Totale intraveneuze anesthesie (TIVA) versus geïnhaleerde anesthesie voor endoscopische sinuschirurgie.

Endoscopische sinuschirurgie (ESS) heeft een revolutie teweeggebracht in de chirurgische behandeling van chronische sinusziekte, waardoor poliklinische sinuschirurgie met minimale morbiditeit mogelijk is. Eerder uitgevoerd met behulp van lokale anesthesie, geven de meeste patiënten en chirurgen nu de voorkeur aan algemene anesthesie vanwege het comfort, het beheersen van stress en het relatieve gemak van het bereiken van de chirurgische doelstellingen1.

Een kritische factor bij ESS is de hoeveelheid bloed in het chirurgische veld. Zelfs voor ervaren endoscopisten kan een aanzienlijke bloeding de veiligheid en volledigheid van de beoogde procedure in gevaar brengen. Bovendien vereist een toegenomen bloeding frequente afzuiging, waardoor de algehele efficiëntie van de operatie afneemt en de operatietijd wordt verlengd.

Technieken die gewoonlijk worden gebruikt om bloedingen tot een minimum te beperken, omvatten, maar zijn niet beperkt tot, plaatselijke decongestie, lokale injectie van vasoconstrictoren, handhaving van normothermie, verhoging van het hoofd en gecontroleerde hypotensie. Gecontroleerde hypotensie is echter mogelijk een bron van overmatige vasodilatatie en risicofactor voor ischemische gebeurtenissen. In feite heeft een aanzienlijke hoeveelheid gegevens aangetoond dat de bloeddruk en intraoperatieve bloeding niet noodzakelijkerwijs gerelateerd zijn, en dat hypotensie op zich niet noodzakelijkerwijs het chirurgische veld verbetert2, 3.

Om een ​​goede perifere perfusie te behouden, is de keuze van anesthetica en andere geneesmiddelen een belangrijke overweging. Het is bekend dat zowel propofol als inhalatiemiddelen concentratieafhankelijk een vaatverwijdende werking hebben. De mate van reflextachycardie is echter nogal variabel. Vergeleken met de schijnbare reflextachycardie met isofluraan, verandert sevofluraan de hartslag meestal niet. Propofol daarentegen remt de baroreflex en kan zelfs leiden tot bradycardie. Op deze manier onderdrukt propofol het hartminuutvolume meer dan sevofluraan4. De lagere intraoperatieve hartslag kan helpen de hoeveelheid intraoperatief bloedverlies te verminderen.

Er zijn maar weinig studies die hebben geprobeerd om het voordeel aan te tonen van een totale intraveneuze anesthesie (TIVA) als de enige techniek om respectievelijk bloeddrukniveaus en bloedingen te optimaliseren en te verminderen5-9. Naast de mogelijke effecten op het verminderen van perifere perfusie, is een ander mogelijk voordeel van TIVA de kwaliteit van het ontwaken en het verminderde risico op postoperatieve misselijkheid en braken (PONV).

Sommige studies over dit onderwerp zijn retrospectief van aard met alle vooroordelen die aan dit type onderzoek verbonden zijn. Anderen, hoewel prospectief, meten resultaten op basis van subjectieve parameters, zoals een beoordelingssysteem van de waardering van de chirurg voor de moeilijkheid om het operatieveld als gevolg van bloedingen te visualiseren, zonder correlatie met fysiologische parameters. Bovendien kan het niet verblinden van de chirurg voor het type anesthesie de waardering van de hoeveelheid bloedverlies vertekenen.

Een meer objectieve fysiologische maatstaf zou zijn om de bloedstroom naar het slijmvlies van de sinonasale holte te kwantificeren.

Hypothese:

Vergeleken met sevofluraan/remifentanyl-anesthesie wordt totale intraveneuze anesthesie met propofol/remifentanyl geassocieerd met minder bloed naar de sinonasale mucosa, minder bloedverlies en verbeterde chirurgische veldvisualisatie bij patiënten die een endoscopische sinusoperatie ondergaan voor chronische rhinosinusitis.

nulhypothese:

Propofol/remifentanyl-anesthesie heeft vergelijkbare resultaten als sevofluraan/remifentanyl in termen van bloedtoevoer naar het sinonasale slijmvlies, bloedverlies en chirurgische veldvisualisatie bij patiënten die een endoscopische sinusoperatie ondergaan voor chronische rhinosinusitis.

Specifieke doelstellingen Specifiek doel 1: De nasale bloedstroom naar het sinonasale slijmvlies beoordelen met behulp van de Rhinolux We zullen het Rhinolux-systeem gebruiken om te bepalen of er verschillen zijn in de nasale bloedstroom tussen patiënten met TIVA in vergelijking met geïnhaleerde anesthesie. De hoeveelheid bloed die naar het sinonasale slijmvlies stroomt, wordt gemeten na inductie van algemene anesthesie met sevofluraan/remifentanyl en vergeleken met de hoeveelheid bloed die volgt op inductie van algemene anesthesie met Propofol/remifentanyl. Het rhinolux-systeem zal worden gebruikt om de mucosale bloedstroom continu te meten totdat het bloeddrukdoel is bereikt. Het bloeddrukdoel is een gemiddelde arteriële druk (MAP) van 70, tussen 60 en 80 mm Hg. Er wordt een grafiek met de metingen verkregen, het tijdstip van inductie en MAP op doel worden geregistreerd.

De Rhinolux (Rhios GmbH, Duitsland) is een nieuw niet-invasief apparaat dat is ontworpen om veranderingen in de zwelling van het neusslijmvlies te meten door middel van een weefsellichtabsorptietechniek die vergelijkbaar is met die gebruikt bij pulsoximetrie. Het principe is dat een lichtzender en een detector worden geplaatst op twee buitenoppervlakken tegenover elkaar op de huid, waarbij het uitsterven van het licht dat het weefsel ertussen passeert, wordt geregistreerd als een functie van de tijd. De Rhinolux doorlicht de neus op het lagere niveau van de neusbeenderen en de lichtuitdoving, ∆E gemeten in optische dichtheden (OD), is evenredig met de hoeveelheid bloed in het doorlichtweefsel10-12.

Specifiek doel 2: Meet de hoeveelheid bloedverlies. Het bloedverlies wordt gemeten door het volume in de opvangpotten te tellen en het volume van de intraoperatieve irrigatie af te trekken. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het Neptune Waste Management System (NWMS). Het NWMS is een gesloten afzuigsysteem dat digitaal de hoeveelheid opgezogen vloeistof telt13. Serumhemoglobine (Hb) wordt preoperatief gemeten in het wachtgebied. Vervolgens wordt binnen 30 minuten voor aanvang van de operatie een bolus van 5 ml/kg normale zoutoplossing 0,9% of Lactate Ringer gegeven. Op de post anesthesia care unit (PACU) wordt het serum Hb opnieuw gemeten. Vloeistofbeheer zal streng worden gecontroleerd. Onderhoud IV-vloeistoffen worden toegediend met een snelheid van 1 ml / kg per uur, inclusief alle infusies. Vloeistofvervanging zal worden uitgevoerd in een 1 op 1 verhouding met kristalloïden (normale zoutoplossing 0,9% of Lactaat Ringer-oplossing) voor bloedverlies van minder dan 5 ml / kg. Colloïden worden gebruikt bij bloedverlies van meer dan 5 ml / kg met een volume dat gelijk is aan het overtollige bloedverlies. Alle verstrekte vloeistoffen worden op een apart blad genoteerd.

Specifiek doel 3: Wijs een chirurgische score toe aan het operatieveld. De chirurgische score zal gebaseerd zijn op de Boezaart chirurgische risicobeoordelingsscore, een gevalideerde en algemeen aanvaarde score. Dit is een goedkope, betrouwbare en gevoelige tool om intraoperatieve bloedingen bij ESS snel te evalueren. De chirurgische graadscore van het operatieveld zal tussen de groepen worden vergeleken.

Specifiek doel 4: Beoordeel de bloedplaatjesfunctie tijdens anesthesie. Om een ​​andere verklaring voor verschillen in bloedverlies tijdens de operatie uit te kunnen sluiten, wordt de trombocytenfunctie beoordeeld.

Tromboelastogram - bloedplaatjes in kaart brengen. Trombo-elastografie-Platelet Mapping zal bij elke patiënt worden uitgevoerd en de resultaten zullen tussen de groepen worden vergeleken. De test wordt op twee verschillende tijdstippen uitgevoerd: vóór de inductie en in de PACU. Dit zal dienen voor het bepalen van de uitgangswaarde van de bloedplaatjesfunctie, het effect van de gebruikte anesthesiecombinatie en mogelijke veranderingen na de operatie, voor elke patiënt.

Trombo-elastografie is een maat voor de bloedplaatjesfunctie15. Deze test meet de visco-elastische eigenschappen van het bloed tijdens stolselvorming. De maximale amplitude in het trombo-elastografische spoor is afhankelijk van de bloedplaatjesfunctie. Met deze test worden vier waarden bepaald die stolselvorming weergeven: de R-waarde (of reactietijd), de K-waarde, de hoek en de MA (maximale amplitude). De R-waarde vertegenwoordigt de snelheid van stolselvorming (tijd tot het eerste bewijs van een stolsel wordt gedetecteerd). De K-waarde is de tijd vanaf het einde of R totdat het stolsel 20 mm bereikt en dit vertegenwoordigt de snelheid van stolselvorming. De hoek is de raaklijn van de curve die wordt gemaakt wanneer de K wordt bereikt en biedt vergelijkbare informatie als K. De MA is een weerspiegeling van de stollingssterkte. Een door de fabrikant bepaalde wiskundige formule kan worden gebruikt om een ​​coagulatie-index (CI) (of algehele beoordeling van de coaguleerbaarheid) te bepalen die rekening houdt met de relatieve bijdrage van elk van deze 4 waarden in 1 vergelijking.

In vivo hebben bloedplaatjesaggregatietesten in sommige onderzoeken een significante remming van de bloedplaatjesfunctie aangetoond bij patiënten die met sevofluraan zijn verdoofd en na anesthesie met propofol is er echter geen verandering in de bloedingstijd opgetreden16.

Secundair doel:

Specifiek doel 5: Vergelijking van operatieduur en kwaliteit van herstel. Chirurgische operatietijd (SOT) is de tijd vanaf het moment van injectie van lokaal anestheticum in de neusholte tot het einde van het aanbrengen van de lokale hemostatische middelen.

SOT wordt voor elke patiënt gedocumenteerd en zal later tussen de groepen worden vergeleken. Er wordt getheoretiseerd dat een verminderd bloedverlies zich vertaalt in een kortere operatietijd.

De kwaliteit van het herstel zal gebaseerd zijn op alertheid en beademingsondersteuning/oxygenatie bij aankomst in de herstelafdeling na anesthesie (tijd vanaf extubatie) en 30 minuten na aankomst in de PACU, pijnbestrijding (hoeveelheid opioïde en niet-opioïde analgeticum) bij ontslag ( ontslag naar huis na tweede fase PACU of 23 uur dagchirurgie), abnormale bloeddruk- of hartslagwaarden die interventie noodzakelijk maken na PACU-overdracht, incidentie van misselijkheid en braken, vertraagd ontslag (als patiënt in dagbehandeling wordt ontslagen).

Na goedkeuring van de institutionele beoordelingsraad en schriftelijke geïnformeerde toestemming, zullen 30 volwassen patiënten (ASA I en II) met chronische sinusitis met minimaal twee neusbijholten die ESS ondergaan, willekeurig worden toegewezen aan sevofluraan/remifentanil (SR) (n=15) of propofol/remifentanil (PR) (n=15) anesthesie. De beslissing om 15 patiënten in elke arm te gebruiken, wordt besproken in de sectie statistische analyse. Patiënten zullen de geplande endoscopische sinusoperatie ondergaan in het Memorial Hermann Hospital-Medical Center en het Ambulante zorgcentrum in het Memorial Hermann Medical Plaza.

De Lund-MacKay (LM) CT-score van de neusbijholten zal ook worden verkregen. Dit is een scoresysteem gebaseerd op CT-scan dat de hoeveelheid ziekte in de sinonasale holte categoriseert17 (Tabel 1). Patiënten met een totale LM-score van meer dan 12 worden gedefinieerd als patiënten met een hoge LM-score en met een totale LM-score van 12 of minder worden gedefinieerd als patiënten met een lage LM-score. Bovendien zal de chirurg op het moment van de operatie de hoeveelheid oedeem en roodheid van het neusslijmvlies vóór de operatie endoscopisch evalueren en scoren op basis van het objectieve endoscopische stadiëringssysteem van Kupferberg in stadia 0, geen bewijs van ziekte; I, oedemateus slijmvlies/allergisch mucine; II, polypoïde mucosa/allergisch mucine; en III, poliepen en schimmelresten18.

Er zal een geblokkeerde randomisatiemethode worden gebruikt om patiënten in evenwicht te brengen met betrekking tot de variabele LM-score (laag of hoog). Het is belangrijk om de patiënten in dit aspect in evenwicht te brengen, aangezien dit een variabele is die de resultaten kan vertekenen.

Geen van de patiënten krijgt premedicatie. Patiënten met een ziekte of medicatie die verband houdt met de bloedstolling of het cardiovasculaire systeem worden uitgesloten. Patiënten zullen blind zijn voor het type anesthesie dat wordt toegediend.

Anesthesieprotocol Patiënten krijgen premedicatie in de wachtruimte met dexamethason en midazolam. De patiënten zullen worden gecontroleerd volgens de normen van de American Society of Anesthesia (ASA) met ECG, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en temperatuursonde. De bloeddruk wordt gedurende de eerste 10 minuten elke 2 minuten geregistreerd en daarna elke 5 minuten. Anesthesie zal worden geïnduceerd met lidocaïne 0,5 mg kg, propofol-infusie met 250 mcg/kg/min (om visuele vertekening van propofol-infusie te verminderen) en het totale geïnfundeerde volume zal worden aangepast voor een inductiedosis van 2-3 mg/kg vóór bolus van spier relaxant, rocuronium 0,5 mg kg in zowel SR- als PR-groepen. Remifentanil-infusie zal worden gestart met een snelheid van 0,4 mcg/kg/min 1-2 minuten voor de propofol-infusie en een zak van 100 ml 0,9% normale zoutoplossing zal worden gebruikt om chirurgen in de sevofluraangroep blind te maken. Sevofluraan 1-3% zal worden toegediend in groep SR en de infusie van propofol zal worden stopgezet. Na intubatie wordt de infusie van remifentanil in beide groepen gewijzigd in 0,2 mcg/kg/min en in de TIVA-groep wordt propofol gehandhaafd op 100-150 mcg/kg/min.

De beoogde gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) wordt gehandhaafd op 70-80 mm Hg door de sevofluraan- of propofolconcentratie binnen hun bereik aan te passen (tussen 1-3 vol% voor sevofluraan of 100-150 mg ml voor propofol) volgens de instructies van de anesthesioloog. oordeel en op verzoek van de chirurg. Lukt dit niet, dan wordt de dosering remifentanil aangepast met 0,05 mg kg min. End-tidal CO2 zal continu worden gemonitord (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finland) en aangepast aan doelconcentratie (Et 32-34 mm Hg) door het regelen van de minuutventilatie, gestart vanaf 8 ml kg ademvolume en 10 cycli min ademhalingsfrequentie.

Intraveneuze vloeistoftoediening zal worden geminimaliseerd. Bij inductie wordt 5 ml/kg als bolus gebruikt en in beide groepen wordt een achtergrondinfuus van 1 ml/kg/uur gebruikt. Om de hoeveelheid vocht te beperken wordt remifentanil verdund tot een concentratie van 4 mg in 100 ml.

Postoperatieve analgesie/PONV. Eén microgram fentanyl/kg en/of 0,05 mg morfine zou worden gegeven als de numerieke beoordelingsschaal (NRS) van pijn van de patiënt meer dan 6 is voordat hij de OK verlaat. In de PACU wordt elke 5-10 minuten morfine 1-2 mg i.v. bolus toegediend, evenals ondansetron 4 mg i.v. bolus. Alternatieve medicijnen en/of supplementen worden verstrekt en indien nodig genoteerd.

Chirurgie protocol

Patiënten worden in de omgekeerde Trendelenburg geplaatst en vier samengeperste cottonoids gedrenkt in een gemengde oplossing van epinefrine en lidocaïne (1:100.000 epinefrine:lidocaïne 2% in een verhouding van 1:1) worden topisch op elke neusholte aangebracht. De chirurgische procedures zullen worden uitgevoerd door 3 chirurgen met een subspecialisatie in endoscopische sinuschirurgie met behulp van een vergelijkbare stapsgewijze techniek. De chirurg wordt niet geïnformeerd over het type anesthesie dat wordt toegediend. De IV-lijn en oplossingen worden verijdeld om te voorkomen dat de chirurg de kleur van het gebruikte anestheticum ziet.

statistische analyse

De hoeveelheid bloedverlies en de intraoperatieve gemiddelde remifentanyl-infusiesnelheid worden beschreven als de mediaan (1e/3e kwartielen) en worden geanalyseerd met behulp van een Mann-Whitney rank sum-test. De parameters behalve bloedverlies en de remifentanyl-infusiesnelheid worden gerapporteerd als het gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) en worden geanalyseerd met Student's t-test. De categorische gegevens worden vergeleken met behulp van een Chi-kwadraattoets.

Een P-waarde van 0,05 wordt als significant beschouwd. De correlatie van de parametrische gegevens zal worden beschreven aan de hand van de correlatiecoëfficiënten van Pearson, en de correlatie van de niet-parametrische gegevens zal worden beschreven aan de hand van de coëfficiënten van Spearman.

Vermogensanalyse: we hebben onderzoeken beoordeeld die totale intraveneuze anesthesie vergeleken met gecombineerde anesthesie (geïnhaleerd en intraveneus) gepubliceerd in de Engelse taal via een pubmed-zoekopdracht. Er waren in totaal 6 papers beschikbaar voor analyse. De onderzoeken vonden gemeten verschillende parameters, waaronder kwantitatieve en kwalitatieve informatie. Voor de poweranalyse hebben we besloten om alleen de onderzoeken te gebruiken die bloedverlies op een objectieve en kwantitatieve manier meten. De studie van Sivaci, et al, had de juiste informatie voor een poweranalyse. Tweeëndertig patiënten werden willekeurig toegewezen aan twee verschillende groepen. In hun studie was het gemiddelde geschatte bloedverlies in de propofolgroep 128,1 +/- 37,3 ml vergeleken met een gemiddeld geschat bloedverlies van 296,9 +/- 97,8 ml in de sevofluraangroep (p<0,01). Hun standaarddeviatie was respectievelijk 37,3 en 97,8. De schatting van de steekproefomvang voor een alfa van 0,05 en een macht van 0,8 was van 4 patiënten in elke groep. Dit resultaat is te danken aan het grote verschil in bloedverlies tussen de twee groepen. Vanwege de resultaten van andere onderzoeken met kleinere verschillen, hebben we echter besloten om een ​​steekproefomvang te gebruiken die vergelijkbaar is met wat in de literatuur is gebruikt. Daarom werd een steekproefomvang van 15 geschikt geacht voor elke arm. We zijn van mening dat deze steekproefomvang genoeg patiënten zal hebben om zelfs een kleiner verschil te detecteren dan de eerder genoemde.

Dit zal de eerste studie zijn die Rhinolux evalueert en met betrekking tot dit aspect zijn er geen berekeningen van de steekproefomvang die kunnen worden uitgevoerd.

Geschatte steekproefomvang voor vergelijking van gemiddelden met twee steekproeven:

Toets Ho: m1 = m2, waarbij m1 het gemiddelde is in populatie 1 en m2 het gemiddelde in populatie 2

Aannames:

alpha = 0,0500 (tweezijdig) vermogen = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Geschatte vereiste steekproefomvang: n1 = 4, n2 = 4