Celková intravenózní anestezie (TIVA) vs. inhalační anestezie pro endoskopickou sinusovou chirurgii.

Endoskopická sinusová chirurgie (ESS) způsobila revoluci v chirurgické léčbě chronického sinusového onemocnění a umožňuje ambulantní sinusovou chirurgii s minimální morbiditou. Dříve se prováděly pomocí lokální anestezie, většina pacientů a chirurgů nyní preferuje celkovou anestezii pro pohodlí, omezení stresu a relativní snadnost dosažení chirurgických cílů1.

Kritickým faktorem u ESS je množství krve v chirurgickém poli. I pro zkušené endoskopisty může významné krvácení ohrozit bezpečnost a úplnost zamýšleného výkonu. Zvýšené krvácení navíc vyžaduje časté odsávání, čímž se snižuje celková efektivita operace a prodlužuje se operační doba.

Techniky běžně používané k minimalizaci krvácení zahrnují, ale nejsou omezeny na místní dekongesci, lokální injekci vazokonstriktorů, udržení normotermie, elevaci hlavy a kontrolovanou hypotenzi. Řízená hypotenze je však potenciálně zdrojem nadměrné vazodilatace a rizikovým faktorem pro ischemické příhody. Ve skutečnosti značné množství údajů ukázalo, že krevní tlak a intraoperační krvácení spolu nemusí nutně souviset a hypotenze sama o sobě nutně nezlepšuje operační pole2, 3.

Pro udržení dobré periferní perfuze je důležitým hlediskem výběr anestetik a dalších léků. Je známo, že jak propofol, tak inhalační činidla mají vazodilatační účinek v závislosti na koncentraci. Rozsah reflexní tachykardie je však značně variabilní. Ve srovnání se zjevnou reflexní tachykardií u isofluranu sevofluran obvykle nemění srdeční frekvenci. Naproti tomu propofol baroreflex inhibuje a může vést až k bradykardii. Tímto způsobem propofol potlačuje srdeční výdej více než sevofluran4. Nižší intraoperační srdeční frekvence může pomoci snížit množství peroperačních krevních ztrát.

Několik studií se pokusilo prokázat přínos celkové intravenózní anestezie (TIVA) jako jediné techniky k optimalizaci a snížení hladiny krevního tlaku a krvácení5-9. Kromě potenciálních účinků na snížení periferní perfuze je dalším možným přínosem TIVA kvalita probuzení a snížení rizika pooperační nevolnosti a zvracení (PONV).

Některé studie na toto téma jsou retrospektivní povahy se všemi zkresleními spojenými s tímto typem studie. Jiné, i když prospektivní, měří výsledky na základě subjektivních parametrů, jako je klasifikační systém chirurgova hodnocení obtížnosti vizualizace operačního pole v důsledku krvácení, bez korelace s fyziologickými parametry. Navíc, nezaslepení chirurga vůči typu anestezie může zkreslovat hodnocení množství krevních ztrát.

Objektivnějším fyziologickým měřítkem by bylo kvantifikovat průtok krve do sliznice sinonazální dutiny.

Hypotéza:

Ve srovnání s anestezií sevofluranem/remifentanylem je celková intravenózní anestezie propofolem/remifentanylem spojena s nižším prokrvením sinonazální sliznice, menší ztrátou krve a zlepšenou vizualizací operačního pole u pacientů podstupujících endoskopickou operaci sinu pro chronickou rinosinusitidu.

Nulová hypotéza:

Anestezie propofolem/remifentanylem má srovnatelné výsledky se sevofluranem/remifentanylem, pokud jde o průtok krve sinonazální sliznicí, ztrátu krve a vizualizaci operačního pole u pacientů podstupujících endoskopickou operaci sinu pro chronickou rinosinusitidu.

Specifické cíle Specifický cíl 1: Posouzení prokrvení nosní sliznice pomocí Rhinolux Systém Rhinolux použijeme ke zjištění, zda existují rozdíly v prokrvení nosu mezi pacienty s TIVA ve srovnání s inhalační anestezií. Množství průtoku krve do sinonazální sliznice bude měřeno po úvodu do celkové anestezie sevofluranem/remifentanylem a porovnáno s množstvím průtoku krve po úvodu do celkové anestezie propofolem/remifentanylem. Systém rhinolux bude použit k měření průtoku krve sliznicí kontinuálním způsobem, dokud nebude dosaženo cílové hodnoty krevního tlaku. Cílový krevní tlak bude střední arteriální tlak (MAP) 70, mezi 60 a 80 mm Hg. Získá se graf s měřeními, zaznamená se čas indukce a MAP v cíli.

Rhinolux (Rhios GmbH, Německo) je nový neinvazivní přístroj, který je určen k měření změn v otoku nosní sliznice technikou absorpce světla tkání podobnou té, která se používá při pulzní oxymetrii. Princip spočívá v tom, že světelný zářič a detektor jsou umístěny na dvou místech vnějšího povrchu naproti sobě na kůži a zaznamenávají vyhasínání světla, které mezi nimi prochází tkání v závislosti na čase. Rhinolux prosvětluje nos na spodní úrovni nosních kostí a zhasnutí světla ∆E měřené v optických hustotách (OD) je úměrné množství krve v prosvětlené tkáni10-12.

Specifický cíl 2: Změřte množství ztráty krve. Krevní ztráta bude měřena spočítáním objemu v odběrových nádobkách a odečtením objemu irigace použité během operace. K tomuto účelu bude využit Neptune Waste Management System (NWMS). NWMS je uzavřený sací systém, který digitálně počítá množství nasáté tekutiny13. Sérový hemoglobin (Hb) bude měřen předoperačně v zadržovací oblasti. Následně bude do 30 minut před zahájením operace podán bolus 5 ml/kg normálního fyziologického roztoku 0,9% nebo Lactate Ringer. Hb v séru bude znovu měřeno na jednotce postanestetické péče (PACU). Hospodaření s tekutinami bude přísně sledováno. Udržovací IV tekutiny budou podávány rychlostí 1 ml/kg za hodinu, včetně všech infuzí. Náhrada tekutin bude prováděna v poměru 1:1 s krystaloidy (buď normální fyziologický roztok 0,9% nebo laktátový Ringerův roztok) při ztrátě krve menší než 5 ml/kg. Koloidy se použijí při ztrátě krve větší než 5 ml/kg v objemu rovném nadměrné ztrátě krve. Všechny podávané tekutiny budou zaznamenány na samostatném listu.

Specifický cíl 3: Přiřadit operačnímu poli skóre chirurgického stupně. Skóre chirurgického stupně bude založeno na Boezaartově skóre hodnocení chirurgického rizika, což je ověřené a široce přijímané skóre. Jedná se o levný, spolehlivý a citlivý nástroj pro rychlé vyhodnocení intraoperačního krvácení u ESS. Skóre chirurgického stupně operačního pole bude porovnáno mezi skupinami.

Specifický cíl 4: Zhodnotit funkci krevních destiček během anestezie. Aby bylo možné vyloučit jiné vysvětlení rozdílů ve ztrátě krve během operace, bude posouzena funkce krevních destiček.

Tromboelastogram - mapování krevních destiček. U každého pacienta bude provedena tromboelastografie – mapování trombocytů a výsledky budou porovnány mezi skupinami. Test bude proveden ve dvou různých časových bodech: před indukcí a v PACU. To poslouží k určení základní funkce krevních destiček, účinku použité kombinace anestetik a možných změn po provedení operace u každého pacienta.

Tromboelastografie je měřítkem funkce krevních destiček15. Tento test měří viskoelastické vlastnosti krve během tvorby sraženiny. Maximální amplituda v tromboelastografické stopě je závislá na funkci krevních destiček. Tímto testem jsou určeny čtyři hodnoty, které představují tvorbu sraženiny: hodnota R (nebo reakční doba), hodnota K, úhel a MA (maximální amplituda). Hodnota R představuje rychlost tvorby sraženiny (čas do zjištění prvního důkazu sraženiny). Hodnota K je doba od konce nebo R, dokud sraženina nedosáhne 20 mm, což představuje rychlost tvorby sraženiny. Úhel je tečnou křivky vytvořené při dosažení K a nabízí podobnou informaci jako K. MA je odrazem síly sraženiny. Pro stanovení koagulačního indexu (CI) (nebo celkového hodnocení koagulability), který bere v úvahu relativní příspěvek každé z těchto 4 hodnot do 1 rovnice, lze použít matematický vzorec stanovený výrobcem.

Testy agregace krevních destiček in vivo v některých studiích naznačovaly významnou inhibici funkce krevních destiček u pacientů anestetizovaných sevofluranem a po anestezii propofolem, nedošlo však ke změně doby krvácení16.

Sekundární cíl:

Specifický cíl 5: Porovnání operačního času a kvality rekonvalescence. Operační doba (SOT) je doba od okamžiku vpichu lokálního anestetika do nosní dutiny do ukončení aplikace lokálních hemostatických látek.

SOT bude dokumentována pro každého pacienta a později bude porovnána mezi skupinami. Předpokládá se, že snížená ztráta krve se promítne do kratší doby operace.

Kvalita zotavení bude založena na bdělosti a ventilační podpoře/okysličení při příjezdu na jednotku pro zotavení po anestezii (doba od extubace) a 30 minut po příjezdu na PACU, kontrole bolesti (množství opioidních a neopioidních analgetik) při propuštění ( propuštění domů po druhé fázi PACU nebo 23hodinové operaci), abnormální hodnoty krevního tlaku nebo srdeční frekvence vyžadující zásah po převozu PACU, výskyt nevolnosti a zvracení, zpoždění propuštění (pokud je pacient propuštěn na jednodenní chirurgii).

Po obdržení souhlasu institucionální kontrolní komise a písemného informovaného souhlasu bude 30 dospělých pacientů (ASA I a II) s chronickou sinusitidou zahrnující minimálně dva paranazální dutiny podstupující ESS náhodně rozděleno do skupin, kterým bude podáván buď sevofluran/remifentanil (SR) (n=15). nebo propofol/remifentanil (PR) (n=15) anestezie. Rozhodnutí použít 15 pacientů v každém rameni je diskutováno v části statistické analýzy. Pacienti podstoupí plánovanou endoskopickou operaci dutin v nemocnici Memorial Hermann Hospital-Medical Center a v Centru ambulantní péče v Memorial Hermann Medical Plaza.

Bude také získáno Lund-MacKayovo (LM) CT skóre paranazálních dutin. Jedná se o skórovací systém založený na CT skenu, který kategorizuje množství onemocnění v sinonazální dutině17 (tabulka 1). Pacienti s celkovým skóre LM vyšším než 12 budou definováni jako pacienti s vysokým skóre LM a s celkovým skóre LM 12 nebo méně budou definováni jako pacienti s nízkým skóre LM. Kromě toho chirurg v době operace vyhodnotí a vyhodnotí množství edému a zarudnutí nosní sliznice před operací endoskopicky na základě Kupferbergova objektivního endoskopického stagingového systému do stádií 0, bez známek onemocnění; I, edematózní sliznice/alergický mucin; II, polypózní sliznice/alergický mucin; a III, polypy a houbové zbytky18.

K vyvážení pacientů s ohledem na proměnnou skóre LM (nízké nebo vysoké) bude použita metoda blokované randomizace. Bude důležité vyvážit pacienty v tomto aspektu, protože jde o proměnnou, která může zkreslit výsledky.

Žádný z pacientů nebude premedikován. Pacienti s onemocněním nebo léky souvisejícími s koagulací nebo poruchami kardiovaskulárního systému budou vyloučeni. Pacienti budou zaslepeni, pokud jde o typ podané anestezie.

Anesteziologický protokol Pacienti budou premedikováni v držení dexamethasonem a midazolamem. Pacienti budou sledováni standardy American Society of Anesthesia (ASA) s EKG, neinvazivním krevním tlakem, pulzní oxymetrií a teplotní sondou. Krevní tlak bude zaznamenáván každé 2 minuty po dobu prvních 10 minut a poté každých 5 minut. Anestezie bude vyvolána lidokainem 0,5 mg/kg, infuzí propofolu rychlostí 250 mcg/kg/min (pro snížení vizuálního zkreslení infuze propofolu) a celkový objem infuze bude upraven na indukční dávku 2–3 mg/kg před bolusem svalu relaxant, rokuronium 0,5 mg kg ve skupině SR i PR. Infuze remifentanilu bude zahájena rychlostí 0,4 mcg/kg/min 1-2 minuty před infuzí propofolu a k zaslepení chirurgů ve skupině sevofluranem se použije 100 ml vak s 0,9% normálním fyziologickým roztokem. Ve skupině SR bude podáván sevofluran 1-3% a infuze propofolu bude zastavena. Po intubaci bude infuze remifentanilu změněna na 0,2 mcg/kg/min v obou skupinách a propofol bude udržován na 100-150 mcg/kg/min ve skupině TIVA.

Cílový střední arteriální krevní tlak (MAP) bude udržován na 70-80 mm Hg úpravou koncentrace sevofluranu nebo propofolu v rámci jejich rozmezí (mezi 1-3 obj. % u sevofluranu nebo 100-150 mg ml u propofolu) podle doporučení anesteziologa rozhodnutí a na žádost chirurga. Pokud se to nepodaří, dávka remifentanilu se upraví o 0,05 mg kg/min. CO2 na konci výdechu bude kontinuálně monitorován (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finsko) a upraven na cílovou koncentraci (Et 32-34 mm Hg) řízením minutové ventilace započaté od 8 ml kg dechového objemu a 10 cyklů min. rychlosti dýchání.

Intravenózní podávání tekutin bude minimalizováno. Při indukci se použije 5 ml/kg jako bolus a v obou skupinách se použije udržovací základní infuze 1 ml/kg/h. Pro omezení množství tekutin bude remifentanil naředěn na koncentraci 4 mg ve 100 ml.

Pooperační analgezie/PONV. Jeden mikrogram fentanylu/kg a/nebo 0,05 mg morfinu by byl podán, pokud je pacientova číselná stupnice bolesti (NRS) vyšší než 6 před odchodem z OR. V PACU Morphine bude podáván 1-2 mg IV bolus každých 5-10 minut a také ondansetron 4 mg IV bolus. V případě potřeby budou poskytnuty a zaznamenány alternativní léky nebo doplňky.

Chirurgický protokol

Pacienti budou umístěni do reverzní Trendelenburgovy polohy a do každé nosní dutiny budou lokálně aplikovány čtyři vymačkané bavlníky nasáklé směsným roztokem epinefrinu a lidokainu (1:100000 adrenalin:lidokain 2% v poměru 1:1). Chirurgické výkony budou provádět 3 chirurgové se specializačním školením v endoskopické sinusové chirurgii za použití podobné postupové techniky. Chirurg nebude informován o typu anestezie. IV linie a roztoky budou zablokovány, aby chirurg neviděl barvu použitého anestetika.

Statistická analýza

Množství krevní ztráty a intraoperační průměrná rychlost infuze remifentanylu budou popsány jako medián (1./3. kvartil) a budou analyzovány pomocí Mann-Whitneyho rank sum testu. Parametry kromě ztráty krve a rychlosti infuze remifentanylu budou uvedeny jako průměr a standardní odchylka (SD) a budou analyzovány pomocí Studentova t-testu. Kategorická data budou porovnána pomocí Chí-kvadrát testu.

P-hodnota 0,05 bude považována za významnou. Korelace parametrických dat bude popsána pomocí Pearsonových korelačních koeficientů a korelace neparametrických dat bude popsána pomocí Spearmanových koeficientů.

Analýza síly: Přezkoumali jsme studie, které porovnávaly celkovou intravenózní anestezii s kombinovanou anestezií (inhalační a intravenózní) publikovanou v anglickém jazyce prostřednictvím veřejného vyhledávání. K analýze bylo k dispozici celkem 6 prací. Studie zjistily, že měřily různé parametry včetně kvantitativních a kvalitativních informací. Pro účely analýzy síly jsme se rozhodli použít pouze studie měřící krevní ztráty objektivním a kvantitativním způsobem. Studie od Sivaciho a kol. měla vhodné informace pro analýzu síly. Třicet dva pacientů bylo náhodně rozděleno do dvou různých skupin. V jejich studii byla průměrná odhadovaná ztráta krve ve skupině s propofolem 128,1 +/- 37,3 ml ve srovnání s průměrnou odhadovanou ztrátou krve 296,9 +/- 97,8 ml ve skupině sevofluranem (p<0,01). Jejich směrodatná odchylka byla 37,3 a 97,8. Odhad výpočtu velikosti vzorku pro alfa 0,05 a mocninu 0,8 byl pro 4 pacienty v každé skupině. Tento výsledek je způsoben velkým rozdílem ve ztrátě krve mezi těmito dvěma skupinami. Vzhledem k výsledkům z jiných studií s menšími rozdíly jsme se však rozhodli použít velikost vzorku srovnatelnou s tím, co bylo použito v literatuře. Proto byla velikost vzorku 15 považována za vhodnou pro každé rameno. Domníváme se, že tato velikost vzorku bude mít dostatek pacientů, aby bylo možné detekovat i menší rozdíl, než je výše zmíněný.

Toto bude první studie hodnotící Rhinolux as ohledem na tento aspekt neexistují žádné výpočty velikosti vzorku, které by bylo možné provést.

Odhadovaná velikost vzorku pro srovnání dvou vzorků:

Test Ho: m1 = m2, kde m1 je průměr v populaci 1 a m2 je průměr v populaci 2

Předpoklady:

alfa = 0,0500 (oboustranný) výkon = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Odhadované požadované velikosti vzorků: n1 = 4, n2 = 4