Anestesia Total Intravenosa (TIVA) vs. Anestesia Inhalada para Cirugía Endoscópica de Senos paranasales.

La cirugía endoscópica de los senos nasales (ESS) ha revolucionado el tratamiento quirúrgico de la enfermedad crónica de los senos paranasales, permitiendo la cirugía ambulatoria de los senos paranasales con una morbilidad mínima. Anteriormente realizado con anestesia local, la mayoría de los pacientes y cirujanos ahora prefieren la anestesia general por comodidad, contención del estrés y relativa facilidad para lograr los objetivos quirúrgicos1.

Un factor crítico en ESS es la cantidad de sangre en el campo quirúrgico. Incluso para endoscopistas experimentados, un sangrado significativo puede comprometer la seguridad y la integridad del procedimiento previsto. Además, el aumento del sangrado requiere una succión frecuente, por lo que disminuye la eficiencia general de la operación y prolonga el tiempo operatorio.

Las técnicas comúnmente utilizadas para minimizar el sangrado incluyen, entre otras, la descongestión tópica, la inyección local de vasoconstrictores, el mantenimiento de la normotermia, la elevación de la cabeza y la hipotensión controlada. Sin embargo, la hipotensión controlada es potencialmente una fuente de vasodilatación excesiva y un factor de riesgo de eventos isquémicos. De hecho, una cantidad considerable de datos ha demostrado que la presión arterial y el sangrado intraoperatorio no están necesariamente relacionados, y la hipotensión por sí sola no necesariamente mejora el campo quirúrgico2, 3.

Para mantener una buena perfusión periférica, la elección de los anestésicos y otros fármacos es una consideración importante. Se sabe que tanto el propofol como los agentes de inhalación tienen un efecto vasodilatador de manera dependiente de la concentración. Sin embargo, la extensión de la taquicardia refleja es bastante variable. En comparación con la taquicardia refleja aparente con isoflurano, el sevoflurano generalmente no altera la frecuencia cardíaca. Por el contrario, el propofol inhibe el barorreflejo e incluso puede provocar bradicardia. De esta forma, el propofol suprime más el gasto cardíaco que el sevoflurano4. La frecuencia cardíaca intraoperatoria más baja podría ayudar a reducir la cantidad de pérdida de sangre intraoperatoria.

Pocos estudios han intentado demostrar el beneficio de una anestesia total intravenosa (TIVA) como única técnica para optimizar y reducir, respectivamente, los niveles de presión arterial y el sangrado5-9. Además de sus efectos potenciales sobre la disminución de la perfusión periférica, otro posible beneficio de TIVA es la calidad del despertar y la reducción del riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO).

Algunos de los estudios sobre este tema son de carácter retrospectivo con todos los sesgos asociados a este tipo de estudios. Otros, aunque prospectivos, miden los resultados en función de parámetros subjetivos, como un sistema de clasificación de la apreciación del cirujano de la dificultad para visualizar el campo operatorio debido al sangrado, sin una correlación con los parámetros fisiológicos. Además, no cegar al cirujano sobre el tipo de anestesia puede sesgar la apreciación de la cantidad de sangre perdida.

Una medida fisiológica más objetiva sería cuantificar el flujo sanguíneo a la mucosa de la cavidad sinonasal.

Hipótesis:

En comparación con la anestesia con sevoflurano/remifentanilo, la anestesia intravenosa total con propofol/remifentanilo se asocia con menor flujo de sangre a la mucosa sinonasal, menor pérdida de sangre y mejor visualización del campo quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía endoscópica de los senos paranasales por rinosinusitis crónica.

Hipótesis nula:

La anestesia con propofol/remifentanilo tiene resultados comparables a los de sevoflurano/remifentanilo en términos de flujo sanguíneo a la mucosa sinonasal, pérdida de sangre y visualización del campo quirúrgico en pacientes sometidos a cirugía endoscópica de los senos paranasales por rinosinusitis crónica.

Objetivos específicos Objetivo específico 1: Evaluar el flujo sanguíneo nasal a la mucosa sinonasal utilizando el Rhinolux Usaremos el sistema Rhinolux para determinar si existen diferencias en el flujo sanguíneo nasal entre pacientes con TIVA en comparación con la anestesia inhalada. La cantidad de flujo sanguíneo a la mucosa sinonasal se medirá después de la inducción de la anestesia general con sevoflurano/remifentanilo y se comparará con la cantidad de flujo sanguíneo después de la inducción de la anestesia general con propofol/remifentanilo. El sistema rhinolux se utilizará para medir el flujo sanguíneo de la mucosa de forma continua hasta alcanzar el objetivo de presión arterial. El objetivo de presión arterial será una presión arterial media (PAM) de 70, entre 60 y 80 mm Hg. Se obtendrá un gráfico con las medidas, se registrará el tiempo de inducción y PAM en meta.

El Rhinolux (Rhios GmbH, Alemania) es un nuevo dispositivo no invasivo que está diseñado para medir los cambios en la inflamación de la mucosa nasal mediante una técnica de absorción de luz tisular similar a la utilizada en la oximetría de pulso. El principio es que un emisor de luz y un detector se colocan en dos lugares de la superficie externa uno frente al otro en la piel, registrando la extinción de la luz que pasa por el tejido entre ellos en función del tiempo. El Rhinolux transilumina la nariz en el nivel inferior de los huesos nasales y la extinción de la luz, ∆E medida en densidades ópticas (OD) es proporcional a la cantidad de sangre en el tejido transiluminado10-12.

Objetivo Específico 2: Medir la cantidad de sangre perdida. La pérdida de sangre se medirá contando el volumen en los recipientes de recolección y restando el volumen de irrigación utilizado intraoperatoriamente. El Sistema de Gestión de Residuos Neptune (NWMS) se utilizará para este propósito. El NWMS es un sistema de succión cerrado que cuenta digitalmente la cantidad de fluido succionado13. La hemoglobina sérica (Hb) se medirá antes de la operación en el área de espera. Posteriormente, se administrará un bolo de 5 ml/kg de solución salina normal al 0,9% o Lactato Ringer dentro de los 30 minutos previos al inicio de la cirugía. La Hb sérica se medirá nuevamente en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU). El manejo de fluidos será estrictamente monitoreado. Los líquidos de mantenimiento IV se administrarán a razón de 1 ml/kg por hora, incluidas todas las infusiones. La reposición de líquidos se realizará en una relación de 1 a 1 con cristaloides (ya sea solución salina normal al 0,9% o solución de Ringer de lactato) para pérdidas de sangre inferiores a 5 ml/kg. Los coloides se utilizarán para pérdidas de sangre superiores a 5 mL/kg a un volumen igual a la pérdida de sangre en exceso. Todos los líquidos administrados se registrarán en una hoja aparte.

Objetivo Específico 3: Asignar una puntuación de grado quirúrgico al campo operatorio. La puntuación del grado quirúrgico se basará en la puntuación de evaluación del riesgo quirúrgico de Boezaart, que es una puntuación validada y ampliamente aceptada. Esta es una herramienta económica, confiable y sensible para evaluar rápidamente el sangrado intraoperatorio en ESS. La puntuación del grado quirúrgico del campo operatorio se comparará entre los grupos.

Objetivo Específico 4: Evaluar la función plaquetaria durante la anestesia. Para poder excluir una explicación diferente de las diferencias en la pérdida de sangre durante la cirugía, se evaluará la función plaquetaria.

Tromboelastograma-Mapeo de Plaquetas. Se realizará Tromboelastografía-Mapeo de Plaquetas a cada paciente y se compararán los resultados entre los grupos. La prueba se realizará en dos momentos diferentes: antes de la inducción y en la PACU. Esto servirá para determinar la función plaquetaria basal, el efecto de la combinación anestésica utilizada y los posibles cambios después de la cirugía, para cada paciente.

La tromboelastografía es una medida de la función plaquetaria15. Estas pruebas miden las propiedades viscoelásticas de la sangre durante la formación del coágulo. La amplitud máxima en el trazo tromboelastográfico depende de la función plaquetaria. Esta prueba determina cuatro valores que representan la formación de coágulos: el valor R (o tiempo de reacción), el valor K, el ángulo y la MA (amplitud máxima). El valor R representa la velocidad de formación del coágulo (tiempo hasta que se detecta la primera evidencia de un coágulo). El valor K es el tiempo desde el final o R hasta que el coágulo alcanza los 20 mm y esto representa la velocidad de formación del coágulo. El ángulo es la tangente de la curva que se forma cuando se alcanza K y ofrece información similar a K. La MA es un reflejo de la fuerza del coágulo. Se puede utilizar una fórmula matemática determinada por el fabricante para determinar un índice de coagulación (CI) (o evaluación general de la coagulabilidad) que tiene en cuenta la contribución relativa de cada uno de estos 4 valores en 1 ecuación.

In vivo, las pruebas de agregación plaquetaria han indicado en algunos estudios una inhibición significativa de la función plaquetaria en pacientes anestesiados con sevoflurano y después de la anestesia con propofol, sin embargo, no se produjo ningún cambio en el tiempo de sangrado16.

Objetivo secundario:

Objetivo Específico 5: Comparación del tiempo operatorio y la calidad de la recuperación. El tiempo de operación quirúrgica (SOT) es el tiempo desde el momento de la inyección del anestésico local en la cavidad nasal hasta el final de la aplicación de los agentes hemostáticos locales.

El SOT se documentará para cada paciente y luego se comparará entre los grupos. Se teoriza que una menor pérdida de sangre se traducirá en un tiempo operatorio más corto.

La calidad de la recuperación se basará en el estado de alerta y soporte ventilatorio/oxigenación a la llegada a la unidad de recuperación postanestésica (tiempo desde la extubación) y 30 minutos después de la llegada a la URPA, control del dolor (cantidad de analgésico opioide y no opioide) al alta ( alta a domicilio después de la PACU de segunda fase o cirugía de día de 23 horas), valores anormales de presión arterial o frecuencia cardíaca que requieren una intervención después de la transferencia de PACU, incidencia de náuseas y vómitos, retraso en el alta (si el paciente está en alta de cirugía de día).

Después de recibir la aprobación de la junta de revisión institucional y el consentimiento informado por escrito, 30 pacientes adultos (ASA I y II) con sinusitis crónica que involucra un mínimo de dos senos paranasales sometidos a ESS serán asignados al azar para recibir sevoflurano/remifentanilo (SR) (n=15) o anestesia con propofol/remifentanilo (PR) (n=15). La decisión de utilizar 15 pacientes en cada brazo se analiza en la sección de análisis estadístico. Los pacientes se someterán a la cirugía endoscópica planificada de los senos paranasales en el Memorial Hermann Hospital-Medical Center y en el Ambulatory Care Center en el Memorial Hermann Medical Plaza.

También se obtendrá la puntuación de Lund-MacKay (LM) CT de los senos paranasales. Este es un sistema de puntuación basado en la tomografía computarizada que categoriza la cantidad de enfermedad en la cavidad sinonasal17 ​​(Tabla 1). Los pacientes con una puntuación LM total de más de 12 se definirán como pacientes con puntuación LM alta y con una puntuación LM total de 12 o menos se definirán como pacientes con puntuación LM baja. Además, en el momento de la cirugía, el cirujano evaluará y calificará la cantidad de edema y enrojecimiento de la mucosa nasal endoscópicamente antes de la operación según el sistema de estadificación endoscópica objetiva de Kupferberg en etapas 0, sin evidencia de enfermedad; I, mucosa edematosa/mucina alérgica; II, mucosa polipoide/mucina alérgica; y III, pólipos y restos fúngicos18.

Se utilizará un método de aleatorización por bloques, para equilibrar a los pacientes en cuanto a la variable de puntuación LM (bajo o alto), será importante equilibrar a los pacientes en este aspecto ya que esta es una variable que puede sesgar los resultados.

Ninguno de los pacientes será premedicado. Serán excluidos los pacientes con enfermedades o medicamentos relacionados con la coagulación o con trastornos del sistema cardiovascular. Los pacientes serán cegados al tipo de anestesia administrada.

Protocolo anestésico Los pacientes serán premedicados en área de espera con dexametasona y midazolam. Los pacientes serán monitoreados por los estándares de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) con ECG, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y sonda de temperatura. La presión arterial se registrará cada 2 minutos durante los primeros 10 minutos y luego cada 5 minutos. La anestesia se inducirá con lidocaína 0,5 mg/kg, infusión de propofol a 250 mcg/kg/min (para reducir el sesgo visual de la infusión de propofol) y el volumen total infundido se ajustará a una dosis de inducción de 2-3 mg/kg antes del bolo muscular. relajante, rocuronio 0,5 mg kg en ambos grupos SR y PR. La infusión de remifentanilo se iniciará a una velocidad de 0,4 mcg/kg/min 1-2 minutos antes de la infusión de propofol y se utilizará una bolsa de solución salina normal al 0,9% de 100 ml para cegar a los cirujanos en el grupo de sevoflurano. En el grupo SR se administrará sevoflurano al 1-3% y se suspenderá la infusión de propofol. Después de la intubación, la infusión de remifentanilo se cambiará a 0,2 mcg/kg/min en ambos grupos y el propofol se mantendrá a 100-150 mcg/kg/min en el grupo TIVA.

El objetivo de presión arterial media (PAM) se mantendrá en 70-80 mm Hg ajustando la concentración de sevoflurano o propofol dentro de su rango (entre 1-3 vol% para sevoflurano o 100-150 mg ml para propofol) según las indicaciones del anestesiólogo. a juicio y a petición del cirujano. Si esto falla, la tasa de remifentanilo se ajustará en 0,05 mg kg min. El CO2 al final de la espiración se controlará continuamente (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finlandia) y se ajustará a la concentración objetivo (Et 32-34 mm Hg) mediante el control de la ventilación por minuto iniciada con un volumen corriente de 8 ml kg y una tasa de respiración mínima de 10 ciclos.

Se minimizará la administración de líquidos por vía intravenosa. En la inducción se usarán 5 ml/kg como bolo y se usará una infusión de fondo de mantenimiento de 1 ml/kg/h en ambos grupos. Para limitar la cantidad de líquidos, se diluirá remifentanilo a una concentración de 4 mg en 100 ml.

Analgesia postoperatoria/NVPO. Se administraría un microgramo de fentanilo/kg y/o 0,05 mg de morfina si la escala de calificación numérica (NRS) del dolor del paciente es superior a 6 antes de abandonar el quirófano. En la PACU, se administrará morfina en bolo IV de 1-2 mg cada 5-10 minutos, así como ondansetrón en bolo IV de 4 mg. Se proporcionarán medicamentos alternativos o suplementos y se anotarán si es necesario.

Protocolo de Cirugía

Los pacientes se colocarán en Trendelenburg inverso y se aplicarán tópicamente en cada cavidad nasal cuatro cotonoides exprimidos empapados con una solución mixta de epinefrina y lidocaína (1:100000 epinefrina:lidocaína al 2 % en una proporción de 1:1). Los procedimientos quirúrgicos serán realizados por 3 cirujanos con entrenamiento en la subespecialidad en cirugía endoscópica de los senos paranasales utilizando una técnica escalonada similar. El cirujano no será informado del tipo de anestesia administrada. La línea IV y las soluciones se frustrarán para evitar que el cirujano vea el color del agente anestésico utilizado.

análisis estadístico

La cantidad de sangre perdida y la tasa media de infusión de remifentanilo intraoperatoria se describirán como la mediana (cuartiles 1 y 3) y se analizarán mediante una prueba de suma de rangos de Mann-Whitney. Los parámetros, excepto la pérdida de sangre y la tasa de infusión de remifentanilo, se informarán como media y desviación estándar (DE) y se analizarán mediante la prueba t de Student. Los datos categóricos se compararán mediante una prueba de Chi-cuadrado.

Un valor P de 0,05 se considerará significativo. La correlación de los datos paramétricos se describirá utilizando los coeficientes de correlación de Pearson, y la correlación de los datos no paramétricos se describirá utilizando los coeficientes de Spearman.

Análisis de potencia: revisamos los estudios que compararon la anestesia intravenosa total con la anestesia combinada (inhalada e intravenosa) publicados en inglés a través de una búsqueda en pubmed. Hubo un total de 6 artículos disponibles para el análisis. Los estudios encontrados midieron diferentes parámetros incluyendo información cuantitativa y cualitativa. A los efectos del análisis de potencia, decidimos utilizar solo los estudios que miden la pérdida de sangre de forma objetiva y cuantitativa. El estudio de Sivaci, et al, tenía la información adecuada para un análisis de potencia. Treinta y dos pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos diferentes. En su estudio, la pérdida de sangre promedio estimada en el grupo de propofol fue de 128,1 +/- 37,3 ml en comparación con una pérdida de sangre promedio estimada de 296,9 +/- 97,8 ml en el grupo de sevoflurano (p<0,01). Su desviación estándar fue de 37,3 y 97,8 respectivamente. La estimación del cálculo del tamaño de la muestra para un alfa de .05 y una potencia de 0.8, fue de 4 pacientes en cada grupo. Este resultado se debe a la gran diferencia en la pérdida de sangre entre los dos grupos. Sin embargo, debido a los resultados de otros estudios con diferencias menores, decidimos utilizar un tamaño de muestra comparable al que se ha utilizado en la literatura. Por lo tanto, se consideró apropiado un tamaño de muestra de 15 para cada brazo. Consideramos que este tamaño de muestra tendrá suficientes pacientes para detectar incluso una diferencia menor que la mencionada anteriormente.

Este será el primer estudio que evalúe Rhinolux y, con respecto a este aspecto, no se pueden realizar cálculos del tamaño de la muestra.

Tamaño de muestra estimado para la comparación de medias de dos muestras:

Prueba Ho: m1 = m2, donde m1 es la media de la población 1 y m2 es la media de la población 2

Suposiciones:

alfa = 0,0500 (dos caras) potencia = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Tamaños de muestra requeridos estimados: n1 = 4, n2 = 4