Anesthésie intraveineuse totale (TIVA) par rapport à l'anesthésie par inhalation pour la chirurgie endoscopique des sinus.

La chirurgie endoscopique des sinus (ESS) a révolutionné le traitement chirurgical de la maladie chronique des sinus, permettant une chirurgie ambulatoire des sinus avec une morbidité minimale. Auparavant réalisée sous anesthésie locale, la majorité des patients et des chirurgiens préfèrent désormais l'anesthésie générale pour le confort, la maîtrise du stress et la facilité relative d'atteindre les objectifs chirurgicaux1.

Un facteur critique dans l'ESS est la quantité de sang dans le champ opératoire. Même pour les endoscopistes expérimentés, un saignement important peut compromettre la sécurité et l'exhaustivité de la procédure prévue. De plus, un saignement accru nécessite une aspiration fréquente, ce qui diminue l'efficacité globale de l'opération et prolonge la durée de l'opération.

Les techniques couramment utilisées pour minimiser les saignements comprennent, mais sans s'y limiter, la décongestion topique, l'injection locale de vasoconstricteurs, le maintien de la normothermie, l'élévation de la tête et l'hypotension contrôlée. Cependant, l'hypotension contrôlée est potentiellement source de vasodilatation excessive et facteur de risque d'événements ischémiques. En fait, une quantité considérable de données a montré que la pression artérielle et les saignements peropératoires ne sont pas nécessairement liés et que l'hypotension à elle seule n'améliore pas nécessairement le champ opératoire2, 3.

Afin de maintenir une bonne perfusion périphérique, le choix des anesthésiques et autres médicaments est une considération importante. Il est connu que le propofol et les agents d'inhalation ont un effet vasodilatateur en fonction de la concentration. Cependant, l'étendue de la tachycardie réflexe est assez variable. Comparé à la tachycardie réflexe apparente avec l'isoflurane, le sévoflurane ne modifie généralement pas la fréquence cardiaque. En revanche, le propofol inhibe le baroréflexe et peut même entraîner une bradycardie. Ainsi, le propofol supprime davantage le débit cardiaque que le sévoflurane4. La fréquence cardiaque peropératoire plus faible pourrait aider à réduire la quantité de perte de sang peropératoire.

Peu d'études ont tenté de démontrer un bénéfice d'une anesthésie intraveineuse totale (TIVA) comme seule technique pour optimiser et réduire respectivement la pression artérielle et les saignements5-9. Outre ses effets potentiels sur la diminution de la perfusion périphérique, un autre bénéfice possible de TIVA est la qualité du réveil et la réduction du risque de nausées et vomissements post opératoires (NVPO).

Certaines des études sur ce sujet sont de nature rétrospective avec tous les biais associés à ce type d'étude. D'autres, bien que prospectifs, mesurent les résultats en fonction de paramètres subjectifs tels qu'un système de notation de l'appréciation du chirurgien de la difficulté à visualiser le champ opératoire en raison d'un saignement, sans corrélation avec des paramètres physiologiques. De plus, ne pas aveugler le chirurgien sur le type d'anesthésie peut biaiser l'appréciation de la quantité de sang perdu.

Une mesure physiologique plus objective consisterait à quantifier le flux sanguin vers la muqueuse de la cavité naso-sinusienne.

Hypothèse:

Par rapport à l'anesthésie au sévoflurane/rémifentanyl, l'anesthésie intraveineuse totale avec propofol/rémifentanyl est associée à une baisse du sang vers la muqueuse naso-sinusienne, à une perte de sang moindre et à une meilleure visualisation du champ opératoire chez les patients subissant une chirurgie endoscopique des sinus pour une rhinosinusite chronique.

Hypothèse nulle:

L'anesthésie au propofol/rémifentanyl a des résultats comparables à ceux du sévoflurane/rémifentanyl en termes de flux sanguin vers la muqueuse naso-sinusienne, de perte de sang et de visualisation du champ opératoire chez les patients subissant une chirurgie endoscopique des sinus pour une rhinosinusite chronique.

Objectifs spécifiques Objectif spécifique 1 : Évaluer le flux sanguin nasal vers la muqueuse naso-sinusienne à l'aide du Rhinolux Nous utiliserons le système Rhinolux pour déterminer s'il existe des différences dans le flux sanguin nasal entre les patients avec TIVA par rapport à l'anesthésie inhalée. La quantité de flux sanguin vers la muqueuse naso-sinusienne sera mesurée après l'induction de l'anesthésie générale avec le sévoflurane/rémifentanyl et comparée à la quantité de flux sanguin après l'induction de l'anesthésie générale avec le propofol/rémifentanyl. Le système rhinolux sera utilisé pour mesurer le flux sanguin muqueux de manière continue jusqu'à ce que l'objectif de tension artérielle soit atteint. L'objectif de pression artérielle sera une pression artérielle moyenne (PAM) de 70, entre 60 et 80 mm Hg. Un graphique avec les mesures sera obtenu, le temps d'induction et la MAP au but seront enregistrés.

Le Rhinolux (Rhios GmbH, Allemagne) est un nouveau dispositif non invasif conçu pour mesurer les changements dans le gonflement de la muqueuse nasale par une technique d'absorption de la lumière tissulaire similaire à celle utilisée en oxymétrie de pouls. Le principe est qu'un émetteur de lumière et un détecteur sont placés sur deux emplacements de surface externe opposés sur la peau, enregistrant l'extinction de la lumière qui traverse le tissu entre eux en fonction du temps. Le Rhinolux transillumine le nez au niveau inférieur des os nasaux, et l'extinction de la lumière, ∆E mesurée en densités optiques (DO) est proportionnelle à la quantité de sang dans le tissu transilluminé10-12.

Objectif spécifique 2 : Mesurer la quantité de sang perdu. La perte de sang sera mesurée en comptant le volume dans les bidons de collecte et en soustrayant le volume d'irrigation utilisé en peropératoire. Le système de gestion des déchets Neptune (NWMS) sera utilisé à cette fin. Le NWMS est un système d'aspiration fermé qui compte numériquement la quantité de fluide aspiré13. L'hémoglobine sérique (Hb) sera mesurée en préopératoire dans la zone d'attente. Par la suite, un bolus de 5 mL/kg de solution saline normale à 0,9 % ou de Lactate Ringer sera administré dans les 30 minutes avant le début de l'intervention chirurgicale. L'Hb sérique sera mesurée à nouveau dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). La gestion des fluides sera strictement surveillée. Les liquides d'entretien IV seront administrés à un débit de 1 ml / kg par heure, y compris toutes les perfusions. Le remplacement hydrique sera effectué dans une relation 1 pour 1 avec des cristalloïdes (soit une solution saline normale à 0,9 % ou une solution de Ringer de lactate) pour une perte de sang inférieure à 5 mL/kg. Les colloïdes seront utilisés pour les pertes de sang supérieures à 5 mL/kg à un volume égal à la perte de sang en excès. Tous les fluides donnés seront enregistrés sur une feuille séparée.

Objectif spécifique 3 : Attribuer un score de grade chirurgical au champ opératoire. Le score de grade chirurgical sera basé sur le score d'évaluation des risques chirurgicaux de Boezaart, qui est un score validé et largement accepté. Il s'agit d'un outil peu coûteux, fiable et sensible pour évaluer rapidement les saignements peropératoires dans l'ESS. Le score de grade chirurgical du champ opératoire sera comparé entre les groupes.

Objectif spécifique 4 : Évaluer la fonction plaquettaire pendant l'anesthésie. Pour pouvoir exclure une explication différente des différences de perte de sang pendant la chirurgie, la fonction plaquettaire sera évaluée.

Thromboélastogramme - Cartographie des plaquettes. Une thromboélastographie-cartographie plaquettaire sera réalisée sur chaque patient et les résultats seront comparés entre les groupes. Le test sera effectué à deux moments différents : avant l'induction et dans la salle de réveil. Cela servira à déterminer la fonction plaquettaire de base, l'effet de la combinaison anesthésique utilisée et les modifications possibles après la chirurgie, pour chaque patient.

La thromboélastographie est une mesure de la fonction plaquettaire15. Ces tests mesurent les propriétés viscoélastiques du sang lors de la formation de caillots. L'amplitude maximale du tracé thromboélastographique dépend de la fonction plaquettaire. Quatre valeurs représentatives de la formation du caillot sont déterminées par ce test : la valeur R (ou temps de réaction), la valeur K, l'angle et la MA (amplitude maximale). La valeur R représente la vitesse de formation du caillot (temps jusqu'à ce que la première preuve d'un caillot soit détectée). La valeur K est le temps depuis la fin ou R jusqu'à ce que le caillot atteigne 20 mm et cela représente la vitesse de formation du caillot. L'angle est la tangente de la courbe formée lorsque le K est atteint et offre des informations similaires à K. Le MA est le reflet de la force du caillot. Une formule mathématique déterminée par le fabricant permet de déterminer un Index de Coagulation (IC) (ou évaluation globale de la coagulabilité) qui prend en compte la contribution relative de chacune de ces 4 valeurs dans 1 équation.

In vivo, les tests d'agrégation plaquettaire ont indiqué dans certaines études une inhibition significative de la fonction plaquettaire chez les patients anesthésiés au sévoflurane et après anesthésie au propofol, mais aucun changement du temps de saignement n'est survenu16.

Objectif secondaire :

Objectif spécifique 5 : Comparaison du temps opératoire et de la qualité de récupération. Le temps opératoire chirurgical (SOT) est le temps écoulé entre le moment de l'injection de l'anesthésique local dans la cavité nasale et la fin de l'application des agents hémostatiques locaux.

Le SOT sera documenté pour chaque patient et sera ensuite comparé entre les groupes. Il est théorisé qu'une diminution de la perte de sang se traduira par un temps opératoire plus court.

La qualité de la récupération sera basée sur la vigilance et l'assistance ventilatoire/l'oxygénation à l'arrivée dans l'unité de réveil post-anesthésique (temps depuis l'extubation) et 30 minutes après l'arrivée dans la salle de réveil, le contrôle de la douleur (quantité d'analgésique opioïde et non opioïde) à la sortie ( retour à domicile après deuxième phase de réanimation ou chirurgie d'un jour de 23 heures), valeurs anormales de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque nécessitant une intervention après le transfert vers la réanimation, incidence de nausées et de vomissements, retard de sortie (si patient en sortie de chirurgie d'un jour).

Après avoir reçu l'approbation du comité d'examen institutionnel et le consentement éclairé écrit, 30 patients adultes (ASA I et II) atteints de sinusite chronique impliquant au moins deux sinus paranasaux subissant une ESS seront répartis au hasard pour recevoir soit du sévoflurane/rémifentanil (SR) (n = 15). ou propofol/rémifentanil (PR) (n=15) anesthésie. La décision d'utiliser 15 patients dans chaque bras est discutée dans la section d'analyse statistique. Les patients subiront la chirurgie endoscopique des sinus prévue au Memorial Hermann Hospital-Medical Center et au Centre de soins ambulatoires du Memorial Hermann Medical Plaza.

Le score CT de Lund-MacKay (LM) des sinus paranasaux sera également obtenu. Il s'agit d'un système de notation basé sur la tomodensitométrie qui catégorise la quantité de maladie dans la cavité naso-sinusienne17 (tableau 1). Les patients avec un score LM total supérieur à 12 seront définis comme des patients avec un score LM élevé et avec un score LM total de 12 ou moins seront définis comme des patients avec un score LM bas. De plus, au moment de la chirurgie, le chirurgien évaluera et notera la quantité d'œdème et de rougeur de la muqueuse nasale par voie endoscopique avant l'opération sur la base du système de stadification endoscopique objectif de Kupferberg en stades 0, aucun signe de maladie ; I, muqueuse oedémateuse/mucine allergique ; II, muqueuse polypoïde/mucine allergique ; et III, polypes et débris fongiques18.

Une méthode de randomisation bloquée sera utilisée, pour équilibrer les patients en ce qui concerne la variable du score LM (faible ou élevé). Il sera important d'équilibrer les patients dans cet aspect car il s'agit d'une variable qui peut biaiser les résultats.

Aucun des patients ne sera pré-médicamenté. Les patients atteints de maladies ou de médicaments liés à la coagulation ou aux troubles du système cardiovasculaire seront exclus. Les patients ne seront pas informés du type d'anesthésie administré.

Protocole anesthésique Les patients seront prémédiqués en zone d'attente avec de la dexaméthasone et du midazolam. Les patients seront surveillés selon les normes de l'American Society of Anesthesia (ASA) avec ECG, pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls et sonde de température. La tension artérielle sera enregistrée toutes les 2 min pendant les 10 premières minutes puis toutes les 5 minutes. L'anesthésie sera induite avec de la lidocaïne 0,5 mg kg, une perfusion de propofol à 250 mcg/kg/min (pour réduire le biais visuel de la perfusion de propofol) et le volume total perfusé sera ajusté pour une dose d'induction de 2 à 3 mg/kg avant le bolus musculaire relaxant, rocuronium 0,5 mg kg dans les groupes SR et PR. La perfusion de rémifentanil sera démarrée à un débit de 0,4 mcg/kg/min 1 à 2 minutes avant la perfusion de propofol et une poche de solution saline normale de 100 ml à 0,9 % sera utilisée pour les chirurgiens aveugles du groupe sévoflurane. Le sévoflurane 1-3 % sera administré dans le groupe SR, et la perfusion de propofol sera arrêtée. Après l'intubation, la perfusion de rémifentanil sera changée à 0,2 mcg/kg/min dans les deux groupes et le propofol sera maintenu à 100-150 mcg/kg/min dans le groupe TIVA.

La pression artérielle moyenne cible (PAM) sera maintenue à 70-80 mm Hg en ajustant la concentration de sévoflurane ou de propofol dans leur plage (entre 1-3 vol% pour le sévoflurane ou 100-150 mg ml pour le propofol) selon les recommandations de l'anesthésiste. jugement et à la demande du chirurgien. En cas d'échec, le taux de rémifentanil sera ajusté de 0,05 mg kg min. Le CO2 de fin d'expiration sera surveillé en continu (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finlande) et ajusté à la concentration cible (Et 32-34 mm Hg) en contrôlant la ventilation minute démarrée à partir de 8 ml kg de volume courant et de 10 cycles de fréquence respiratoire min.

L'administration de liquide intraveineux sera minimisée. À l'induction, 5 ml/kg seront utilisés en bolus et une perfusion de fond d'entretien de 1 ml/kg/h sera utilisée dans les deux groupes. Afin de limiter la quantité de liquides, le rémifentanil sera dilué à une concentration de 4 mg dans 100 ml.

Analgésie postopératoire/NVPO. Un microgramme de fentanyl/kg et/ou 0,05 mg de morphine serait administré si l'échelle d'évaluation numérique (ENR) de la douleur du patient est supérieure à 6 avant de quitter la salle d'opération. Dans la salle de réveil, un bolus IV de 1 à 2 mg de morphine toutes les 5 à 10 minutes sera administré ainsi qu'un bolus IV d'ondansétron de 4 mg. Des médicaments alternatifs et / ou des suppléments seront fournis et notés si nécessaire.

Protocole Chirurgical

Les patients seront positionnés dans le Trendelenburg inversé et quatre cotons pressés imbibés d'une solution mixte d'épinéphrine et de lidocaïne (1:100000 épinéphrine:lidocaïne 2 % à 1:1) seront appliqués localement dans chaque cavité nasale. Les interventions chirurgicales seront effectuées par 3 chirurgiens ayant une formation surspécialisée en chirurgie endoscopique des sinus en utilisant une technique par étapes similaire. Le chirurgien ne sera pas informé du type d'anesthésie administré. La ligne IV et les solutions seront déjouées pour empêcher le chirurgien de voir la couleur de l'agent anesthésique utilisé.

analyses statistiques

La quantité de sang perdu et le débit moyen de perfusion peropératoire de rémifentanyl seront décrits comme la médiane (1er/3e quartiles) et seront analysés à l'aide d'un test de somme des rangs de Mann-Whitney. Les paramètres, à l'exception de la perte de sang et du débit de perfusion de rémifentanyl, seront rapportés sous forme de moyenne et d'écart type (ET) et seront analysés à l'aide du test t de Student. Les données catégorielles seront comparées à l'aide d'un test du chi carré.

Une valeur P de 0,05 sera considérée comme significative. La corrélation des données paramétriques sera décrite en utilisant les coefficients de corrélation de Pearson, et la corrélation des données non paramétriques sera décrite en utilisant les coefficients de Spearman.

Analyse de puissance : nous avons examiné les études comparant l'anesthésie intraveineuse totale à l'anesthésie combinée (inhalée et intraveineuse) publiées en anglais par le biais d'une recherche pubmed. Il y avait un total de 6 articles disponibles pour l'analyse. Les études trouvées mesuraient différents paramètres, y compris des informations quantitatives et qualitatives. Aux fins de l'analyse de puissance, nous avons décidé d'utiliser uniquement les études mesurant la perte de sang de manière objective et quantitative. L'étude de Sivaci, et al, avait les informations appropriées pour une analyse de puissance. Trente-deux patients ont été répartis au hasard en deux groupes différents. Dans leur étude, la perte sanguine estimée moyenne dans le groupe propofol était de 128,1 ± 37,3 ml contre une perte sanguine estimée moyenne de 296,9 ± 97,8 ml dans le groupe sévoflurane (p<0,01). Leur écart type était de 37,3 et 97,8 respectivement. L'estimation du calcul de la taille de l'échantillon pour un alpha de 0,05 et une puissance de 0,8 était de 4 patients dans chaque groupe. Ce résultat est dû à la grande différence de perte de sang entre les deux groupes. Cependant, en raison des résultats d'autres études présentant de plus petites différences, nous avons décidé d'utiliser une taille d'échantillon comparable à celle utilisée dans la littérature. Par conséquent, une taille d'échantillon de 15 a été considérée comme appropriée pour chaque bras. Nous considérons que cette taille d'échantillon aura suffisamment de patients pour détecter une différence encore plus petite que celle mentionnée précédemment.

Ce sera la première étude évaluant Rhinolux et concernant cet aspect, aucun calcul de taille d'échantillon ne pourrait être effectué.

Estimation de la taille de l'échantillon pour la comparaison des moyennes à deux échantillons :

Test Ho : m1 = m2, où m1 est la moyenne de la population 1 et m2 est la moyenne de la population 2

Hypothèses:

alpha = 0,0500 (double face) puissance = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Tailles d'échantillon requises estimées : n1 =4, n2 = 4