Anestesia Intravenosa Total (TIVA) vs. Anestesia Inalatória para Cirurgia Endoscópica Sinusal.

A cirurgia endoscópica sinusal (ESS) revolucionou o tratamento cirúrgico da doença sinusal crônica, permitindo a cirurgia sinusal ambulatorial com morbidade mínima. Anteriormente realizada com anestesia local, a maioria dos pacientes e cirurgiões agora prefere a anestesia geral pelo conforto, contenção do estresse e relativa facilidade de atingir os objetivos cirúrgicos1.

Um fator crítico na ESS é a quantidade de sangue no campo cirúrgico. Mesmo para endoscopistas experientes, sangramento significativo pode comprometer a segurança e a integridade do procedimento pretendido. Além disso, o aumento do sangramento requer sucção frequente, diminuindo assim a eficiência geral da operação e prolongando o tempo operatório.

As técnicas comumente usadas para minimizar o sangramento incluem, entre outras, descongestão tópica, injeção local de vasoconstritores, manutenção da normotermia, elevação da cabeça e hipotensão controlada. No entanto, a hipotensão controlada é potencialmente uma fonte de vasodilatação excessiva e fator de risco para eventos isquêmicos. De fato, uma quantidade considerável de dados tem mostrado que a pressão arterial e o sangramento intraoperatório não estão necessariamente relacionados, e a hipotensão por si só não necessariamente melhora o campo cirúrgico2,3.

A fim de manter uma boa perfusão periférica, a escolha de anestésicos e outras drogas é uma consideração importante. Sabe-se que tanto o propofol quanto os agentes inalatórios apresentam efeito vasodilatador de maneira concentração-dependente. No entanto, a extensão da taquicardia reflexa é bastante variável. Comparado com a aparente taquicardia reflexa com isoflurano, o sevoflurano geralmente não altera a frequência cardíaca. Em contraste, o propofol inibe o barorreflexo e pode até resultar em bradicardia. Dessa forma, o propofol suprime mais o débito cardíaco do que o sevoflurano4. A frequência cardíaca intraoperatória mais baixa pode ajudar a reduzir a quantidade de perda sanguínea intraoperatória.

Poucos estudos tentaram demonstrar o benefício da anestesia intravenosa total (TIVA) como única técnica para otimizar e reduzir, respectivamente, os níveis pressóricos e o sangramento5-9. Além de seus potenciais efeitos na diminuição da perfusão periférica, outro possível benefício da TIVA é a qualidade do despertar e a redução do risco de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).

Alguns dos estudos sobre esse assunto são de natureza retrospectiva com todos os vieses associados a esse tipo de estudo. Outros, embora prospectivos, medem os resultados com base em parâmetros subjetivos, como um sistema de classificação da avaliação do cirurgião sobre a dificuldade de visualização do campo operatório devido ao sangramento, sem correlação com parâmetros fisiológicos. Além disso, não cegar o cirurgião quanto ao tipo de anestesia pode influenciar a avaliação da quantidade de perda de sangue.

Uma medida fisiológica mais objetiva seria quantificar o fluxo sanguíneo para a mucosa da cavidade nasossinusal.

Hipótese:

Em comparação com a anestesia com sevoflurano/remifentanila, a anestesia intravenosa total com propofol/remifentanila está associada a menor quantidade de sangue na mucosa nasossinusal, menor perda de sangue e melhor visualização do campo cirúrgico em pacientes submetidos à cirurgia endoscópica sinusal para rinossinusite crônica.

hipótese nula:

A anestesia com propofol/remifentanila tem resultados comparáveis ​​a sevoflurano/remifentanila em termos de fluxo sanguíneo para a mucosa nasossinusal, perda de sangue e visualização do campo cirúrgico em pacientes submetidos à cirurgia endoscópica dos seios da face para rinossinusite crônica.

Objetivos Específicos Objetivo Específico 1: Avaliar o fluxo sanguíneo nasal para a mucosa nasossinusal usando o Rhinolux Usaremos o sistema Rhinolux para determinar se há diferenças no fluxo sanguíneo nasal entre pacientes com TIVA em comparação com anestesia inalatória. A quantidade de fluxo sanguíneo para a mucosa nasossinusal será medida após a indução da anestesia geral com sevoflurano/remifentanil e comparada com a quantidade de fluxo sanguíneo após a indução da anestesia geral com Propofol/remifentanil. O sistema rhinolux será usado para medir o fluxo sanguíneo da mucosa de forma contínua até que a meta de pressão arterial seja atingida. A meta de pressão arterial será a pressão arterial média (PAM) de 70, entre 60 e 80 mm Hg. Um gráfico com as medidas será obtido, o tempo de indução e o MAP no objetivo serão registrados.

O Rhinolux (Rhios GmbH, Alemanha) é um novo dispositivo não invasivo projetado para medir alterações no inchaço da mucosa nasal por uma técnica de absorção de luz tecidual semelhante à usada na oximetria de pulso. O princípio é que um emissor de luz e um detector são colocados em duas superfícies externas opostas na pele, registrando a extinção da luz que passa pelo tecido entre eles em função do tempo. O Rhinolux transilumina o nariz no nível inferior dos ossos nasais, e a extinção da luz, ∆E medida em densidades ópticas (DO) é proporcional à quantidade de sangue no tecido transiluminado10-12.

Objetivo Específico 2: Medir a quantidade de sangue perdido. A perda de sangue será medida contando o volume nos recipientes de coleta e subtraindo o volume de irrigação usado no intraoperatório. O Sistema de Gerenciamento de Resíduos Neptune (NWMS) será usado para essa finalidade. O NWMS é um sistema de sucção fechado que conta digitalmente a quantidade de fluido aspirado13. A hemoglobina sérica (Hb) será medida no pré-operatório na área de contenção. Posteriormente, um bolus de 5 mL/kg de soro fisiológico 0,9% ou Ringer com lactato será administrado 30 minutos antes do início da cirurgia. A Hb sérica será medida novamente na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). O gerenciamento de fluidos será rigorosamente monitorado. Fluidos IV de manutenção serão administrados a uma taxa de 1 ml/kg por hora, incluindo todas as infusões. A reposição de fluidos será realizada em uma relação de 1 para 1 com cristaloides (seja soro fisiológico 0,9% ou Solução de Ringer com Lactato) para perda sanguínea inferior a 5 mL / kg. Os colóides serão utilizados para perdas sanguíneas superiores a 5 mL/kg em volume igual à perda sanguínea em excesso. Todos os fluidos administrados serão registrados em uma folha separada.

Objetivo Específico 3: Atribuir uma nota de grau cirúrgico ao campo operatório. A pontuação do grau cirúrgico será baseada na pontuação de avaliação de risco cirúrgico de Boezaart, que é uma pontuação validada e amplamente aceita. Esta é uma ferramenta barata, confiável e sensível para avaliar rapidamente o sangramento intraoperatório na SEE. A pontuação do grau cirúrgico do campo operatório será comparada entre os grupos.

Objetivo Específico 4: Avaliar a função plaquetária durante a anestesia. Para poder excluir uma explicação diferente para diferenças na perda de sangue durante a cirurgia, a função plaquetária será avaliada.

Tromboelastograma - Mapeamento de Plaquetas. Tromboelastografia-Mapeamento de Plaquetas será realizado em cada paciente e os resultados serão comparados entre os grupos. O teste será realizado em dois momentos distintos: antes da indução e na SRPA. Isso servirá para determinar a função plaquetária basal, o efeito da combinação anestésica utilizada e possíveis alterações após a realização da cirurgia, para cada paciente.

A tromboelastografia é uma medida da função plaquetária15. Este teste mede as propriedades viscoelásticas do sangue durante a formação do coágulo. A amplitude máxima no traçado tromboelastográfico é dependente da função plaquetária. Quatro valores que representam a formação do coágulo são determinados por este teste: o valor R (ou tempo de reação), o valor K, o ângulo e o MA (amplitude máxima). O valor R representa a velocidade de formação do coágulo (tempo até a primeira evidência de um coágulo ser detectada). O valor K é o tempo desde o fim ou R até que o coágulo atinja 20 mm e isso representa a velocidade de formação do coágulo. O ângulo é a tangente da curva feita quando o K é atingido e oferece informações semelhantes ao K. O MA é um reflexo da força do coágulo. Uma fórmula matemática determinada pelo fabricante pode ser usada para determinar um índice de coagulação (IC) (ou avaliação geral da coagulabilidade) que leva em consideração a contribuição relativa de cada um desses 4 valores em 1 equação.

Testes de agregação plaquetária in vivo indicaram em alguns estudos uma inibição significativa da função plaquetária em pacientes anestesiados com sevoflurano e após anestesia com propofol, porém não houve alteração no tempo de sangramento16.

Objetivo secundário:

Objetivo Específico 5: Comparação do tempo operatório e qualidade de recuperação. O tempo de operação cirúrgica (TOS) é o tempo desde o momento da injeção do anestésico local na cavidade nasal até o término da aplicação dos agentes hemostáticos locais.

O TOS será documentado para cada paciente e posteriormente será comparado entre os grupos. É teorizado que uma menor perda de sangue se traduzirá em um tempo operatório mais curto.

A qualidade da recuperação será baseada no estado de alerta e suporte ventilatório/oxigenação na chegada à unidade de recuperação pós-anestésica (tempo desde a extubação) e 30 minutos após a chegada na SRPA, controle da dor (quantidade de analgésico opioide e não opioide) na alta ( alta para casa após SRPA de segunda fase ou cirurgia diurna de 23 horas), valores anormais de pressão arterial ou frequência cardíaca que necessitem de intervenção após transferência para a SRPA, incidência de náuseas e vômitos, atraso na alta (se o paciente for dispensado para cirurgia diurna).

Depois de receber a aprovação do conselho de revisão institucional e consentimento informado por escrito, 30 pacientes adultos (ASA I e II) com sinusite crônica envolvendo um mínimo de dois seios paranasais submetidos a ESS serão aleatoriamente designados para receber sevoflurano/remifentanil (SR) (n=15) ou propofol/remifentanil (PR) (n=15) anestesia. A decisão de usar 15 pacientes em cada braço é discutida na seção de análise estatística. Os pacientes serão submetidos à cirurgia endoscópica sinusal planejada no Memorial Hermann Hospital-Medical Center e no Ambulatory Care Center no Memorial Hermann Medical Plaza.

O escore Lund-MacKay (LM) CT dos seios paranasais também será obtido. Este é um sistema de pontuação baseado na tomografia computadorizada que categoriza a quantidade de doença na cavidade nasossinusal17 ​​(Tabela 1). Pacientes com um escore LM total de mais de 12 serão definidos como pacientes com escore LM alto e com um escore LM total de 12 ou menos serão definidos como pacientes com escore LM baixo. Além disso, no momento da cirurgia, o cirurgião avaliará e pontuará a quantidade de edema e vermelhidão da mucosa nasal endoscopicamente antes da operação com base no sistema de estadiamento endoscópico objetivo de Kupferberg nos estágios 0, sem evidência de doença; I, mucosa edematosa/mucina alérgica; II, mucosa polipóide/mucina alérgica; e III, pólipos e restos fúngicos18.

Será utilizado um método de randomização em blocos, para equilibrar os pacientes em relação à variável do escore LM (baixo ou alto).

Nenhum dos pacientes será pré-medicado. Serão excluídos pacientes com doenças ou medicamentos relacionados à coagulação ou distúrbios do sistema cardiovascular. Os pacientes serão cegos para o tipo de anestesia administrada.

Protocolo anestésico Os pacientes serão pré-medicados na área de contenção com dexametasona e midazolam. Os pacientes serão monitorados pelos padrões da American Society of Anesthesia (ASA) com ECG, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e sonda de temperatura. A pressão arterial será registrada a cada 2 minutos durante os primeiros 10 minutos e depois a cada 5 minutos. A anestesia será induzida com lidocaína 0,5 mg kg, infusão de propofol a 250 mcg/kg/min (para reduzir o viés visual da infusão de propofol) e o volume total infundido será ajustado para uma dose de indução de 2-3 mg/kg antes do bolus do músculo relaxante, rocurônio 0,5 mg kg nos grupos SR e PR. A infusão de remifentanil será iniciada a uma taxa de 0,4 mcg/kg/min 1-2 minutos antes da infusão de propofol e uma bolsa de 100 ml de soro fisiológico 0,9% será usada para cegar os cirurgiões do grupo sevoflurano. Sevoflurano 1-3% será administrado no grupo SR, e a infusão de propofol será interrompida. Após a intubação, a infusão de remifentanil será alterada para 0,2 mcg/kg/min em ambos os grupos e o propofol será mantido em 100-150 mcg/kg/min no grupo TIVA.

A meta de pressão arterial média (PAM) será mantida em 70-80 mm Hg ajustando a concentração de sevoflurano ou propofol dentro de sua faixa (entre 1-3 vol% para sevoflurano ou 100-150 mg/ml para propofol) de acordo com as recomendações do anestesiologista julgamento e por solicitação do cirurgião. Se isso falhar, a taxa de remifentanil será ajustada em 0,05 mg kg min. O CO2 expirado será monitorado continuamente (Capnomac Ultima, Datex, Helsinque, Finlândia) e ajustado para a concentração alvo (Et 32-34 mm Hg) controlando a ventilação por minuto iniciada a partir de 8 ml kg de volume corrente e taxa de respiração de 10 ciclos min.

A administração intravenosa de fluidos será minimizada. Na indução, 5 ml/kg serão usados ​​em bolus e uma infusão de fundo de manutenção de 1 ml/kg/h será usada em ambos os grupos. Para limitar a quantidade de fluidos, o remifentanilo será diluído numa concentração de 4 mg em 100 ml.

Analgesia pós-operatória/NVPO. Um micrograma de fentanil/kg e/ou 0,05 mg de morfina seria administrado se a escala de classificação numérica (NRS) do paciente for maior que 6 antes de sair da sala de cirurgia. Na SRPA, morfina 1-2 mg IV em bolus a cada 5-10 minutos será fornecida, bem como ondansetrona 4 mg IV em bolus. Medicamentos alternativos e/ou suplementos serão fornecidos e anotados, se necessário.

Protocolo cirúrgico

Os pacientes serão posicionados em Trendelenburg reverso e quatro cotonóides espremidos embebidos em solução mista de epinefrina e lidocaína (1:100.000 epinefrina:lidocaína 2% a 1:1) serão aplicados topicamente em cada cavidade nasal. Os procedimentos cirúrgicos serão realizados por 3 cirurgiões com treinamento em subespecialidade em cirurgia endoscópica dos seios da face, usando uma técnica passo a passo semelhante. O cirurgião não será informado sobre o tipo de anestesia administrada. A linha IV e as soluções serão bloqueadas para evitar que o cirurgião veja a cor do agente anestésico usado.

Análise estatística

A quantidade de perda sanguínea e a taxa média de infusão de remifentanil no intraoperatório serão descritas como a mediana (1º/3º quartis) e serão analisadas usando um teste de soma de postos de Mann-Whitney. Os parâmetros, exceto perda sanguínea e taxa de infusão de remifentanil, serão relatados como média e desvio padrão (DP) e serão analisados ​​pelo teste t de Student. Os dados categóricos serão comparados por meio do teste Qui-quadrado.

Um valor P de 0,05 será considerado significativo. A correlação dos dados paramétricos será descrita pelos coeficientes de correlação de Pearson, e a correlação dos dados não paramétricos pelos coeficientes de Spearman.

Análise de poder: Revisamos estudos que compararam a anestesia intravenosa total com a anestesia combinada (inalatória e intravenosa) publicados no idioma inglês por meio de uma pesquisa no pubmed. Havia um total de 6 artigos disponíveis para análise. Os estudos encontrados mediram diferentes parâmetros, incluindo informações quantitativas e qualitativas. Para fins de análise de poder, decidimos usar apenas os estudos que medem a perda de sangue de forma objetiva e quantitativa. O estudo de Sivaci, et al, tinha as informações adequadas para uma análise de poder. Trinta e dois pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos diferentes. Em seu estudo, a perda sanguínea média estimada no grupo propofol foi de 128,1 +/- 37,3 ml, em comparação com uma perda sanguínea média estimada de 296,9 +/- 97,8 ml no grupo sevoflurano (p<0,01). Seu desvio padrão foi de 37,3 e 97,8, respectivamente. A estimativa do cálculo do tamanho da amostra para um alfa de 0,05 e um poder de 0,8, foi de 4 pacientes em cada grupo. Este resultado é devido à grande diferença na perda de sangue entre os dois grupos. No entanto, devido aos resultados de outros estudos com diferenças menores, decidimos usar um tamanho de amostra comparável ao que tem sido usado na literatura. Portanto, um tamanho de amostra de 15 foi considerado adequado para cada braço. Consideramos que este tamanho de amostra terá pacientes suficientes para detectar uma diferença ainda menor do que a mencionada anteriormente.

Este será o primeiro estudo avaliando o Rhinolux e neste aspecto não há cálculos de tamanho de amostra que possam ser realizados.

Tamanho amostral estimado para comparação de médias de duas amostras:

Teste Ho: m1 = m2, onde m1 é a média na população 1 e m2 é a média na população 2

Suposições:

alfa = 0,0500 (frente e verso) potência = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Tamanhos amostrais necessários estimados: n1 =4, n2 = 4