Anestesia endovenosa totale (TIVA) vs. Anestesia per via inalatoria per la chirurgia endoscopica del seno.

La chirurgia endoscopica dei seni paranasali (ESS) ha rivoluzionato il trattamento chirurgico della malattia sinusale cronica, consentendo la chirurgia sinusale ambulatoriale con una morbilità minima. Precedentemente eseguita in anestesia locale, la maggior parte dei pazienti e dei chirurghi ora preferisce l'anestesia generale per il comfort, il contenimento dello stress e la relativa facilità nel raggiungere gli obiettivi chirurgici1.

Un fattore critico in ESS è la quantità di sangue nel campo chirurgico. Anche per gli endoscopisti esperti, un sanguinamento significativo può compromettere la sicurezza e la completezza della procedura prevista. Inoltre, l'aumento del sanguinamento richiede un'aspirazione frequente, diminuendo così l'efficienza complessiva dell'operazione e prolungando il tempo operatorio.

Le tecniche comunemente utilizzate per ridurre al minimo il sanguinamento includono, ma non sono limitate a, decongestionamento topico, iniezione locale di vasocostrittori, mantenimento della normotermia, elevazione della testa e ipotensione controllata. Tuttavia, l'ipotensione controllata è potenzialmente fonte di eccessiva vasodilatazione e fattore di rischio per eventi ischemici. Infatti, una notevole quantità di dati ha dimostrato che la pressione arteriosa e il sanguinamento intraoperatorio non sono necessariamente correlati e che l'ipotensione da sola non migliora necessariamente il campo operatorio2, 3.

Per mantenere una buona perfusione periferica la scelta di anestetici e altri farmaci è una considerazione importante. È noto che sia il propofol che gli agenti inalatori hanno un effetto vasodilatatore in modo concentrazione-dipendente. Tuttavia, l'entità della tachicardia riflessa è piuttosto variabile. Rispetto all'apparente tachicardia riflessa con isoflurano, il sevoflurano di solito non altera la frequenza cardiaca. Al contrario, il propofol inibisce il baroriflesso e può anche causare bradicardia. In questo modo, il propofol sopprime la gittata cardiaca più del sevoflurano4. La minore frequenza cardiaca intraoperatoria potrebbe aiutare a ridurre la quantità di perdita di sangue intraoperatoria.

Pochi studi hanno tentato di dimostrare i benefici di un'anestesia endovenosa totale (TIVA) come unica tecnica per ottimizzare e ridurre rispettivamente i livelli di pressione arteriosa e il sanguinamento5-9. Oltre ai suoi potenziali effetti sulla diminuzione della perfusione periferica, un altro possibile beneficio del TIVA è la qualità del risveglio e la riduzione del rischio di nausea e vomito postoperatori (PONV).

Alcuni degli studi su questo argomento sono di natura retrospettiva con tutti i pregiudizi associati a questo tipo di studio. Altri, sebbene prospettici, misurano gli esiti sulla base di parametri soggettivi come un sistema di valutazione della valutazione da parte del chirurgo della difficoltà di visualizzare il campo operatorio a causa del sanguinamento, senza una correlazione con i parametri fisiologici. Inoltre, non accecare il chirurgo sul tipo di anestesia può pregiudicare l'apprezzamento della quantità di perdita di sangue.

Una misura fisiologica più obiettiva sarebbe quella di quantificare il flusso sanguigno alla mucosa della cavità sinonasale.

Ipotesi:

Rispetto all'anestesia con sevoflurano/remifentanyl, l'anestesia endovenosa totale con propofol/remifentanyl è associata a una minore quantità di sangue nella mucosa seno-nasale, una minore perdita di sangue e una migliore visualizzazione del campo chirurgico nei pazienti sottoposti a chirurgia endoscopica dei seni per rinosinusite cronica.

Ipotesi nulla:

L'anestesia con propofol/remifentanyl ha risultati paragonabili a quelli con sevoflurano/remifentanyl in termini di flusso sanguigno alla mucosa seno-nasale, perdita di sangue e visualizzazione del campo operatorio in pazienti sottoposti a chirurgia endoscopica del seno per rinosinusite cronica.

Obiettivi specifici Obiettivo specifico 1: valutare il flusso sanguigno nasale alla mucosa sinonasale utilizzando il Rhinolux Useremo il sistema Rhinolux per determinare se ci sono differenze nel flusso sanguigno nasale tra i pazienti con TIVA rispetto all'anestesia inalata. La quantità di flusso sanguigno alla mucosa sinonasale sarà misurata dopo l'induzione dell'anestesia generale con sevoflurano/remifentanil e confrontata con la quantità di flusso sanguigno dopo l'induzione dell'anestesia generale con Propofol/remifentanil. Il sistema rhinolux verrà utilizzato per misurare il flusso sanguigno della mucosa in modo continuo fino al raggiungimento dell'obiettivo di pressione sanguigna. L'obiettivo della pressione arteriosa sarà una pressione arteriosa media (MAP) di 70, tra 60 e 80 mm Hg. Si otterrà un grafico con le misurazioni, verrà registrato il tempo di induzione e MAP al goal.

Il Rhinolux (Rhios GmbH, Germania) è un nuovo dispositivo non invasivo progettato per misurare i cambiamenti nel gonfiore della mucosa nasale mediante una tecnica di assorbimento della luce tissutale simile a quella utilizzata nella pulsossimetria. Il principio è che un emettitore di luce e un rilevatore sono posizionati su due punti della superficie esterna uno di fronte all'altro sulla pelle, registrando l'estinzione della luce che attraversa il tessuto tra di loro in funzione del tempo. Il Rhinolux transillumina il naso al livello inferiore delle ossa nasali e l'estinzione della luce, ∆E misurata in densità ottiche (OD), è proporzionale alla quantità di sangue nel tessuto transilluminato10-12.

Obiettivo specifico 2: Misurare la quantità di sangue perso. La perdita di sangue sarà misurata contando il volume nei contenitori di raccolta e sottraendo il volume di irrigazione utilizzato durante l'intervento. A tale scopo verrà utilizzato il Neptune Waste Management System (NWMS). Il NWMS è un sistema di aspirazione chiuso che conta digitalmente la quantità di fluido aspirato13. L'emoglobina sierica (Hb) verrà misurata prima dell'intervento nell'area di attesa. Successivamente verrà somministrato un bolo di 5 mL/kg di soluzione fisiologica allo 0,9% o Ringer lattato entro 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento. L'Hb sierica verrà nuovamente misurata nell'unità di cura post anestesia (PACU). La gestione dei fluidi sarà strettamente monitorata. I fluidi di mantenimento IV verranno somministrati a una velocità di 1 ml / kg all'ora, comprese tutte le infusioni. La sostituzione del fluido verrà eseguita in un rapporto 1 a 1 con cristalloidi (soluzione salina normale allo 0,9% o soluzione Ringer lattato) per perdita di sangue inferiore a 5 ml / kg. Verranno utilizzati colloidi per perdite ematiche superiori a 5 ml/kg ad un volume pari alla perdita ematica in eccesso. Tutti i fluidi forniti saranno registrati in un foglio separato.

Obiettivo specifico 3: Assegnare un punteggio di grado chirurgico al campo operatorio. Il punteggio del grado chirurgico si baserà sul punteggio di valutazione del rischio chirurgico Boezaart, che è un punteggio convalidato e ampiamente accettato. Questo è uno strumento economico, affidabile e sensibile per valutare rapidamente il sanguinamento intraoperatorio nell'ESS. Il punteggio del grado chirurgico del campo operatorio sarà confrontato tra i gruppi.

Obiettivo specifico 4: valutare la funzione piastrinica durante l'anestesia. Per poter escludere una spiegazione diversa per le differenze di perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, verrà valutata la funzione piastrinica.

Tromboelastogramma - Mappatura piastrinica. Thromboelastography-Platelet Mapping sarà eseguito su ogni paziente ei risultati saranno confrontati tra i gruppi. Il test verrà eseguito in due momenti diversi: prima dell'induzione e nel PACU. Questo servirà allo scopo di determinare la funzione piastrinica di base, l'effetto della combinazione anestetica utilizzata e le possibili modifiche dopo l'intervento chirurgico, per ciascun paziente.

La tromboelastografia è una misura della funzione piastrinica15. Questi test misurano le proprietà viscoelastiche del sangue durante la formazione del coagulo. L'ampiezza massima nel tracciato tromboelastografico dipende dalla funzione piastrinica. Quattro valori che rappresentano la formazione del coagulo sono determinati da questo test: il valore R (o tempo di reazione), il valore K, l'angolo e la MA (ampiezza massima). Il valore R rappresenta la velocità di formazione del coagulo (tempo fino a quando non viene rilevata la prima evidenza di un coagulo). Il valore K è il tempo dalla fine o R fino a quando il coagulo raggiunge i 20 mm e questo rappresenta la velocità di formazione del coagulo. L'angolo è la tangente della curva creata al raggiungimento del K e offre informazioni simili a K. L'MA è un riflesso della forza del coagulo. Una formula matematica determinata dal produttore può essere utilizzata per determinare un indice di coagulazione (IC) (o valutazione complessiva della coagulabilità) che tiene conto del contributo relativo di ciascuno di questi 4 valori in 1 equazione.

In vivo, i test di aggregazione piastrinica hanno indicato in alcuni studi una significativa inibizione della funzione piastrinica nei pazienti anestetizzati con sevoflurano e dopo anestesia con propofol, tuttavia non si è verificata alcuna variazione del tempo di sanguinamento16.

Scopo secondario:

Obiettivo specifico 5: Confronto tra tempo operatorio e qualità del recupero. Il tempo operatorio chirurgico (SOT) è il tempo dal momento dell'iniezione dell'anestetico locale nella cavità nasale alla fine dell'applicazione degli agenti emostatici locali.

Il SOT sarà documentato per ciascun paziente e successivamente confrontato tra i gruppi. Si teorizza che una minore perdita di sangue si tradurrà in un tempo operatorio più breve.

La qualità del recupero sarà basata sulla vigilanza e sul supporto ventilatorio/ossigenazione all'arrivo nell'unità di recupero post anestesia (tempo dall'estubazione) e 30 minuti dopo l'arrivo nel PACU, controllo del dolore (quantità di analgesici oppioidi e non oppioidi) alla dimissione ( dimissione domiciliare dopo PACU di seconda fase o day surgery di 23 ore), valori anormali della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca tali da richiedere un intervento dopo il trasferimento in PACU, incidenza di nausea e vomito, ritardo nella dimissione (se paziente in day surgery dimissione).

Dopo aver ricevuto l'approvazione del comitato di revisione istituzionale e il consenso informato scritto, 30 pazienti adulti (ASA I e II) con sinusite cronica che coinvolge un minimo di due seni paranasali sottoposti a ESS saranno assegnati in modo casuale a ricevere sevoflurano/remifentanil (SR) (n=15) o anestesia con propofol/remifentanil (PR) (n=15). La decisione di utilizzare 15 pazienti in ciascun braccio è discussa nella sezione relativa all'analisi statistica. I pazienti saranno sottoposti alla prevista chirurgia endoscopica del seno presso il Memorial Hermann Hospital-Medical Center e il Centro di assistenza ambulatoriale presso il Memorial Hermann Medical Plaza.

Verrà inoltre ottenuto il punteggio TC di Lund-MacKay (LM) dei seni paranasali. Questo è un sistema di punteggio basato sulla scansione TC che classifica la quantità di malattia nella cavità sinonasale17 (Tabella 1). I pazienti con un punteggio LM totale superiore a 12 saranno definiti come pazienti con punteggio LM alto e con un punteggio LM totale pari o inferiore a 12 saranno definiti come pazienti con punteggio LM basso. Inoltre, al momento dell'intervento chirurgico, il chirurgo valuterà e segnerà la quantità di edema e arrossamento della mucosa nasale endoscopicamente prima dell'operazione sulla base del sistema di stadiazione endoscopica obiettivo di Kupferberg negli stadi 0, nessuna evidenza di malattia; I, mucosa edematosa/mucina allergica; II, mucosa polipoide/mucina allergica; e III, polipi e detriti fungini18.

Verrà utilizzato un metodo di randomizzazione bloccata, per bilanciare i pazienti rispetto alla variabile del punteggio LM (basso o alto). Sarà importante bilanciare i pazienti in questo aspetto poiché questa è una variabile che può influenzare i risultati.

Nessuno dei pazienti sarà premedicato. Saranno esclusi i pazienti con malattie o farmaci correlati alla coagulazione o ai disturbi del sistema cardiovascolare. I pazienti saranno accecati dal tipo di anestesia somministrata.

Protocollo anestetico I pazienti saranno premedicati nell'area di attesa con desametasone e midazolam. I pazienti saranno monitorati secondo gli standard dell'American Society of Anesthesia (ASA) con ECG, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria e sonda di temperatura. La pressione sanguigna verrà registrata ogni 2 minuti per i primi 10 minuti poi ogni 5 minuti. L'anestesia sarà indotta con lidocaina 0,5 mg kg, infusione di propofol a 250 mcg/kg/min (per ridurre il bias visivo dell'infusione di propofol) e il volume totale infuso sarà aggiustato per una dose di induzione di 2-3 mg/kg prima del bolo del muscolo rilassante, rocuronio 0,5 mg kg in entrambi i gruppi SR e PR. L'infusione di remifentanil verrà avviata a una velocità di 0,4 mcg/kg/min 1-2 minuti prima dell'infusione di propofol e verrà utilizzata una sacca di soluzione salina normale da 100 ml allo 0,9% per accecare i chirurghi nel gruppo sevoflurano. Nel gruppo SR verrà somministrato sevoflurano 1-3% e verrà interrotta l'infusione di propofol. Dopo l'intubazione, l'infusione di remifentanil sarà modificata a 0,2 mcg/kg/min in entrambi i gruppi e il propofol sarà mantenuto a 100-150 mcg/kg/min nel gruppo TIVA.

L'obiettivo della pressione arteriosa media (MAP) sarà mantenuto a 70-80 mm Hg regolando la concentrazione di sevoflurano o propofol all'interno del loro intervallo (tra 1-3 vol% per sevoflurano o 100-150 mg ml per propofol) secondo le indicazioni dell'anestesista giudizio e su richiesta del chirurgo. Se ciò fallisce, il tasso di remifentanil verrà aggiustato di 0,05 mg kg min. La CO2 di fine espirazione sarà continuamente monitorata (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finlandia) e aggiustata alla concentrazione target (Et 32-34 mm Hg) controllando la ventilazione minuto iniziata da 8 ml kg di volume corrente e frequenza respiratoria di 10 cicli min.

La somministrazione di liquidi per via endovenosa sarà ridotta al minimo. All'induzione verranno utilizzati 5 ml/kg come bolo e verrà utilizzata un'infusione di fondo di mantenimento di 1 ml/kg/ora in entrambi i gruppi. Per limitare la quantità di liquidi remifentanil sarà diluito ad una concentrazione di 4 mg in 100 ml.

Analgesia postoperatoria/PONV. Un microgrammo di fentanyl/kg e/o 0,05 mg di morfina verrebbe somministrato se la scala di valutazione numerica (NRS) del paziente del dolore è superiore a 6 prima di lasciare la sala operatoria. Nel PACU saranno forniti morfina 1-2 mg in bolo ev ogni 5-10 minuti e ondansetrone 4 mg in bolo ev. Farmaci alternativi e/o supplementi saranno forniti e annotati se necessario.

Protocollo di chirurgia

I pazienti saranno posizionati nel Trendelenburg inverso e quattro cottonoid spremuti imbevuti di una soluzione mista di epinefrina e lidocaina (1:100000 epinefrina:lidocaina 2% a 1:1) verranno applicati localmente a ciascuna cavità nasale. Le procedure chirurgiche saranno eseguite da 3 chirurghi con formazione subspecialistica in chirurgia endoscopica dei seni utilizzando una tecnica graduale simile. Il chirurgo non sarà informato del tipo di anestesia somministrata. La linea IV e le soluzioni saranno sventate per impedire al chirurgo di vedere il colore dell'agente anestetico utilizzato.

analisi statistica

La quantità di perdita di sangue e la velocità media di infusione intraoperatoria di remifentanil saranno descritte come mediana (1°/3° quartile) e saranno analizzate utilizzando un test della somma dei ranghi di Mann-Whitney. I parametri ad eccezione della perdita di sangue e della velocità di infusione di remifentanil saranno riportati come media e deviazione standard (SD) e saranno analizzati utilizzando il test t di Student. I dati categorici saranno confrontati utilizzando un test Chi-quadrato.

Un valore P di 0,05 sarà considerato significativo. La correlazione dei dati parametrici sarà descritta utilizzando i coefficienti di correlazione di Pearson, e la correlazione dei dati non parametrici sarà descritta utilizzando i coefficienti di Spearman.

Analisi di potenza: abbiamo esaminato gli studi che hanno confrontato l'anestesia endovenosa totale con l'anestesia combinata (inalata ed endovenosa) pubblicati in lingua inglese attraverso una ricerca su Pubmed. C'erano un totale di 6 documenti disponibili per l'analisi. Gli studi hanno rilevato diversi parametri misurati tra cui informazioni quantitative e qualitative. Ai fini dell'analisi di potenza abbiamo deciso di utilizzare solo gli studi che misurano la perdita di sangue in modo oggettivo e quantitativo. Lo studio di Sivaci, et al, aveva le informazioni appropriate per un'analisi di potenza. Trentadue pazienti sono stati assegnati in modo casuale in due diversi gruppi. Nel loro studio, la perdita ematica media stimata nel gruppo propofol era di 128,1 +/- 37,3 ml rispetto a una perdita ematica media stimata di 296,9 +/- 97,8 ml nel gruppo sevoflurano (p<0,01). La loro deviazione standard era rispettivamente di 37,3 e 97,8. La stima del calcolo della dimensione del campione per un alfa di 0,05 e una potenza di 0,8 era di 4 pazienti in ciascun gruppo. Questo risultato è dovuto alla grande differenza nella perdita di sangue tra i due gruppi. Tuttavia, a causa dei risultati di altri studi con differenze minori, abbiamo deciso di utilizzare una dimensione del campione paragonabile a quella utilizzata in letteratura. Pertanto una dimensione del campione di 15 è stata considerata appropriata per ciascun braccio. Riteniamo che questa dimensione del campione avrà abbastanza pazienti per rilevare anche una differenza minore rispetto a quella menzionata in precedenza.

Questo sarà il primo studio che valuterà Rhinolux e per quanto riguarda questo aspetto non ci sono calcoli sulla dimensione del campione che potrebbero essere eseguiti.

Dimensione stimata del campione per il confronto delle medie tra due campioni:

Test Ho: m1 = m2, dove m1 è la media della popolazione 1 e m2 è la media della popolazione 2

Ipotesi:

alfa = 0,0500 (due lati) potenza = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Dimensioni del campione richieste stimate: n1 = 4, n2 = 4