内視鏡下鼻腔手術のための全静脈麻酔 (TIVA) と吸入麻酔。

内視鏡下副鼻腔手術 (ESS) は慢性副鼻腔疾患の外科的治療に革命をもたらし、最小限の罹患率での外来副鼻腔手術を可能にしました。 以前は局所麻酔を使用して行われていましたが、患者と外科医の大多数は、快適さ、ストレスの抑制、および手術目的の達成の相対的な容易さのために、全身麻酔を好むようになりました 1。

ESS の重要な要素は、手術野の血液量です。 経験豊富な内視鏡医であっても、大量の出血があると、意図した処置の安全性と完全性が損なわれる可能性があります。 さらに、出血の増加は頻繁な吸引を必要とするため、手術の全体的な効率が低下し、手術時間が長くなります。

出血を最小限に抑えるために一般的に使用される技術には、局所充血除去、血管収縮薬の局所注射、正常体温の維持、頭部挙上、および低血圧の制御が含まれますが、これらに限定されません。 ただし、制御された低血圧は、過剰な血管拡張および虚血性イベントの危険因子の原因となる可能性があります。 実際、血圧と術中出血には必ずしも関連性がなく、低血圧そのものが術野を改善するとは限らないというデータがかなりの量で示されています2, 3。

良好な末梢灌流を維持するために、麻酔薬やその他の薬剤の選択は重要な考慮事項です。 プロポフォールと吸入剤の両方が、濃度依存的に血管拡張効果を有することが知られています。 ただし、反射性頻脈の程度は非常にさまざまです。 イソフルランによる明らかな反射性頻脈と比較して、セボフルランは通常、心拍数を変化させません。 対照的に、プロポフォールは圧反射を阻害し、徐脈を引き起こすことさえあります。 このように、プロポフォールはセボフルランよりも心拍出量を抑制します4。 術中の心拍数が低いと、術中の失血量を減らすのに役立つ場合があります。

血圧レベルと出血をそれぞれ最適化し、減らすための唯一の技術として、全静脈麻酔 (TIVA) の利点を実証しようとした研究はほとんどありません5-9。 末梢灌流の減少に対する潜在的な効果に加えて、TIVA のその他の考えられる利点は、覚醒の質と、術後の吐き気と嘔吐 (PONV) のリスクの低減です。

この主題に関する研究のいくつかは、本質的に遡及的であり、この種の研究に関連するすべてのバイアスがあります. 他のものは、前向きではありますが、生理学的パラメーターとの相関関係なしに、出血による術野の視覚化の難しさに対する外科医の評価の等級付けシステムなどの主観的パラメーターに基づいて結果を測定します。 さらに、麻酔の種類について外科医を盲目にしないと、失血量の評価に偏りが生じる可能性があります。

より客観的な生理学的測定は、副鼻腔の粘膜への血流を定量化することです。

仮説：

セボフルラン/レミフェンタニル麻酔と比較して、プロポフォール/レミフェンタニルによる全静脈麻酔は、慢性鼻副鼻腔炎の内視鏡下副鼻腔手術を受ける患者において、副鼻腔粘膜への血液の減少、失血の減少、および術野の視覚化の改善に関連しています。

帰無仮説：

プロポフォール/レミフェンタニル麻酔は、慢性鼻副鼻腔炎の内視鏡下副鼻腔手術を受ける患者において、副鼻腔粘膜への血流、失血、および手術野の視覚化に関して、セボフルラン/レミフェンタニルに匹敵する結果をもたらします。

具体的な目的 具体的な目的 1: Rhinolux を使用して副鼻腔粘膜への鼻血流を評価する Rhinolux システムを使用して、吸入麻酔と比較して TIVA 患者間の鼻血流に違いがあるかどうかを判断します。 副鼻腔粘膜への血流量は、セボフルラン/レミフェンタニルによる全身麻酔の導入後に測定され、プロポフォール/レミフェンタニルによる全身麻酔の導入後の血流量と比較されます。 rhinolux システムは、血圧の目標に達するまで連続的に粘膜血流を測定するために使用されます。 血圧の目標は平均動脈圧 (MAP) 70、60 ～ 80 mm Hg です。 測定値を含むグラフが取得され、誘導時間とゴールでの MAP が記録されます。

Rhinolux (Rhios GmbH、ドイツ) は、パルスオキシメトリーで使用されるものと同様の組織光吸収技術によって鼻粘膜の腫れの変化を測定するように設計された新しい非侵襲的装置です。 原理は、発光体と検出器が皮膚の互いに反対側にある 2 つの外部表面位置に配置され、それらの間の組織を通過する光の減衰を時間の関数として記録することです。 Rhinolux は、鼻骨の下部レベルで鼻を透過し、光減衰、光学密度 (OD) で測定されたΔE は、透過した組織内の血液の量に比例します10-12。

特定の目的 2: 失血量を測定します。 出血量は、収集キャニスター内の量を数え、術中に使用した洗浄量を差し引くことによって測定されます。 この目的のために、Neptune Waste Management System (NWMS) が使用されます。 NWMS は、吸引された液体の量をデジタルでカウントする閉鎖吸引システムです13。 血清ヘモグロビン (Hb) は、保持エリアで術前に測定されます。 その後、0.9% の生理食塩水または乳酸リンゲル液を 5 mL/kg ボーラスで、手術開始の 30 分前に投与します。 血清Hbは、麻酔後ケアユニット（PACU）で再度測定されます。 体液管理は厳密に監視されます。 維持 IV 液は、すべての注入を含め、1 時間あたり 1 ml/kg の速度で投与されます。 輸液交換は、5 mL / kg未満の失血に対して、クリスタロイド（通常の生理食塩水0.9％または乳酸リンゲル液のいずれか）と1対1の関係で実行されます。 コロイドは、5 mL / kgを超える失血に対して、過剰な失血に等しい量で使用されます。 与えられたすべての液体は別のシートに記録されます。

特定の目的 3: 手術野に外科グレード スコアを割り当てます。 手術等級スコアは、検証済みで広く受け入れられているスコアである Boezaart 手術リスク評価スコアに基づいています。 これは、ESS の術中出血を迅速に評価するための安価で信頼性が高く、感度の高いツールです。 手術野の外科グレードスコアは、グループ間で比較されます。

特定の目的 4: 麻酔中の血小板機能を評価します。 手術中の失血の違いについて異なる説明を排除できるようにするために、血小板機能が評価されます。

トロンボエラストグラム - 血小板マッピング。 血栓エラストグラフィ - 血小板マッピングが各患者に対して実行され、結果がグループ間で比較されます。 テストは、導入前と PACU の 2 つの異なる時点で実施されます。 これは、ベースラインの血小板機能、使用される麻酔薬の組み合わせの効果、および各患者の手術後の変化の可能性を決定する目的に役立ちます。

トロンボエラストグラフィーは、血小板機能の尺度です15。 これらの試験は、血餅形成中の血液の粘弾性特性を測定します。 トロンボエラスト トレースの最大振幅は、血小板機能に依存します。 血栓形成を表す 4 つの値は、このテストによって決定されます: R 値 (または反応時間)、K 値、角度、および MA (最大振幅)。 R 値は、血餅形成の速度 (血餅の最初の証拠が検出されるまでの時間) を表します。 K 値は、端または R から血餅が 20 mm に達するまでの時間であり、これは血餅形成の速度を表します。 角度は、K に到達したときに作成される曲線の接線であり、K と同様の情報を提供します。MA は血餅の強さを反映しています。 製造業者によって決定された数式を使用して、凝固指数 (CI) (または凝固性の全体的な評価) を決定できます。これは、これら 4 つの値のそれぞれが 1 つの方程式に相対的に寄与することを考慮に入れています。

インビボでの血小板凝集試験は、いくつかの研究で、セボフルラン麻酔患者およびプロポフォール麻酔後の血小板機能の有意な阻害を示しましたが、出血時間の変化は発生しませんでした16。

二次的な目的:

特定の目的 5: 手術時間と回復の質の比較。 手術時間 (SOT) は、鼻腔に局所麻酔薬を注入した瞬間から、局所止血剤の適用が終了するまでの時間です。

SOT は患者ごとに記録され、後でグループ間で比較されます。 出血量の減少は、手術時間の短縮につながると理論付けられています。

回復の質は、麻酔後回復ユニットへの到着時 (抜管からの時間) の覚醒と換気補助/酸素化、および退院時の PACU への到着後 30 分、疼痛管理 (オピオイドおよび非オピオイド鎮痛薬の量) に基づきます (第 2 段階の PACU または 23 時間の日帰り手術後の退院）、PACU 移動後の介入を必要とする異常な血圧または心拍数の値、悪心および嘔吐の発生率、退院の遅延（患者が日帰り手術で退院した場合）。

治験審査委員会の承認と書面によるインフォームド コンセントを受けた後、ESS を受ける最低 2 つの副鼻腔を含む慢性副鼻腔炎の成人患者 30 人 (ASA I および II) は、セボフルラン/レミフェンタニル (SR) (n=15) のいずれかを受け取るようにランダムに割り当てられます。またはプロポフォール/レミフェンタニル (PR) (n=15) 麻酔。 各アームで 15 人の患者を使用するという決定については、統計分析のセクションで説明します。 患者は、メモリアル ヘルマン ホスピタル メディカル センターとメモリアル ヘルマン メディカル プラザの外来治療センターで計画されている内視鏡下副鼻腔手術を受けます。

副鼻腔の Lund-MacKay (LM) CT スコアも取得されます。 これは、副鼻腔内の疾患の量を分類する CT スキャンに基づくスコアリング システムです17 (表 1)。 合計 LM スコアが 12 を超える患者は高 LM スコア患者と定義され、合計 LM スコアが 12 以下の患者は低 LM スコア患者と定義されます。 さらに、手術時に、外科医は、クプファーベルグ客観的内視鏡病期分類システムに基づいて手術前に内視鏡的に鼻粘膜の浮腫と発赤の量を評価し、病状のないステージ 0 にスコア付けします。 I、浮腫性粘膜/アレルギー性ムチン; II、ポリープ状粘膜/アレルギー性ムチン;およびIII、ポリープおよび真菌破片18。

LMスコアの変数（低または高）に関して患者のバランスを取るために、ブロックされた無作為化法が使用されます。これは結果にバイアスをかける可能性のある変数であるため、この側面で患者のバランスをとることが重要です。

事前投薬を受ける患者はいない。 凝固または心血管系障害に関連する疾患または投薬を受けている患者は除外されます。 患者は、投与される麻酔の種類を知らされない。

麻酔プロトコル 患者は、保持エリアでデキサメタゾンとミダゾラムで前投薬されます。 患者は、ECG、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、温度プローブを備えた米国麻酔学会 (ASA) 基準によって監視されます。 血圧は、最初の 10 分間は 2 分ごと、その後は 5 分ごとに記録されます。 麻酔は、リドカイン0.5 mg kg 、250 mcg / kg / minでのプロポフォール注入（プロポフォール注入の視覚的偏りを減らすため）で誘導され、注入された総量は、筋肉のボーラス前に2〜3 mg / kgの誘導用量に調整されますSR群とPR群の両方で弛緩剤、ロクロニウム0.5 mg kg 。 レミフェンタニル注入は、プロポフォール注入の 1～2 分前に 0.4 mcg/kg/min の速度で開始され、セボフルラン群の外科医を盲目にするために 100 ml の 0.9% 生理食塩水バッグが使用されます。 SR群ではセボフルラン1～3%を投与し、プロポフォールの注入を中止する。 挿管後、レミフェンタニル注入は両方のグループで 0.2 mcg/kg/min に変更され、プロポフォールは TIVA グループで 100 ～ 150 mcg/kg/min に維持されます。

目標平均動脈血圧（MAP）は、麻酔科医の指示に従って、セボフルランまたはプロポフォールの濃度をその範囲内（セボフルランの場合は 1 ～ 3 vol%、プロポフォールの場合は 100 ～ 150 mg ml ）に調整することにより、70 ～ 80 mm Hg に維持されます。判断および外科医の要求による。 これが失敗した場合、レミフェンタニル率は 0.05 mg kg 分で調整されます。 呼気終末の CO2 は継続的に監視され (Capnomac Ultima、Datex、ヘルシンキ、フィンランド)、8 ml/kg の一回換気量と 10 サイクルの最小呼吸数から開始される分時換気量を制御することにより、目標濃度 (Et 32-34 mm Hg) に調整されます。

静脈内輸液の投与は最小限に抑えられます。 導入時に5ml/kgをボーラスとして使用し、1ml/kg/hrの維持バックグラウンド注入を両群で使用する。 液体の量を制限するために、レミフェンタニルは 100 ml 中 4 mg の濃度に希釈されます。

術後鎮痛/PONV。 手術室を出る前に患者の痛みの数値評価尺度 (NRS) が 6 を超える場合は、1 マイクログラム/kg のフェンタニルおよび/または 0.05 mg のモルヒネが投与されます。 PACU では、モルヒネ 1 ～ 2 mg の IV ボーラスを 5 ～ 10 分ごとに投与し、オンダンセトロン 4 mg の IV ボーラスを投与します。 代替の医薬品やサプリメントが提供され、必要に応じて記録されます。

手術プロトコル

患者は逆トレンデレンブルグ体位になり、エピネフリンとリドカインの混合溶液 (1:100000 エピネフリン: リドカイン 2% で 1:1) に浸した 4 つの圧搾綿棒が、各鼻腔に局所的に適用されます。 外科的処置は、同様の段階的な技術を使用して、内視鏡下副鼻腔手術の専門トレーニングを受けた 3 人の外科医によって行われます。 外科医は、投与された麻酔の種類を知らされません。 IV ラインとソリューションは、外科医が使用される麻酔薬の色を見るのを防ぐために失敗します。

統計分析

失血量と術中平均レミフェンタニル注入率は、中央値 (第 1/第 3 四分位数) として記述され、Mann-Whitney 順位和検定を使用して分析されます。 失血およびレミフェンタニル注入速度を除くパラメータは、平均および標準偏差 (SD) として報告され、スチューデントの t 検定を使用して分析されます。 カテゴリ データは、カイ 2 乗検定を使用して比較されます。

.05 の P 値は有意と見なされます。 パラメトリック データの相関はピアソンの相関係数を使用して記述され、ノンパラメトリック データの相関はスピアマンの係数を使用して記述されます。

検出力分析: 完全静脈麻酔と混合麻酔 (吸入および静脈内麻酔) を比較した研究をレビューし、pubmed 検索を通じて英語で公開されました。 分析に使用できる論文は全部で 6 つありました。 研究では、定量的および定性的な情報を含むさまざまなパラメーターが測定されていることがわかりました。 検出力分析の目的で、客観的かつ定量的な方法で失血量を測定する研究のみを使用することにしました。 Sivaci らの研究には、検出力分析に適切な情報が含まれていました。 32 人の患者がランダムに 2 つの異なるグループに割り当てられました。 彼らの研究では、プロポフォール群の平均推定失血量は 128.1 +/- 37.3 ml であったのに対し、セボフルラン群の平均推定失血量は 296.9 +/- 97.8 ml でした (p<0.01)。 それらの標準偏差は、それぞれ 37.3 と 97.8 でした。 0.05 のアルファと 0.8 のべき乗のサンプル サイズの計算推定値は、各グループで 4 人の患者でした。 この結果は、2 つのグループ間の失血量の大きな違いによるものです。 ただし、差が小さい他の研究の結果により、文献で使用されているものに匹敵するサンプルサイズを使用することにしました。 したがって、15 のサンプル サイズが各アームに適切であると見なされました。 このサンプルサイズは、前述の差よりもさらに小さい差を検出するのに十分な患者数になると考えています。

これは Rhinolux を評価する最初の研究であり、この側面に関して実行できるサンプルサイズの計算はありません。

平均の 2 標本比較の推定標本サイズ:

検定 Ho: m1 = m2、m1 は母集団 1 の平均、m2 は母集団 2 の平均

仮定:

アルファ = 0.0500 (両側) べき乗 = 0.8000 m1 = 128.1 m2 = 296.9 sd1 = 37.3 sd2 = 97.8 n2/n1 = 1.00 推定必要サンプル サイズ: n1 =4、n2 = 4