Total intravenøs anæstesi (TIVA) vs. inhaleret anæstesi til endoskopisk sinuskirurgi.

Endoskopisk sinuskirurgi (ESS) har revolutioneret den kirurgiske behandling af kronisk bihulesygdom, hvilket muliggør ambulant bihulekirurgi med minimal morbiditet. Tidligere udført ved hjælp af lokalbedøvelse foretrækker størstedelen af ​​patienter og kirurger nu generel anæstesi for komfort, stressinddæmning og relativ lethed ved at nå de kirurgiske mål1.

En kritisk faktor i ESS er mængden af ​​blod i det kirurgiske område. Selv for erfarne endoskopister kan betydelig blødning kompromittere sikkerheden og fuldstændigheden af ​​den påtænkte procedure. Derudover kræver øget blødning hyppig sugning, hvilket reducerer den samlede effektivitet af operationen og forlænger operationstiden.

Teknikker, der almindeligvis anvendes til at minimere blødning, omfatter, men er ikke begrænset til, topisk dekongestion, lokal injektion af vasokonstriktorer, opretholdelse af normotermi, hovedløft og kontrolleret hypotension. Imidlertid er kontrolleret hypotension potentielt en kilde til overdreven vasodilatation og risikofaktor for iskæmiske hændelser. Faktisk har en betydelig mængde data vist, at blodtrykket og intraoperativ blødning ikke nødvendigvis hænger sammen, og hypotension i sig selv forbedrer ikke nødvendigvis det kirurgiske felt2, 3.

For at opretholde en god perifer perfusion er valget af anæstetika og andre lægemidler en vigtig overvejelse. Det er kendt, at både propofol og inhalationsmidler har en vasodilaterende virkning på en koncentrationsafhængig måde. Omfanget af reflekstakykardi er dog ret varierende. Sammenlignet med den tilsyneladende reflekstakykardi med isofluran, ændrer sevofluran normalt ikke hjertefrekvensen. I modsætning hertil hæmmer propofol barorefleksen og kan endda resultere i bradykardi. På denne måde undertrykker propofol hjertevolumenet mere end sevofluran4. Den lavere intraoperative hjertefrekvens kan hjælpe med at reducere mængden af ​​intraoperativt blodtab.

Få undersøgelser har forsøgt at påvise en fordel ved total intravenøs anæstesi (TIVA) som den eneste teknik til at optimere og reducere henholdsvis blodtryksniveauer og blødning5-9. Udover dets potentielle virkninger på formindskelse af perifer perfusion, er en anden mulig fordel ved TIVA kvaliteten af ​​opvågningen og den reducerede risiko for postoperativ kvalme og opkastning (PONV).

Nogle af undersøgelserne om dette emne er retrospektive med alle de skævheder, der er forbundet med denne type undersøgelse. Andre måler, selv om de er prospektive, resultater baseret på subjektive parametre såsom et bedømmelsessystem for kirurgens vurdering af vanskeligheden ved at visualisere operationsfeltet på grund af blødning, uden en korrelation med fysiologiske parametre. Desuden kan ikke at blænde kirurgen for typen af ​​anæstesi påvirke vurderingen af ​​mængden af ​​blodtab.

En mere objektiv fysiologisk foranstaltning ville være at kvantificere blodgennemstrømningen til slimhinden i sinonasale hulrum.

Hypotese:

Sammenlignet med sevofluran/remifentanylanæstesi er total intravenøs anæstesi med propofol/remifentanyl forbundet med lavere blod til sinonasale slimhinde, mindre blodtab og forbedret kirurgisk feltvisualisering hos patienter, der gennemgår endoskopisk sinuskirurgi for kronisk rhinosinusitis.

Nulhypotesen:

Propofol/remifentanylanæstesi har sammenlignelige resultater med sevofluran/remifentanyl med hensyn til blodgennemstrømning til sinonasale slimhinde, blodtab og kirurgisk feltvisualisering hos patienter, der gennemgår endoskopisk sinuskirurgi for kronisk rhinosinusitis.

Specifikke mål Specifikke mål 1: Vurder nasal blodgennemstrømning til sinonasale slimhinde ved hjælp af Rhinolux Vi vil bruge Rhinolux systemet til at bestemme, om der er forskelle i den nasale blodgennemstrømning mellem patienter med TIVA sammenlignet med inhaleret anæstesi. Mængden af ​​blodgennemstrømning til sinonasale slimhinde vil blive målt efter induktion af generel anæstesi med sevofluran/remifentanyl og sammenlignet med mængden af ​​blodgennemstrømning efter induktion af generel anæstesi med Propofol/remifentanyl. Rhinolux-systemet vil blive brugt til at måle slimhindeblodgennemstrømningen på en kontinuerlig måde, indtil blodtryksmålet er nået. Blodtryksmålet vil være middelarterielt tryk (MAP) på 70, mellem 60 og 80 mm Hg. En graf med målingerne vil blive opnået, tidspunktet for induktion og MAP ved mål vil blive registreret.

Rhinolux (Rhios GmbH, Tyskland) er en ny ikke-invasiv enhed, der er designet til at måle ændringer i hævelsen af ​​næseslimhinden ved hjælp af en vævslysabsorptionsteknik svarende til den, der bruges i pulsoximetri. Princippet er, at en lysgiver og en detektor er placeret på to ydre overfladeplaceringer modsat hinanden på huden, og registrerer udryddelsen af ​​lys, der passerer vævet mellem dem, som en funktion af tiden. Rhinolux'en gennemlyser næsen i det nederste niveau af næseknoglerne, og lysekstinktionen, ∆E målt i optiske tætheder (OD) er proportional med mængden af ​​blod i det transilluminerede væv10-12.

Specifikt mål 2: Mål mængden af ​​blodtab. Blodtab vil blive målt ved at tælle volumen i opsamlingsbeholderne og fratrække mængden af ​​irrigation anvendt intraoperativt. Neptune Waste Management System (NWMS) vil blive brugt til dette formål. NWMS er et lukket sugesystem, der digitalt tæller mængden af ​​suget væske13. Serumhæmoglobin (Hb) vil blive målt præoperativt i holdeområdet. Efterfølgende vil en 5 ml/kg bolus af normal saltvand 0,9% eller Lactate Ringer blive givet inden for 30 minutter før start af operationen. Serum Hb vil blive målt igen i post anesthesia care unit (PACU). Væskehåndtering vil blive nøje overvåget. Vedligeholdelses IV-væsker vil blive indgivet med en hastighed på 1 ml/kg pr. time, inklusive alle infusioner. Væskeerstatning vil blive udført i et 1 til 1 forhold med krystalloider (enten normalt saltvand 0,9 % eller laktatringeropløsning) for blodtab på mindre end 5 ml/kg. Kolloider vil blive brugt til blodtab større end 5 ml/kg ved et volumen svarende til det overskydende blodtab. Alle indgivne væsker vil blive noteret på et separat ark.

Specifikt mål 3: Tildel en kirurgisk karakterscore til operationsfeltet. Den kirurgiske karakterscore vil være baseret på Boezaart kirurgisk risikovurderingsscore, som er en valideret og bredt accepteret score. Dette er et billigt, pålideligt og følsomt værktøj til hurtigt at evaluere intraoperativ blødning i ESS. Operationsfeltets kirurgiske karakterscore vil blive sammenlignet mellem grupperne.

Specifikt mål 4: Vurder trombocytfunktionen under anæstesi. For at kunne udelukke en anden forklaring på forskelle i blodtab under operationen vil blodpladefunktionen blive vurderet.

Tromboelastogram- Blodpladekortlægning. Tromboelastografi-blodpladekortlægning vil blive udført på hver patient, og resultaterne vil blive sammenlignet mellem grupperne. Testen vil blive udført på to forskellige tidspunkter: før induktion og i PACU. Dette vil tjene formålet med at bestemme baseline-trombocytfunktionen, effekten af ​​den anvendte anæstesikombination og mulige ændringer efter operationen er blevet udført, for hver patient.

Tromboelastografi er et mål for blodpladefunktion15. Disse test måler blodets viskoelastiske egenskaber under koageldannelse. Den maksimale amplitude i det tromboelastografiske spor afhænger af blodpladefunktionen. Fire værdier, der repræsenterer koageldannelse, bestemmes af denne test: R-værdien (eller reaktionstiden), K-værdien, vinklen og MA (maksimal amplitude). R-værdien repræsenterer hastigheden af ​​koageldannelse (tid indtil det første tegn på en koagel er opdaget). K-værdien er tiden fra slutningen eller R, indtil koaglet når 20 mm, og dette repræsenterer hastigheden af ​​koageldannelsen. Vinklen er tangenten til kurven, der laves, når K nås, og giver lignende information som K. MA er en afspejling af koagelstyrken. En matematisk formel bestemt af producenten kan bruges til at bestemme et koagulationsindeks (CI) (eller overordnet vurdering af koagulerbarhed), som tager højde for det relative bidrag fra hver af disse 4 værdier til 1 ligning.

In vivo har blodpladeaggregationstests i nogle undersøgelser indikeret en signifikant hæmning af trombocytfunktionen hos sevofluranbedøvede patienter, og efter propofolbedøvelse forekom ingen ændring i blødningstiden16.

Sekundært mål:

Specifikt mål 5: Sammenligning af operationstid og genopretningskvalitet. Kirurgisk operationstid (SOT) er tiden fra tidspunktet for injektion af lokalbedøvelse i næsehulen til slutningen af ​​påføring af de lokale hæmostatiske midler.

SOT vil blive dokumenteret for hver patient og vil senere blive sammenlignet mellem grupperne. Det er en teori om, at et nedsat blodtab vil udmønte sig i en kortere operationstid.

Kvaliteten af ​​restitutionen vil være baseret på årvågenhed og ventilatorisk støtte/iltning ved ankomst til post-anæstesi-genopretningsenheden (tid fra ekstubation) og 30 minutter efter ankomst til PACU, smertekontrol (mængde af opioid og ikke-opioid analgetikum) ved udskrivelse ( hjemsendelse efter anden fase PACU eller 23 timers dagkirurgi), unormale blodtryks- eller hjertefrekvensværdier for at nødvendiggøre indgreb efter PACU-overførsel, forekomst af kvalme og opkastning, forsinkelse i udskrivning (hvis patient i dagkirurgisk udskrivning).

Efter at have modtaget institutionelle vurderingsnævnsgodkendelse og skriftligt informeret samtykke vil 30 voksne patienter (ASA I og II) med kronisk bihulebetændelse, der involverer minimum to paranasale bihuler, der gennemgår ESS, blive tilfældigt tildelt til at modtage enten sevofluran/remifentanil (SR) (n=15) eller propofol/remifentanil (PR) (n=15) anæstesi. Beslutningen om at bruge 15 patienter i hver arm diskuteres under afsnittet om statistisk analyse. Patienterne vil gennemgå den planlagte endoskopiske sinuskirurgi på Memorial Hermann Hospital-Medical Center og Ambulatory Care Center på Memorial Hermann Medical Plaza.

Lund-MacKay (LM) CT-score for de paranasale bihuler vil også blive opnået. Dette er et scoringssystem baseret på CT-scanning, der kategoriserer mængden af ​​sygdom i sinonasale hulrum17 (tabel 1). Patienter med en samlet LM-score på mere end 12 vil blive defineret som patienter med høj LM-score og med en samlet LM-score på 12 eller mindre vil blive defineret som patienter med lav LM-score. Derudover vil kirurgen på operationstidspunktet evaluere og score mængden af ​​ødem og rødme af næseslimhinden endoskopisk før operation baseret på Kupferberg objektive endoskopiske iscenesættelsessystem i stadier 0, ingen tegn på sygdom; I, ødematøs slimhinde/allergisk mucin; II, polypoid slimhinde/allergisk mucin; og III, polypper og svampeaffald18.

En blokeret randomiseringsmetode vil blive brugt til at balancere patienter med hensyn til variablen LM-score (lav eller høj). Det vil være vigtigt at balancere patienterne i dette aspekt, da dette er en variabel, der kan påvirke resultaterne.

Ingen af ​​patienterne vil blive præmedicineret. Patienter med sygdom eller medicin relateret til koagulation eller lidelser i det kardiovaskulære system vil blive udelukket. Patienterne vil blive blindet over for den type anæstesi, der administreres.

Anæstesiprotokol Patienter vil blive præmedicineret i opholdsområdet med dexamethason og midazolam. Patienterne vil blive overvåget af American Society of Anesthesia (ASA) standarder med EKG, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri og temperatursonde. Blodtrykket registreres hvert 2. minut i de første 10 minutter og derefter hvert 5. minut. Anæstesi vil blive induceret med lidocain 0,5 mg kg, propofol-infusion ved 250 mcg/kg/min (for at reducere visuel skævhed ved propofol-infusion), og det totale infunderede volumen vil blive justeret til en induktionsdosis på 2-3 mg/kg før muskelbolus afslappende middel, rocuronium 0,5 mg kg i både SR- og PR-grupper. Remifentanil-infusion vil blive startet med en hastighed på 0,4 mcg/kg/min 1-2 minutter før propofol-infusionen, og en 100 ml 0,9% normal saltvandspose vil blive brugt til at blinde kirurger i sevoflurangruppen. Sevofluran 1-3% vil blive administreret i gruppe SR, og infusionen af ​​propofol vil blive standset. Efter intubation vil remifentanil-infusionen blive ændret til 0,2 mcg/kg/min i begge grupper, og propofol vil blive holdt på 100-150 mcg/kg/min i TIVA-gruppen.

Det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) vil blive holdt på 70-80 mm Hg ved at justere sevofluran- eller propofolkoncentrationen inden for deres område (mellem 1-3 vol% for sevofluran eller 100-150 mg ml for propofol) i henhold til anæstesiologens anbefalinger dom og efter anmodning fra kirurgen. Hvis dette mislykkedes, vil remifentanil-hastigheden blive justeret med 0,05 mg kg min. End-tidal CO2 vil løbende blive overvåget (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finland) og justeret til målkoncentration (Et 32-34 mm Hg) ved at kontrollere minutventilation startet fra 8 ml kg tidalvolumen og 10 cyklus min respirationshastighed.

Intravenøs væskeadministration vil blive minimeret. Ved induktion vil 5 ml/kg blive brugt som bolus, og en vedligeholdelsesbaggrundsinfusion på 1 ml/kg/time vil blive brugt i begge grupper. For at begrænse mængden af ​​væske vil remifentanil fortyndes i en koncentration på 4 mg i 100 ml.

Postoperativ analgesi/PONV. Ét mikrogram fentanyl/kg og/eller 0,05 mg morfin vil blive givet, hvis patientens numeriske vurderingsskala (NRS) for smerte er mere end 6, før den forlader operationsstuen. I PACU vil der gives morfin 1-2 mg IV bolus hvert 5.-10. minut samt ondansetron 4 mg IV bolus. Alternativ medicin og/eller kosttilskud vil blive leveret og noteret om nødvendigt.

Kirurgi protokol

Patienterne placeres i den omvendte Trendelenburg, og fire udpressede bomuldsstoffer gennemvædet med en blandet opløsning af adrenalin og lidocain (1:100000 adrenalin:lidocain 2% ved 1:1) vil blive påført topisk til hver næsehule. De kirurgiske indgreb vil blive udført af 3 kirurger med subspecialuddannelse i endoskopisk sinuskirurgi ved brug af en lignende trinvis teknik. Kirurgen vil ikke blive informeret om typen af ​​anæstesi. IV-slangen og opløsningerne vil blive folieret for at forhindre kirurgen i at se farven på det anvendte anæstesimiddel.

Statistisk analyse

Mængden af ​​blodtab og den intraoperative gennemsnitlige remifentanylinfusionshastighed vil blive beskrevet som medianen (1./3. kvartil) og vil blive analyseret ved hjælp af en Mann-Whitney rangsumtest. Parametrene bortset fra blodtab og remifentanyl-infusionshastigheden vil blive rapporteret som middelværdi og standardafvigelse (SD), og vil blive analyseret ved hjælp af Students t-test. De kategoriske data vil blive sammenlignet ved hjælp af en Chi-square test.

En P-værdi på 0,05 vil blive betragtet som signifikant. Korrelationen af ​​de parametriske data vil blive beskrevet ved hjælp af Pearsons korrelationskoefficienter, og korrelationen af ​​de ikke-parametriske data vil blive beskrevet ved hjælp af Spearmans koefficienter.

Effektanalyse: Vi gennemgik undersøgelser, der sammenlignede total intravenøs anæstesi med kombineret anæstesi (inhaleret og intravenøs) offentliggjort på engelsk gennem en pubmedsøgning. Der var i alt 6 papirer til rådighed til analyse. De fundne undersøgelser målte forskellige parametre, herunder kvantitativ og kvalitativ information. Til formålet med effektanalysen besluttede vi kun at bruge undersøgelserne, der måler blodtab på en objektiv og kvantitativ måde. Undersøgelsen fra Sivaci, et al., havde den passende information til en effektanalyse. 32 patienter blev tilfældigt fordelt i to forskellige grupper. I deres undersøgelse var det gennemsnitlige estimerede blodtab i propofolgruppen 128,1 +/- 37,3 ml sammenlignet med et gennemsnitligt estimeret blodtab på 296,9 +/- 97,8 ml i sevoflurangruppen (p<0,01). Deres standardafvigelse var henholdsvis 37,3 og 97,8. Prøvestørrelsesberegningsestimatet for en alfa på 0,05 og en potens på 0,8 var på 4 patienter i hver gruppe. Dette resultat skyldes den store forskel i blodtab mellem de to grupper. Men på grund af resultaterne fra andre undersøgelser med mindre forskelle, besluttede vi at bruge en stikprøvestørrelse, der kan sammenlignes med, hvad der er blevet brugt i litteraturen. Derfor blev en prøvestørrelse på 15 anset for passende for hver arm. Vi vurderer, at denne stikprøvestørrelse vil have nok patienter til at opdage endnu en mindre forskel end de tidligere nævnte.

Dette vil være den første undersøgelse, der evaluerer Rhinolux, og med hensyn til dette aspekt er der ingen stikprøvestørrelsesberegninger, der kunne udføres.

Estimeret stikprøvestørrelse for to-stikprøve sammenligning af middelværdier:

Test Ho: m1 = m2, hvor m1 er middelværdien i population 1 og m2 er middelværdien i population 2

Forudsætninger:

alfa = 0,0500 (tosidet) effekt = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Estimerede nødvendige stikprøvestørrelser: n1 =4, n2 = 4