Całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) a znieczulenie wziewne do endoskopowej chirurgii zatok.

Endoskopowa chirurgia zatok (ESS) zrewolucjonizowała leczenie chirurgiczne przewlekłych chorób zatok, umożliwiając ambulatoryjną operację zatok przy minimalnej zachorowalności. Wcześniej wykonywane w znieczuleniu miejscowym, obecnie większość pacjentów i chirurgów preferuje znieczulenie ogólne ze względu na wygodę, ograniczenie stresu i względną łatwość osiągnięcia celów chirurgicznych1.

Krytycznym czynnikiem w ESS jest ilość krwi w polu operacyjnym. Nawet w przypadku doświadczonych endoskopistów znaczne krwawienie może zagrozić bezpieczeństwu i kompletności zamierzonej procedury. Ponadto zwiększone krwawienie wymaga częstego odsysania, co zmniejsza ogólną wydajność operacji i wydłuża czas operacji.

Techniki powszechnie stosowane w celu zminimalizowania krwawienia obejmują między innymi miejscowe udrażnianie przekrwienia, miejscowe wstrzyknięcie środków zwężających naczynia krwionośne, utrzymywanie normotermii, uniesienie głowy i kontrolowane niedociśnienie. Jednak kontrolowana hipotensja jest potencjalnie źródłem nadmiernego rozszerzenia naczyń i czynnikiem ryzyka incydentów niedokrwiennych. W rzeczywistości znaczna ilość danych wykazała, że ​​ciśnienie krwi i krwawienie śródoperacyjne niekoniecznie są ze sobą powiązane, a sama hipotensja niekoniecznie poprawia pole operacyjne2,3.

W celu utrzymania dobrej perfuzji obwodowej ważny jest dobór środków znieczulających i innych leków. Wiadomo, że zarówno propofol, jak i środki do inhalacji mają działanie rozszerzające naczynia krwionośne w sposób zależny od stężenia. Jednak zakres odruchowej tachykardii jest dość zmienny. W porównaniu z pozornym odruchowym tachykardią po zastosowaniu izofluranu, sewofluran zwykle nie zmienia częstości akcji serca. Natomiast propofol hamuje odruch z baroreceptorów i może nawet powodować bradykardię. W ten sposób propofol hamuje pojemność minutową serca bardziej niż sewofluran4. Niższa śródoperacyjna częstość akcji serca może pomóc zmniejszyć ilość śródoperacyjnej utraty krwi.

W niewielu badaniach próbowano wykazać korzyści płynące ze znieczulenia całkowitego dożylnego (TIVA) jako jedynej techniki optymalizacji i obniżenia odpowiednio poziomu ciśnienia krwi i krwawienia5-9. Oprócz potencjalnego wpływu na zmniejszenie perfuzji obwodowej, inną możliwą korzyścią TIVA jest jakość wybudzenia i zmniejszone ryzyko pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV).

Niektóre badania na ten temat mają charakter retrospektywny ze wszystkimi uprzedzeniami związanymi z tego typu badaniami. Inne, chociaż prospektywne, mierzą wyniki w oparciu o parametry subiektywne, takie jak system stopni oceny przez chirurga trudności w wizualizacji pola operacyjnego z powodu krwawienia, bez korelacji z parametrami fizjologicznymi. Co więcej, niezaślepianie chirurga co do rodzaju znieczulenia może wpływać na ocenę ilości utraconej krwi.

Bardziej obiektywną miarą fizjologiczną byłoby ilościowe określenie przepływu krwi do błony śluzowej jamy zatokowo-nosowej.

Hipoteza:

W porównaniu ze znieczuleniem sewofluranem/remifentanylem, całkowite znieczulenie dożylne propofolem/remifentanylem wiąże się z mniejszym ukrwieniem błony śluzowej zatok przynosowych, mniejszą utratą krwi i lepszą wizualizacją pola operacyjnego u pacjentów poddawanych endoskopowej operacji zatok z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.

Hipoteza zerowa:

Znieczulenie propofolem/remifentanylem daje porównywalne wyniki do znieczulenia sewofluranem/remifentanylem pod względem przepływu krwi do błony śluzowej zatok przynosowych, utraty krwi i uwidocznienia pola operacyjnego u pacjentów poddawanych endoskopowej operacji zatok z powodu przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.

Cele szczegółowe Cel szczegółowy 1: Ocena przepływu krwi przez nos do błony śluzowej zatok przynosowych za pomocą Rhinolux Za pomocą systemu Rhinolux określimy, czy istnieją różnice w przepływie krwi przez nos między pacjentami z TIVA w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym. Wielkość przepływu krwi do błony śluzowej zatok przynosowych będzie mierzona po indukcji znieczulenia ogólnego za pomocą sewofluranu/remifentanylu i porównywana z wielkością przepływu krwi po indukcji znieczulenia ogólnego za pomocą propofolu/remifentanylu. System rhinolux będzie służył do pomiaru przepływu krwi w błonie śluzowej w sposób ciągły, aż do osiągnięcia docelowego ciśnienia krwi. Docelowym ciśnieniem krwi będzie średnie ciśnienie tętnicze (MAP) wynoszące 70, między 60 a 80 mm Hg. Uzyskany zostanie wykres z pomiarami, zarejestrowany zostanie czas indukcji i MAP przy bramce.

Rhinolux (Rhios GmbH, Niemcy) to nowe, nieinwazyjne urządzenie przeznaczone do pomiaru zmian obrzęku błony śluzowej nosa za pomocą techniki absorpcji światła tkankowego, podobnej do stosowanej w pulsoksymetrii. Zasada polega na tym, że emiter światła i detektor są umieszczane na dwóch zewnętrznych powierzchniach naprzeciw siebie na skórze, rejestrując wygaszanie światła przechodzącego przez tkankę między nimi w funkcji czasu. Rhinolux oświetla nos na dolnym poziomie kości nosowych, a ekstynkcja światła ∆E mierzona w gęstościach optycznych (OD) jest proporcjonalna do ilości krwi w prześwietlonej tkance10-12.

Cel szczegółowy 2: Zmierzyć ilość utraconej krwi. Utrata krwi będzie mierzona przez zliczanie objętości w pojemnikach zbiorczych i odejmowanie objętości irygacji użytej śródoperacyjnie. W tym celu wykorzystany zostanie System Gospodarki Odpadami Neptuna (SPO). NWMS to zamknięty system ssący, który cyfrowo zlicza ilość zasysanego płynu13. Hemoglobina w surowicy (Hb) zostanie zmierzona przed operacją w obszarze trzymania. Następnie w ciągu 30 minut przed rozpoczęciem zabiegu zostanie podany bolus 5 ml/kg soli fizjologicznej 0,9% lub Ringera mleczanowego. Stężenie Hb w surowicy zostanie ponownie zmierzone na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU). Zarządzanie płynami będzie ściśle monitorowane. Podtrzymujące płyny dożylne będą podawane z szybkością 1 ml/kg mc. na godzinę, włączając wszystkie infuzje. Uzupełnienie płynów zostanie przeprowadzone w stosunku 1 do 1 z krystaloidami (0,9% solą fizjologiczną lub roztworem Ringera z mleczanami) w przypadku utraty krwi mniejszej niż 5 ml/kg. Koloidy będą stosowane przy utracie krwi większej niż 5 ml/kg w objętości równej nadmiernej utracie krwi. Wszystkie podane płyny będą odnotowywane na osobnej kartce.

Cel szczegółowy 3: Przypisać punktację chirurgiczną do pola operacyjnego. Ocena stopnia chirurgicznego będzie oparta na ocenie ryzyka chirurgicznego firmy Boezaart, która jest zwalidowaną i powszechnie akceptowaną oceną. Jest to niedrogie, niezawodne i czułe narzędzie do szybkiej oceny krwawienia śródoperacyjnego w ESS. Wynik stopnia chirurgicznego pola operacyjnego zostanie porównany między grupami.

Cel szczegółowy 4: Ocena funkcji płytek krwi podczas znieczulenia. Aby móc wykluczyć inne wyjaśnienie różnic w utracie krwi podczas zabiegu chirurgicznego, zostanie oceniona funkcja płytek krwi.

Tromboelastogram – mapowanie płytek krwi. U każdego pacjenta zostanie przeprowadzone tromboelastografia-mapowanie płytek krwi, a wyniki zostaną porównane między grupami. Test zostanie przeprowadzony w dwóch różnych momentach: przed indukcją iw PACU. Posłuży to do określenia wyjściowej funkcji płytek krwi, wpływu zastosowanej kombinacji anestetyków i możliwych zmian po przeprowadzeniu operacji dla każdego pacjenta.

Tromboelastografia jest miarą funkcji płytek krwi15. Test ten mierzy właściwości lepkosprężyste krwi podczas tworzenia się skrzepu. Maksymalna amplituda w zapisie tromboelastograficznym zależy od funkcji płytek krwi. W tym teście określa się cztery wartości reprezentujące tworzenie się skrzepu: wartość R (lub czas reakcji), wartość K, kąt i MA (maksymalna amplituda). Wartość R reprezentuje szybkość tworzenia się skrzepu (czas do wykrycia pierwszego dowodu skrzepu). Wartość K to czas od końca lub R do osiągnięcia przez skrzep 20 mm, co oznacza szybkość tworzenia się skrzepu. Kąt jest tangensem krzywej utworzonej po osiągnięciu K i dostarcza informacji podobnych do K. MA jest odzwierciedleniem siły skrzepu. Formuła matematyczna określona przez producenta może być wykorzystana do określenia wskaźnika krzepnięcia (CI) (lub ogólnej oceny krzepliwości), który uwzględnia względny udział każdej z tych 4 wartości w 1 równaniu.

Testy agregacji płytek in vivo wykazały w niektórych badaniach istotne zahamowanie czynności płytek krwi u pacjentów znieczulonych sewofluranem oraz po znieczuleniu propofolem, jednak nie nastąpiła zmiana czasu krwawienia16.

Cel drugorzędny:

Cel szczegółowy 5: Porównanie czasu operacji i jakości rekonwalescencji. Czas operacji chirurgicznej (SOT) to czas od momentu wstrzyknięcia środka miejscowo znieczulającego do jamy nosowej do zakończenia stosowania miejscowych środków hemostatycznych.

SOT zostanie udokumentowany dla każdego pacjenta, a następnie zostanie porównany między grupami. Teoretyzuje się, że zmniejszona utrata krwi przełoży się na krótszy czas operacji.

Jakość powrotu do zdrowia będzie oparta na czujności i wspomaganiu oddychania/natlenieniu po przybyciu na oddział wybudzania po znieczuleniu (czas od ekstubacji) i 30 minut po przybyciu na oddział PACU, kontroli bólu (ilość opioidowego i nieopioidowego środka przeciwbólowego) przy wypisie ( wypisanie do domu po drugiej fazie PACU lub 23-godzinnym zabiegu chirurgicznym), nieprawidłowe wartości ciśnienia krwi lub tętna wymagające interwencji po przeniesieniu do PACU, występowanie nudności i wymiotów, opóźnienie wypisu (jeśli pacjent został wypisany z oddziału dziennego).

Po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji rewizyjnej i pisemnej świadomej zgody, 30 dorosłych pacjentów (ASA I i II) z przewlekłym zapaleniem zatok obejmującym co najmniej dwie zatoki przynosowe poddawanych ESS zostanie losowo przydzielonych do grupy otrzymującej sewofluran/remifentanyl (SR) (n=15) lub znieczulenie propofolem/remifentanylem (PR) (n=15). Decyzję o wykorzystaniu 15 pacjentów w każdym ramieniu omówiono w części dotyczącej analizy statystycznej. Pacjenci zostaną poddani planowanej endoskopowej operacji zatok w Szpitalu-Centrum Medycznym Memorial Hermann oraz w Centrum Opieki Ambulatoryjnej Memorial Hermann Medical Plaza.

Uzyskany zostanie również wynik CT zatok przynosowych w skali Lund-MacKay (LM). Jest to system punktacji oparty na tomografii komputerowej, który kategoryzuje ilość choroby w jamie zatokowo-nosowej17 (Tabela 1). Pacjenci z całkowitym wynikiem LM powyżej 12 zostaną zdefiniowani jako pacjenci z wysokim wynikiem LM, a z całkowitym wynikiem LM wynoszącym 12 lub mniej zostaną zdefiniowani jako pacjenci z niskim wynikiem LM. Ponadto w czasie operacji chirurg oceni endoskopowo i oceni stopień obrzęku i zaczerwienienia błony śluzowej nosa przed operacją w oparciu o obiektywny endoskopowy system oceny stopnia zaawansowania Kupferberga na stopnie 0, brak objawów choroby; I, obrzęk błony śluzowej/mucyna alergiczna; II, polipowata błona śluzowa/mucyna alergiczna; i III, polipy i szczątki grzybów18.

Zostanie zastosowana metoda zablokowanej randomizacji, aby zrównoważyć pacjentów w odniesieniu do zmiennej wyniku LM (niski lub wysoki). Ważne będzie zrównoważenie pacjentów w tym aspekcie, ponieważ jest to zmienna, która może wpływać na wyniki.

Żaden z pacjentów nie będzie poddany premedykacji. Pacjenci z chorobą lub przyjmowaniem leków związanych z zaburzeniami krzepnięcia lub układu sercowo-naczyniowego będą wykluczeni. Pacjenci będą ślepi na rodzaj podawanego znieczulenia.

Protokół znieczulenia Pacjenci otrzymają premedykację na oddziale za pomocą deksametazonu i midazolamu. Pacjenci będą monitorowani zgodnie ze standardami Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) z EKG, nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia krwi, pulsoksymetrią i czujnikiem temperatury. Ciśnienie krwi będzie rejestrowane co 2 minuty przez pierwsze 10 minut, a następnie co 5 minut. Znieczulenie zostanie wywołane lidokainą w dawce 0,5 mg/kg, wlewem propofolu w dawce 250 µg/kg/min (w celu zmniejszenia efektu wizualnego wlewu propofolu), a całkowita objętość podanego wlewu zostanie dostosowana do dawki indukującej 2-3 mg/kg przed bolusem mięśnia środek zwiotczający, rokuronium 0,5 mg kg w obu grupach SR i PR. Wlew remifentanylu zostanie rozpoczęty z szybkością 0,4 μg/kg mc./min 1-2 minuty przed wlewem propofolu, a do oślepienia chirurgów w grupie otrzymującej sewofluran zostanie użyty worek z 100 ml 0,9% soli fizjologicznej. W grupie SR zostanie podany sewofluran 1-3%, a wlew propofolu zostanie przerwany. Po intubacji wlew remifentanylu zostanie zmieniony na 0,2 μg/kg/min w obu grupach, a propofol utrzymany na poziomie 100-150 μg/kg/min w grupie TIVA.

Docelowe średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) będzie utrzymywane na poziomie 70-80 mm Hg poprzez dostosowanie stężenia sewofluranu lub propofolu w ich zakresie (między 1-3% obj. decyzji i na wniosek chirurga. Jeśli to się nie powiedzie, dawka remifentanylu zostanie skorygowana o 0,05 mg kg min. Stężenie końcowo-wydechowe CO2 będzie stale monitorowane (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finlandia) i dostosowywane do stężenia docelowego (Et 32-34 mm Hg) poprzez kontrolowanie wentylacji minutowej rozpoczynanej od 8 ml kg objętości oddechowej i 10 cykli minimalnej częstości oddechów.

Dożylne podawanie płynów zostanie zminimalizowane. Podczas indukcji 5 ml/kg zostanie użyte jako bolus, a infuzja podtrzymująca w dawce 1 ml/kg/godz. zostanie zastosowana w obu grupach. W celu ograniczenia ilości płynów remifentanyl będzie rozcieńczany w stężeniu 4 mg w 100 ml.

Analgezja pooperacyjna/PONV. Jeden mikrogram fentanylu/kg i/lub 0,05 mg morfiny zostanie podany, jeśli przed opuszczeniem sali operacyjnej numeryczna skala oceny (NRS) pacjenta wyniesie więcej niż 6. W PACU morfina dożylna w dawce 1-2 mg co 5-10 minut będzie podawana w bolusie dożylnym ondansetronu w dawce 4 mg. Alternatywne leki i/lub suplementy zostaną dostarczone i odnotowane w razie potrzeby.

Protokół chirurgiczny

Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji odwróconej Trendelenburga i cztery wyciśnięte waty nasączone mieszanym roztworem epinefryny i lidokainy (1:100000 epinefryna:lidokaina 2% w stosunku 1:1) zostaną zastosowane miejscowo do każdej jamy nosowej. Procedury chirurgiczne będą wykonywane przez 3 chirurgów z podspecjalizacją przeszkoloną w zakresie endoskopowej chirurgii zatok przy użyciu podobnej techniki stopniowej. Chirurg nie zostanie poinformowany o rodzaju zastosowanego znieczulenia. Linia IV i roztwory zostaną udaremnione, aby chirurg nie mógł zobaczyć koloru użytego środka znieczulającego.

Analiza statystyczna

Wielkość utraty krwi i śródoperacyjna średnia szybkość infuzji remifentanylu zostaną opisane jako mediana (1/3 kwartyl) i zostaną przeanalizowane przy użyciu testu sumy rang Manna-Whitneya. Parametry z wyjątkiem utraty krwi i szybkości wlewu remifentanylu zostaną podane jako średnia i odchylenie standardowe (SD) i zostaną przeanalizowane przy użyciu testu t-Studenta. Dane kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat.

Wartość P wynosząca 0,05 zostanie uznana za istotną. Korelacja danych parametrycznych zostanie opisana za pomocą współczynników korelacji Pearsona, a korelacja danych nieparametrycznych za pomocą współczynników Spearmana.

Analiza mocy: dokonaliśmy przeglądu badań porównujących całkowite znieczulenie dożylne ze znieczuleniem złożonym (wziewnym i dożylnym) opublikowanych w języku angielskim za pomocą wyszukiwania w pubmed. Do analizy dostępnych było łącznie 6 dokumentów. W badaniach stwierdzono, że mierzono różne parametry, w tym informacje ilościowe i jakościowe. Na potrzeby analizy mocy zdecydowaliśmy się wykorzystać jedynie badania mierzące utratę krwi w sposób obiektywny i ilościowy. Badanie przeprowadzone przez Sivaci i wsp. dostarczyło odpowiednich informacji do analizy mocy. Trzydziestu dwóch pacjentów zostało losowo przydzielonych do dwóch różnych grup. W ich badaniu średnia szacowana utrata krwi w grupie otrzymującej propofol wyniosła 128,1 ± 37,3 ml w porównaniu ze średnią szacowaną utratą krwi na poziomie 296,9 ± 97,8 ml w grupie otrzymującej sewofluran (p<0,01). Ich odchylenie standardowe wyniosło odpowiednio 37,3 i 97,8. Oszacowana wielkość próby dla alfa 0,05 i potęgi 0,8 obejmowała 4 pacjentów w każdej grupie. Wynik ten wynika z dużej różnicy w utracie krwi między dwiema grupami. Jednak ze względu na wyniki innych badań z mniejszymi różnicami, zdecydowaliśmy się na użycie próby o wielkości porównywalnej do tej stosowanej w literaturze. Dlatego wielkość próby 15 osób uznano za odpowiednią dla każdej grupy. Uważamy, że ta wielkość próby będzie miała wystarczającą liczbę pacjentów, aby wykryć nawet mniejszą różnicę niż wcześniej wspomniana.

Będzie to pierwsze badanie oceniające Rhinolux iw odniesieniu do tego aspektu nie ma możliwości przeprowadzenia obliczeń wielkości próby.

Szacunkowa liczebność próby dla porównania średnich w dwóch próbach:

Test Ho: m1 = m2, gdzie m1 to średnia w populacji 1, a m2 to średnia w populacji 2

Założenia:

alfa = 0,0500 (dwustronny) moc = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 sd1 = 37,3 sd2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Szacowane wymagane liczebności próbek: n1 =4, n2 = 4