Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) vs. Inhalationsanästhesie für die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie.

Die endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (ESS) hat die chirurgische Behandlung chronischer Erkrankungen der Nasennebenhöhlen revolutioniert und ermöglicht ambulante Nasennebenhöhlenoperationen mit minimaler Morbidität. Früher unter Lokalanästhesie durchgeführt, bevorzugt die Mehrheit der Patienten und Chirurgen heute die Vollnarkose aus Gründen des Komforts, der Stresseindämmung und der relativ einfachen Erreichung der chirurgischen Ziele1.

Ein kritischer Faktor bei ESS ist die Blutmenge im Operationsfeld. Selbst für erfahrene Endoskopiker kann eine erhebliche Blutung die Sicherheit und Vollständigkeit des beabsichtigten Verfahrens beeinträchtigen. Außerdem erfordert eine verstärkte Blutung ein häufiges Absaugen, wodurch die Gesamteffizienz der Operation verringert und die Operationszeit verlängert wird.

Üblicherweise verwendete Techniken zur Minimierung von Blutungen umfassen, sind aber nicht beschränkt auf topische Dekongestion, lokale Injektion von Vasokonstriktoren, Aufrechterhaltung der Normothermie, Kopfhochlagerung und kontrollierte Hypotonie. Eine kontrollierte Hypotonie ist jedoch potenziell eine Quelle übermäßiger Vasodilatation und ein Risikofaktor für ischämische Ereignisse. Tatsächlich hat eine beträchtliche Menge an Daten gezeigt, dass der Blutdruck und intraoperative Blutungen nicht unbedingt miteinander zusammenhängen und Hypotonie allein das Operationsfeld nicht unbedingt verbessert2, 3.

Um eine gute periphere Durchblutung aufrechtzuerhalten, ist die Wahl von Anästhetika und anderen Medikamenten eine wichtige Überlegung. Es ist bekannt, dass sowohl Propofol als auch Inhalationsmittel konzentrationsabhängig gefäßerweiternd wirken. Das Ausmaß der Reflextachykardie ist jedoch sehr variabel. Verglichen mit der scheinbaren Reflextachykardie mit Isofluran verändert Sevofluran die Herzfrequenz normalerweise nicht. Im Gegensatz dazu hemmt Propofol den Baroreflex und kann sogar zu einer Bradykardie führen. Auf diese Weise unterdrückt Propofol das Herzzeitvolumen stärker als Sevofluran4. Die niedrigere intraoperative Herzfrequenz könnte dazu beitragen, den intraoperativen Blutverlust zu reduzieren.

Nur wenige Studien haben versucht, den Nutzen einer total intravenösen Anästhesie (TIVA) als einzige Technik zur Optimierung bzw. Reduzierung des Blutdrucks und der Blutung nachzuweisen5-9. Neben den potenziellen Auswirkungen auf die Verringerung der peripheren Durchblutung ist ein weiterer möglicher Vorteil von TIVA die Qualität des Aufwachens und das verringerte Risiko für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV).

Einige der Studien zu diesem Thema sind retrospektiver Natur mit allen Vorurteilen, die mit dieser Art von Studie verbunden sind. Andere, obwohl prospektiv, messen die Ergebnisse auf der Grundlage subjektiver Parameter, wie z. B. eines Bewertungssystems der Einschätzung des Chirurgen hinsichtlich der Schwierigkeit, das Operationsfeld aufgrund von Blutungen zu visualisieren, ohne Korrelation mit physiologischen Parametern. Darüber hinaus kann es die Beurteilung der Menge des Blutverlusts beeinflussen, wenn der Chirurg nicht für die Art der Anästhesie blind gemacht wird.

Ein objektiveres physiologisches Maß wäre die Quantifizierung des Blutflusses zur Schleimhaut der Nasennebenhöhlenhöhle.

Hypothese:

Im Vergleich zur Sevofluran/Remifentanyl-Anästhesie ist die totale intravenöse Anästhesie mit Propofol/Remifentanyl mit einer geringeren Durchblutung der Nasennebenhöhlenschleimhaut, einem geringeren Blutverlust und einer verbesserten Visualisierung des Operationsfeldes bei Patienten verbunden, die sich einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation wegen chronischer Rhinosinusitis unterziehen.

Nullhypothese:

Die Propofol/Remifentanyl-Anästhesie hat vergleichbare Ergebnisse wie Sevofluran/Remifentanyl in Bezug auf die Durchblutung der Nasennebenhöhlenschleimhaut, den Blutverlust und die Visualisierung des Operationsfeldes bei Patienten, die sich einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation wegen chronischer Rhinosinusitis unterziehen.

Spezifische Ziele Spezifisches Ziel 1: Beurteilung des nasalen Blutflusses zur Nasennebenhöhlenschleimhaut mit dem Rhinolux Wir werden das Rhinolux-System verwenden, um festzustellen, ob es Unterschiede im nasalen Blutfluss zwischen Patienten mit TIVA im Vergleich zur Inhalationsanästhesie gibt. Die Menge des Blutflusses zur Nasennebenhöhlenschleimhaut wird nach Einleitung einer Vollnarkose mit Sevofluran/Remifentanyl gemessen und mit der Menge des Blutflusses nach Einleitung einer Vollnarkose mit Propofol/Remifentanyl verglichen. Das rhinolux-System wird zur kontinuierlichen Messung des Schleimhautblutflusses verwendet, bis der Zielblutdruck erreicht ist. Das Blutdruckziel ist ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von 70, zwischen 60 und 80 mm Hg. Es wird ein Diagramm mit den Messungen erstellt, der Zeitpunkt der Induktion und der MAP am Ziel werden aufgezeichnet.

Das Rhinolux (Rhios GmbH, Deutschland) ist ein neues nicht-invasives Gerät, das dazu bestimmt ist, Veränderungen in der Schwellung der Nasenschleimhaut durch eine Gewebelichtabsorptionstechnik zu messen, die derjenigen ähnelt, die in der Pulsoximetrie verwendet wird. Das Prinzip besteht darin, dass ein Lichtemitter und ein Detektor an zwei einander gegenüberliegenden äußeren Oberflächenstellen auf der Haut platziert werden und die Extinktion von Licht aufzeichnen, das das Gewebe zwischen ihnen als Funktion der Zeit durchdringt. Das Rhinolux durchleuchtet die Nase auf der unteren Ebene der Nasenbeine, und die Lichtextinktion, ∆E, gemessen in optischer Dichte (OD), ist proportional zur Blutmenge im durchleuchteten Gewebe10-12.

Spezifisches Ziel 2: Messen Sie die Menge des Blutverlusts. Der Blutverlust wird gemessen, indem das Volumen in den Sammelkanistern gezählt und das Volumen der intraoperativ verwendeten Spülung abgezogen wird. Dazu wird das Neptune Waste Management System (NWMS) eingesetzt. Das NWMS ist ein geschlossenes Absaugsystem, das die abgesaugte Flüssigkeitsmenge digital zählt13. Das Serumhämoglobin (Hb) wird präoperativ im Wartebereich gemessen. Anschließend wird innerhalb von 30 Minuten vor Operationsbeginn ein Bolus von 5 ml/kg Kochsalzlösung 0,9 % oder Laktat-Ringer gegeben. Das Serum-Hb wird erneut in der Postanästhesiestation (PACU) gemessen. Das Flüssigkeitsmanagement wird streng überwacht. Erhaltungsflüssigkeiten werden mit einer Rate von 1 ml/kg pro Stunde verabreicht, einschließlich aller Infusionen. Bei einem Blutverlust von weniger als 5 ml/kg erfolgt ein Flüssigkeitsersatz in einem 1-zu-1-Verhältnis mit Kristalloiden (entweder physiologische Kochsalzlösung 0,9 % oder Laktat-Ringerlösung). Kolloide werden bei einem Blutverlust von mehr als 5 ml/kg in einem Volumen verwendet, das dem überschüssigen Blutverlust entspricht. Alle verabreichten Flüssigkeiten werden auf einem separaten Blatt aufgezeichnet.

Spezifisches Ziel 3: Weisen Sie dem Operationsgebiet eine chirurgische Note zu. Die Bewertung der chirurgischen Einstufung basiert auf der Bewertung des chirurgischen Risikos von Boezaart, die eine validierte und allgemein anerkannte Bewertung ist. Dies ist ein kostengünstiges, zuverlässiges und empfindliches Instrument zur schnellen Beurteilung intraoperativer Blutungen bei ESS. Die chirurgische Bewertung des Operationsfeldes wird zwischen den Gruppen verglichen.

Spezifisches Ziel 4: Beurteilung der Thrombozytenfunktion während der Anästhesie. Um eine andere Erklärung für Unterschiede im Blutverlust während der Operation ausschließen zu können, wird die Thrombozytenfunktion beurteilt.

Thromboelastogramm – Thrombozyten-Mapping. Bei jedem Patienten wird eine Thromboelastographie-Thrombozytenkartierung durchgeführt und die Ergebnisse werden zwischen den Gruppen verglichen. Der Test wird zu zwei verschiedenen Zeitpunkten durchgeführt: vor der Einleitung und in der PACU. Dies dient dem Zweck, für jeden Patienten die Ausgangsplättchenfunktion, die Wirkung der verwendeten Anästhesiekombination und mögliche Veränderungen nach der Operation zu bestimmen.

Die Thromboelastographie ist ein Maß für die Thrombozytenfunktion15. Dieser Test misst die viskoelastischen Eigenschaften des Blutes während der Gerinnselbildung. Die maximale Amplitude in der thromboelastographischen Spur ist abhängig von der Thrombozytenfunktion. Durch diesen Test werden vier Werte bestimmt, die die Gerinnselbildung darstellen: der R-Wert (oder Reaktionszeit), der K-Wert, der Winkel und die MA (maximale Amplitude). Der R-Wert repräsentiert die Geschwindigkeit der Gerinnselbildung (Zeit bis zum ersten Nachweis eines Gerinnsels). Der K-Wert ist die Zeit vom Ende oder R bis das Gerinnsel 20 mm erreicht, und dies repräsentiert die Geschwindigkeit der Gerinnselbildung. Der Winkel ist die Tangente der Kurve, die beim Erreichen von K gebildet wird, und bietet ähnliche Informationen wie K. Der MA spiegelt die Gerinnselstärke wider. Eine vom Hersteller festgelegte mathematische Formel kann verwendet werden, um einen Gerinnungsindex (KI) (oder eine Gesamtbewertung der Gerinnungsfähigkeit) zu bestimmen, die den relativen Beitrag jedes dieser 4 Werte in 1 Gleichung berücksichtigt.

In vivo haben Thrombozytenaggregationstests in einigen Studien eine signifikante Hemmung der Thrombozytenfunktion bei Sevofluran-anästhesierten Patienten und nach Propofol-Anästhesie gezeigt, es trat jedoch keine Änderung der Blutungszeit auf16.

Nebenziel:

Spezifisches Ziel 5: Vergleich von Operationszeit und Genesungsqualität. Die chirurgische Operationszeit (SOT) ist die Zeit vom Moment der Injektion des Lokalanästhetikums in die Nasenhöhle bis zum Ende der Anwendung der lokalen hämostatischen Mittel.

SOT wird für jeden Patienten dokumentiert und später zwischen den Gruppen verglichen. Es wird angenommen, dass ein verringerter Blutverlust zu einer kürzeren Operationszeit führt.

Die Qualität der Genesung basiert auf Wachheit und Beatmungsunterstützung/Sauerstoffversorgung bei Ankunft in der Erholungseinheit nach der Anästhesie (Zeit nach der Extubation) und 30 Minuten nach Ankunft in der PACU, Schmerzkontrolle (Menge an Opioid- und Nicht-Opioid-Analgetikum) bei der Entlassung ( Entlassung nach Hause nach der zweiten Phase der PACU oder einer 23-Stunden-Tag-Operation), abnormale Blutdruck- oder Herzfrequenzwerte, die eine Intervention nach der PACU-Verlegung erforderlich machen, Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, Verzögerung der Entlassung (bei Patienten in der ambulanten Entlassung).

Nach Erhalt der Genehmigung des institutionellen Prüfungsausschusses und der schriftlichen Einverständniserklärung werden 30 erwachsene Patienten (ASA I und II) mit chronischer Sinusitis, an denen mindestens zwei Nasennebenhöhlen beteiligt sind, die sich einer ESS unterziehen, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um entweder Sevofluran/Remifentanil (SR) (n = 15) zu erhalten. oder Propofol/Remifentanil (PR) (n=15) Anästhesie. Die Entscheidung, 15 Patienten in jedem Arm zu verwenden, wird im Abschnitt zur statistischen Analyse erörtert. Die Patienten werden sich der geplanten endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation im Memorial Hermann Hospital-Medical Center und im Ambulatory Care Center im Memorial Hermann Medical Plaza unterziehen.

Der Lund-MacKay (LM) CT-Score der Nasennebenhöhlen wird ebenfalls erhoben. Hierbei handelt es sich um ein auf CT-Scans basierendes Bewertungssystem, das das Ausmaß der Erkrankung in der Nasennebenhöhle kategorisiert17 (Tabelle 1). Patienten mit einem LM-Gesamtwert von mehr als 12 werden als Patienten mit hohem LM-Wert und mit einem LM-Gesamtwert von 12 oder weniger als Patienten mit niedrigem LM-Wert definiert. Darüber hinaus bewertet und bewertet der Chirurg zum Zeitpunkt der Operation endoskopisch das Ausmaß des Ödems und der Rötung der Nasenschleimhaut vor der Operation auf der Grundlage des objektiven endoskopischen Kupferberg-Staging-Systems in Stadien 0, kein Anzeichen einer Krankheit; I, ödematöse Schleimhaut/allergisches Mucin; II, polypoide Schleimhaut/allergisches Mucin; und III, Polypen und Pilzreste18.

Es wird eine blockierte Randomisierungsmethode verwendet, um die Patienten in Bezug auf die Variable des LM-Scores (niedrig oder hoch) auszugleichen. Es wird wichtig sein, die Patienten in diesem Aspekt auszugleichen, da dies eine Variable ist, die die Ergebnisse verzerren kann.

Keiner der Patienten wird vorbehandelt. Patienten mit Erkrankungen oder Medikamenten im Zusammenhang mit der Gerinnung oder Störungen des Herz-Kreislauf-Systems werden ausgeschlossen. Die Patienten werden hinsichtlich der Art der verabreichten Anästhesie verblindet.

Anästhesieprotokoll Die Patienten werden im Wartebereich mit Dexamethason und Midazolam vorbehandelt. Die Patienten werden nach den Standards der American Society of AnAesthetic (ASA) mit EKG, nicht-invasivem Blutdruck, Pulsoximetrie und Temperatursonde überwacht. Der Blutdruck wird in den ersten 10 Minuten alle 2 Minuten und dann alle 5 Minuten aufgezeichnet. Die Anästhesie wird mit 0,5 mg/kg Lidocain, einer Propofol-Infusion mit 250 mcg/kg/min (um die visuelle Verzerrung der Propofol-Infusion zu reduzieren) induziert und das infundierte Gesamtvolumen wird auf eine Induktionsdosis von 2-3 mg/kg vor dem Muskelbolus eingestellt Relaxans, Rocuronium 0,5 mg/kg sowohl in der SR- als auch in der PR-Gruppe. Die Remifentanil-Infusion wird mit einer Rate von 0,4 mcg/kg/min 1-2 Minuten vor der Propofol-Infusion begonnen, und ein 100-ml-Beutel mit 0,9 % normaler Kochsalzlösung wird blinden Chirurgen in der Sevofluran-Gruppe verabreicht. Sevofluran 1-3% wird in Gruppe SR verabreicht und die Infusion von Propofol wird gestoppt. Nach der Intubation wird die Remifentanil-Infusion in beiden Gruppen auf 0,2 µg/kg/min geändert und die Propofol-Infusion wird in der TIVA-Gruppe bei 100-150 µg/kg/min gehalten.

Der angestrebte mittlere arterielle Blutdruck (MAP) wird bei 70–80 mmHg gehalten, indem die Konzentration von Sevofluran oder Propofol innerhalb ihres Bereichs (zwischen 1–3 Vol.-% für Sevofluran oder 100–150 mg ml für Propofol) gemäß den Anweisungen des Anästhesisten angepasst wird Beurteilung und auf Wunsch des Chirurgen. Wenn dies fehlschlägt, wird die Remifentanil-Rate um 0,05 mg/kg min angepasst. Das endexspiratorische CO2 wird kontinuierlich überwacht (Capnomac Ultima, Datex, Helsinki, Finnland) und auf die Zielkonzentration (Et 32–34 mm Hg) eingestellt, indem die Minutenventilation ab 8 ml kg Tidalvolumen und 10 Zyklen min Atemfrequenz gesteuert wird.

Die intravenöse Flüssigkeitsverabreichung wird minimiert. Bei der Induktion werden in beiden Gruppen 5 ml/kg als Bolus und eine Erhaltungs-Hintergrundinfusion von 1 ml/kg/h verabreicht. Um die Flüssigkeitsmenge zu begrenzen, wird Remifentanil auf eine Konzentration von 4 mg in 100 ml verdünnt.

Postoperative Analgesie/PONV. Ein Mikrogramm Fentanyl/kg und/oder 0,05 mg Morphin würden gegeben, wenn die numerische Bewertungsskala (NRS) des Patienten vor Verlassen des OP mehr als 6 für Schmerzen beträgt. In der PACU werden Morphin 1-2 mg IV-Bolus alle 5-10 Minuten sowie Ondansetron 4 mg IV-Bolus verabreicht. Alternative Medikamente und/oder Nahrungsergänzungsmittel werden bereitgestellt und bei Bedarf notiert.

Operationsprotokoll

Die Patienten werden in umgekehrter Trendelenburg-Position positioniert und vier ausgedrückte Wattepads, die mit einer gemischten Lösung aus Epinephrin und Lidocain (1:100000 Epinephrin:Lidocain 2% bei 1:1) getränkt sind, werden topisch auf jede Nasenhöhle aufgetragen. Die chirurgischen Eingriffe werden von 3 Chirurgen mit Spezialausbildung in endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie unter Verwendung einer ähnlichen schrittweisen Technik durchgeführt. Der Chirurg wird nicht über die Art der verabreichten Anästhesie informiert. Der Infusionsschlauch und die Lösungen werden verklebt, um zu verhindern, dass der Chirurg die Farbe des verwendeten Anästhetikums sieht.

statistische Analyse

Die Höhe des Blutverlustes und die intraoperative mittlere Remifentanyl-Infusionsrate werden als Median (1./3. Quartil) beschrieben und mit einem Mann-Whitney-Rangsummentest analysiert. Die Parameter mit Ausnahme des Blutverlusts und der Remifentanyl-Infusionsrate werden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) angegeben und unter Verwendung des Student-t-Tests analysiert. Die kategorialen Daten werden mit einem Chi-Quadrat-Test verglichen.

Ein P-Wert von 0,05 wird als signifikant betrachtet. Die Korrelation der parametrischen Daten wird unter Verwendung der Pearson-Korrelationskoeffizienten beschrieben, und die Korrelation der nicht parametrischen Daten wird unter Verwendung der Spearman-Koeffizienten beschrieben.

Power-Analyse: Wir überprüften Studien, die die totale intravenöse Anästhesie mit der kombinierten Anästhesie (inhalativ und intravenös) verglichen, die in englischer Sprache über eine Pubmed-Suche veröffentlicht wurden. Es standen insgesamt 6 Papiere zur Analyse zur Verfügung. Die Studien ergaben, dass verschiedene Parameter gemessen wurden, einschließlich quantitativer und qualitativer Informationen. Für die Power-Analyse haben wir uns entschieden, nur die Studien zu verwenden, die den Blutverlust objektiv und quantitativ messen. Die Studie von Sivaci et al. enthielt die geeigneten Informationen für eine Leistungsanalyse. Zweiunddreißig Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei verschiedene Gruppen eingeteilt. In ihrer Studie betrug der durchschnittliche geschätzte Blutverlust in der Propofol-Gruppe 128,1 +/- 37,3 ml im Vergleich zu einem durchschnittlichen geschätzten Blutverlust von 296,9 +/- 97,8 ml in der Sevofluran-Gruppe (p < 0,01). Ihre Standardabweichung betrug 37,3 bzw. 97,8. Die Berechnungsschätzung der Stichprobengröße für ein Alpha von 0,05 und eine Power von 0,8 bezog sich auf 4 Patienten in jeder Gruppe. Dieses Ergebnis ist auf den großen Unterschied im Blutverlust zwischen den beiden Gruppen zurückzuführen. Aufgrund der Ergebnisse aus anderen Studien mit kleineren Unterschieden haben wir uns jedoch entschieden, eine Stichprobengröße zu verwenden, die mit der in der Literatur verwendeten vergleichbar ist. Daher wurde eine Stichprobengröße von 15 für jeden Arm als angemessen erachtet. Wir gehen davon aus, dass diese Stichprobengröße genügend Patienten haben wird, um sogar einen kleineren Unterschied als den zuvor erwähnten zu erkennen.

Dies wird die erste Studie sein, in der Rhinolux bewertet wird, und in Bezug auf diesen Aspekt gibt es keine Stichprobenberechnungen, die durchgeführt werden könnten.

Geschätzter Stichprobenumfang für den Mittelwertvergleich bei zwei Stichproben:

Test Ho: m1 = m2, wobei m1 der Mittelwert in Grundgesamtheit 1 und m2 der Mittelwert in Grundgesamtheit 2 ist

Annahmen:

Alpha = 0,0500 (zweiseitig) Leistung = 0,8000 m1 = 128,1 m2 = 296,9 SD1 = 37,3 SD2 = 97,8 n2/n1 = 1,00 Geschätzte erforderliche Stichprobenumfänge: n1 = 4, n2 = 4