소아 OSA의 상악 확장 치료

배경 문헌 검토 폐쇄성 수면 무호흡 증후군(OSAS)은 일반적으로 간헐적 저산소혈증 및 수면 단편화와 관련된 상기도 폐쇄의 재발성, 부분적 또는 전체 에피소드를 특징으로 하는 수면 장애입니다.1 국제 연구에서 사용할 수 있는 최상의 데이터는 유병률이 1.2라고 보고합니다. -5.7% 어린이.2-4 어린이 OSAS의 잠재적 결과는 심각하며 성장 실패5, 주의력 결핍 및 과잉 행동 장애6, 과도한 주간 졸음7 및 학습 부진6을 포함합니다. 또한 이러한 환자의 장기적인 심폐 위험에 대한 상당한 우려가 있습니다8. 높은 이환율과 함께 OSAS가 있는 어린이는 생후 1년부터 건강 관리 서비스를 더 많이 사용한다는 것은 놀라운 일이 아닙니다9.

OSAS는 비대성 편도선 및 아데노이드로 생각되는 어린이의 주요 원인을 가진 다인자 질병입니다. 그러나 편도선과 아데노이드를 제거하기 위한 수술 후 OSAS의 지속성은 드문 일이 아닙니다. 상대적으로 위험도가 낮은 집단에서 시간당 5회 이상의 중등도 컷오프 무호흡-저호흡 지수(AHI)를 사용한 최근 연구에서 소아의 13%10~29%11가 선편도 절제술(AT) 후 잔류 OSAS가 있는 것으로 나타났습니다. 두개안면 형태는 또한 가로 상악 결손과 같은 골격 불일치가 질병과 강하게 연관되어 있고12,13 골격 부정교합이 더 높은 AT 실패율을 예측하는 것으로 밝혀졌기 때문에 소아 OSAS에서 분명한 역할을 합니다14. OSAS에 대한 두개안면 비율의 기여도에 대한 정확한 특성은 아직 규명되지 않았지만 문헌에는 수술의 대체 치료법으로 상악 확장(ME)을 지지하는 초기 증거가 있습니다. ME를 사용한 OSAS 치료의 결과는 편도 비대가 있는 환자와 그렇지 않은 환자16의 수면 호흡 장애를 줄이는 데 효과적일 수 있음을 시사했습니다. 그러나 연구 설계에 존재하는 한계로 인해 OSAS로 고통받는 어린이 치료에서 ME의 역할에 대한 답이 없는 질문이 남았습니다. 또한 연구는 이탈리아 로마의 환자 집단으로 제한되었으며 해부학적 요인이 기도 허탈 소인의 주요 결정 요인이지만 OSAS 위험에 대한 상대적 중요성은 인종에 따라 다를 수 있습니다.17 이러한 이유로 북미, 특히 캐나다 밴쿠버와 같은 도심에서 발견되는 것과 같은 다양한 다문화 인구에 대한 이러한 효과를 조사하는 추가 연구는 이 새로운 형태의 OSAS 치료의 잠재력을 실현하기 위해 보증됩니다.

연구 목적 이 연구의 목적은 편도 및 아데노이드 비대가 있는 소아의 OSAS 치료에서 상악 확장의 효능을 탐색하는 것입니다.

3. 가설 귀무 가설은 경증에서 중등도의 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 소아의 객관적 및 주관적 결과 측정에서 상악 확장과 편도선 절제술 사이의 개선에 유의미한 차이가 없다는 것입니다.

4. 목표 4.1: 목표 1- 방법론을 검증합니다. 이 파일럿 연구를 수행하고 생성된 예비 데이터를 분석하여 방법론을 검증합니다. 필요한 경우 이 파일럿 연구 중에 방법론 설계의 개선 사항을 식별하여 더 큰 다중 사이트 연구 전에 설계 수정을 지원할 수 있습니다.

4.2: 목표 2- 더 큰 규모의 다기관 무작위 대조 시험을 위한 기초를 제공하기 위한 예비 데이터를 얻기 위해 이 연구의 결과를 분석하고 표본 크기에서 예측된 유형 II 오류를 피하기 위해 전력이 부족한 경우 계산, 데이터는 다중 사이트 연구를 위한 추가 자금을 활용하는 데 사용됩니다.

5. 방법 및 통계 5.1: 연구 설계 파일럿, 무작위, 통제 단일 맹검 교차 연구. (그림 1 - 연구 설계 참조).

5.2: 연구 환자 선택 연구 환자는 부모/간병인의 충분한 정보에 입각한 동의와 연구 환자의 동의를 얻어 BC 아동 병원의 소아 이비인후과 외래 환자 클리닉 및 소아 수면 장애 클리닉에서 모집됩니다.

포함 기준:

• 스크리닝 시점에 5.0 내지 10.0세;
• AHI>2로 정의된 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단되고 밤새 실험실 기반 PSG에서 확인됨;
• 목격한 무호흡 또는 습관성 코골이에 대한 부모의 보고(평균적으로 일주일에 3일 이상)
• 치열 교정 평가에 의해 ME 후보로 간주됩니다.
• 이비인후과적 평가에 의해 편도선 절제술 및 아데노이드 절제술의 후보로 간주됩니다.

제외 기준:

• 심각한 OSA 또는 >2% 수면 시간 동안 AHI>25 또는 SpO2 <90%로 정의되는 외과적 개입이 필요한 편도 또는 아데노이드 비대가 존재하는 심각한 저산소혈증.
• 구순구개열 및/또는 구개열을 포함한 관련 두개안면 증후군 또는 기형, 또는 교정 치료에서 환자를 배제하는 해부학적 또는 전신적 상태.
• 재발성 편도선염은 미국 이비인후과 학회 - 수술을 위한 두경부 수술 임상 진료 지침을 충족합니다.
• 연령 그룹 및 성별에 대해 체질량 지수 z-점수 > 2.99로 정의되는 극도로 과체중입니다.
• 다음을 포함하여 OSA에 대한 치료 지연으로 악화될 수 있는 심각한 건강 문제 겸상 적혈구 질환; 잘 조절되지 않는 천식(작년에 > 1 입원); 약물 치료가 필요한 간질; 약물 치료가 필요한 당뇨병(1형 또는 2형); 의사가 진단한 심장병 또는 폐성심장; 또는 > 99% 백분위수 및/또는 약물 치료를 필요로 하는 것으로 정의되는 II기 고혈압(HTN)의 병력.
• 그렇지 않으면 환자가 교정 치료를 받지 못하게 하는 정신과적 또는 행동적 장애

5.3: 개입 개입을 시작하기 전에 아동은 밤새 수면다원검사(PSG), 소아 이비인후과 전문의 및 치열 교정 전문의의 임상 검사, 그리고 자녀의 수면 습관 및 삶의 질과 관련된 일련의 검증된 부모 설문지를 받게 됩니다. 개입 기간은 4개월이며 동일한 수의 환자가 ME 또는 AT 치료에 무작위 배정됩니다.

4개월 개입 기간이 끝나면 모든 어린이는 BC 어린이 병원의 소아 폐쇄성 수면 무호흡증 클리닉으로 소환됩니다. 다시 환자는 PI Pediatric Otolaryngologist 및 Orthodontist에 의해 검사되고 초기 예약과 동일한 방식으로 반복적인 일련의 검사, 수면 연구 및 설문지를 받게 됩니다. 후속 수면 연구에서 AHI>2로 정의되는 잔류 OSAS가 있는 환자는 연구의 다른 치료 부문으로 넘어갈 것입니다. 치료 프로토콜은 연구의 첫 번째 단계에서 설명되고 사용된 것과 동일합니다.

두 번째 개입이 필요한 환자는 후속 평가를 위해 리콜되며 초기 약속에서 수집된 일련의 데이터를 반복합니다. 여기에는 야간 수면 다원조영술(PSG), 소아 이비인후과 전문의 및 치열 교정 전문의의 임상 검사, 수면 습관 및 자녀의 삶의 질과 관련된 부모 설문지가 다시 포함됩니다. (그림 1 - 연구 설계 참조)

두 번째 개입(치료 실패) 후에도 여전히 비정상 AHI를 보이는 어린이는 추가 평가를 위해 BC 어린이 병원의 수면 클리닉에 의뢰되고 추가 외과적 개입이 필요할 수 있는 다른 수준의 폐쇄를 고려하기 위해 소아 호흡기 전문의의 검토를 받습니다. 지속 양압(CPAP)을 처방합니다.

5.4: 1차 및 2차 결과

주요 결과:

1차 결과 측정은 초기 및 사후 개입 밤새 PSG 사이의 AHI에서 변경될 것입니다. 모든 어린이는 B.C.에서 야간 다원검사(수면 연구)를 받게 됩니다. 어린이병원 소아수면연구소. 기록된 데이터에는 뇌파 검사(EEG), 전기 안구 검사(EOG), 턱 및 다리 근전도 검사(EMG) 및 하나의 심전도 검사(ECG) 리드의 일반적인 몽타주 모니터링이 포함됩니다. 호흡은 비강 캐뉼라, 구강 서미스터 또는 열전쌍, 흉부 및 복부 밴드, 손가락 맥박 산소 측정 및 목 마이크로폰으로 모니터링됩니다. 수면 단계 및 호흡 사건의 점수는 이전에 승인된 게시된 지침을 따릅니다.

American Academy of Sleep Medicine, American Academy of Pediatrics, American Academy of Otolaryngology는 모두 밤새 수면다원검사로 계산한 폐쇄성 수면 무호흡증을 AHI >1로 정의합니다. 우리의 이론적 근거에 인용된 기사는 결과 데이터를 강조하기 위해 편의상 AHI>5의 중간 컷오프 포인트를 사용합니다.

현재 연구에서 AHI>2를 사용하는 것은 진행 중인 다기관 임상 시험의 최근 발표된 개요를 포함하여 많은 문헌을 기반으로 합니다(Redline et al. Sleep 2011;34(11):1509)는 OSA의 외과적 치료 결과를 조사했으며, AHI>2를 연구의 포함 기준으로 사용했습니다. 컷오프 2는 치료에 대한 충분한 정당성을 보장하기 위한 보수적 측정으로 사용됩니다. 또한, 상악 확장 치료는 표준 외과적 AT 개입보다 덜 침습적인 것으로 간주되기 때문에 비수술적 치료로 가장 큰 혜택을 볼 수 있는 경미한 OSAS 환자를 포함하는 것이 타당합니다.

이차 결과:

2차 결과 측정에는 아동 수면 습관 설문지18(CSHQ) 및 OSAS 삶의 질 설문조사19(OSA-18)의 초기 및 개입 후(4개월) 시점 사이의 변화가 포함됩니다. CSHQ는 취학 연령 아동의 수면 습관을 기술하고 문제가 있는 수면 영역을 식별하기 위한 후향적 45개 항목 부모 보고 수면 스크리닝 도구입니다. CSHQ에는 이 소아 연령 그룹에서 주요 임상 수면 불만을 나타내는 주요 수면 영역과 관련된 항목이 포함되어 있습니다: 취침 시간 행동 및 수면 개시; 수면시간; 수면에 대한 불안; 수면 및 밤에 깨는 동안 발생하는 행동; 수면 장애 호흡; 사건 수면증; 및 아침 기상/주간 졸음. 부모는 "전형적인" 최근 한 주 동안 발생하는 수면 행동을 기억하도록 요청받습니다.39 OSA-18은 수면장애, 신체증상, 정서증상, 주간기능, 간병인 걱정 등 삶의 질 요소로 간주되는 5가지 하위척도에 대한 정보를 수집하기 위해 리커트형 점수체계를 사용하는 18문항 설문지이다. .40 이것은 또한 부모가 완료합니다. The Glasgow Children's Benefit Inventory: 개입 후 건강 관련 혜택을 평가하기 위한 새로운 도구. 앤 오톨 리놀 라링골. 2004;113(12):980-6). 이것은 절차 개입에 대한 간병인의 만족도를 측정하기 위해 특별히 설계된 검증된 도구이며 우리의 목적에 이상적입니다. 이것은 부모가 완료합니다.

5.5: 무작위화 부모 또는 보호자는 연구에 대한 구두 및 서면 세부 정보를 받게 되며 참여 동의를 제공하기 전에 이 정보를 고려할 기회가 주어집니다. 참여하기로 결정되면 연구 코디네이터가 아동에게 연구 참조 번호를 할당합니다. 무작위화는 사전 설정된 무작위화 테이블을 기반으로 합니다. 그룹 간에 연구 환자 수의 균일한 분포를 보장하기 위해 환자는 식별 편향을 방지하기 위해 블록 크기가 2에서 4 사이로 무작위 배정된 블록으로 무작위 배정됩니다. 또한 아동(또는 간병인)이 무작위 배정 후 치료를 시작하기 전에 연구에서 제외하기로 결정하는 경우, 다음으로 확인된 아동이 동일한 치료 일정으로 중퇴 아동을 대체하게 됩니다. 치료가 시작된 후 아동이 중퇴한 경우 교체가 없으며 피험자가 치료 의도 분석에 포함됩니다.

ME로 무작위 배정된 어린이의 경우, 주임 연구원의 개인 치과 진료실 또는 BC 어린이 병원 치과에서 치료가 시작됩니다. 확장 치료는 PI 치열 교정의가 수행합니다. 일반적인 수면 위생 및 건강한 행동에 관한 동반 질환 및 교육에 대한 추가 치료 또는 의뢰, 비강 점막 딱지 또는 건조에 필요한 경우 비강 식염수 스프레이 사용도 시작됩니다. 교정 치료 비용은 일반적으로 주정부 건강 보험 플랜이 적용되지 않으므로 연구 운영 비용을 통해 지불됩니다. ME 프로토콜은 상악 수축의 교정 치료에 대한 치료 표준을 따를 것입니다. 측면 및 후방-전방 두부 측정 및 파노라마 방사선 사진, 치과 연구 캐스트, 구강 내 및 구강 외 사진을 포함한 치료 전 및 후 기록이 수집됩니다. 확장 장치는 매일 0.25mm로 설정된 확장 속도로 상악의 어금니에 접착됩니다. 전체 확장의 최소 7mm가 수행됩니다. 확장 기구는 환자의 임상적 상태에 의해 지시되는 경우 치과교정 전문의의 재량에 따라 하부 악궁에 부착될 수도 있습니다. ME 환자는 첫 달 동안 2주 간격으로, 그 다음 4개월 후 장치 제거까지 매월 확장 진행 상황에 액세스하기 위해 후속 약속을 갖게 됩니다. 확장 장치를 제거하면 환자에게 탈착식 치과 유지 장치가 제공되고 6개월 후 이러한 형태의 치열 교정 치료를 받는 비연구 환자처럼 관찰을 위해 소환됩니다.

AT로 무작위 배정된 환자의 경우 절차는 이 절차에 대한 치료 표준을 따릅니다. AT는 BC 어린이 병원의 공동 연구자인 소아 이비인후과 전문의가 수행할 것입니다. 편도선 절제술(양극성 피막외 절제술 사용) 및 아데노이드 절제술(단극 흡입 소작술 사용)에 대한 표준화된 기술이 사용됩니다. 환자는 이 적응증에 대해 이 시술을 받는 비 연구 환자와 마찬가지로 표준 수술 전후 관리, 수술 후 모니터링 및 수술 후 후속 조치를 받게 됩니다. 일반적인 수면 위생 및 건강한 행동에 관한 동반 질환 및 교육에 대한 추가 치료 또는 의뢰, 비강 점막 딱지 또는 건조에 필요한 경우 비강 식염수 스프레이 사용도 시작됩니다.

5.6: 맹검 평가 및 1차(야간 수면 연구) 결과 변수의 채점은 BCCH 수면 연구소의 책임자인 Dr. David Wensley가 수행합니다. Wensley 박사는 각 환자가 받는 치료에 대해 눈이 멀게 됩니다.

5.7: 샘플 크기 이 파일럿 연구를 위해 우리는 연구의 각 초기 치료 부문에 15명이 들어가는 30명의 환자를 모집할 것으로 예상합니다. BC 어린이 병원의 소아 이비인후과 진료소 의뢰 패턴에 대한 비공식 감사에서 매월 약 15-25명의 잠재적으로 적합한 피험자가 진료를 받는 것으로 나타났습니다. 따라서 한 달에 5명의 피험자 모집률이 매우 보수적이라고 가정하면 연구자들은 피험자 등록을 완료하는 데 약 6개월이 걸릴 수 있다고 추정합니다.

이탈률/비준수율:

우리는 이 연령대 및 병리학에 대한 다른 연구를 기반으로 연구에서 낮은 탈락률을 추정하고 탈락률이 치료 효과와 관련이 없기 때문에 그룹 간에 무작위로 분포될 것으로 예상합니다. 탈락률이 약 30%라고 가정하면 30명의 연구 환자에 대한 완전한 데이터를 확보하기 위해 39명의 연구 환자를 모집해야 합니다.

연구 환자 순응도:

일반 연구 참여를 강화하기 위해 2개월 후 연구 조교가 전화를 통해 모든 환자의 가족에게 연락하여 조언을 제공하고 안전 및 부작용 모니터링을 제공합니다. 4개월 개입 기간이 끝나면 모든 아동은 후속 검사 및 테스트를 위해 BCCH로 소환됩니다.

그러나 어린이와 그 가족이 병원에서 하룻밤 수면 연구에 참석하는 것은 침습적 특성과 불편함으로 인해 연구에 모집하고 필요한 3개의 PSG가 문제가 될 수 있습니다. 이러한 우려를 극복하기 위해, 예산에 따라 가족의 시간과 불편을 보상하기 위해 수면 연구당 $50의 환자 인센티브를 제공합니다.

5.8: 데이터

데이터 처리 및 기록 보관:

연구 코디네이터는 무작위 코드의 데이터 수집 및 저장을 담당합니다. 숫자 데이터는 REDCap을 사용하여 전자적으로 저장됩니다. 모든 전자 파일은 암호로 보호됩니다. 연구 환자 및 연구 자료에 대한 정보는 BCCH 귀, 코 및 인후 클리닉의 잠긴 파일 캐비닛에 보관됩니다. 연구 기록은 연구가 완료된 후 5년 동안 이 보관함에 계속 보관됩니다.

데이터 분석:

2-샘플 t-테스트는 2개의 치료 부문으로 무작위화한 후 그룹을 비교하는 데 사용됩니다. 반복 측정 ANOVA는 1차 및 2차 결과 측정에 대한 초기 데이터와 후속 데이터 사이의 전반적인 치료 효과를 평가하는 데 사용됩니다.

로지스틱 회귀 모델을 사용하여 AHI를 결합된 치아 및 두개안면 변수와 연관시킬 것입니다. Pearson 상관관계는 치료 전후의 PSG 매개변수, OSA-18 및 CSHQ 점수의 변화에 ​​대한 초기 어금니 폭, 하악 평면 각도 및 편도 점수를 측정합니다. 수신자 작동 특성(ROC) 곡선은 PSG 진단 OSA를 예측할 때 치아안면 변수의 주어진 컷오프와 관련된 민감도 및 특이성을 결정하기 위해 구성됩니다. 모든 통계 분석의 경우 P < .05 통계적으로 유의미한 것으로 간주됩니다. 이 파일럿 연구의 결과는 통계적으로 유의미한 결론을 제공하기에는 부족하지만 초기 데이터는 더 큰 규모의 임상 시험에 필요한 향후 보조금 신청과 소아 폐쇄성 수면 무호흡증 클리닉 내 환자 흐름 및 참여를 간소화하는 데 매우 중요합니다. BCCH에서. 이 예비 데이터의 분석은 향후 작업이 잠재적으로 중요한 특정 조치 및 결과에 초점을 맞추도록 안내할 것입니다.

6. 위험

이 연구는 두 개입의 인식된 위험 외에 참가자에게 심각한 안전 위험을 수반하지 않습니다.

ME: 경미한 위험에는 상악 협착에 대한 일상적이고 잘 확립된 교정 치료를 받는 것과 관련된 위험이 포함됩니다. 모든 구강 내 시술과 마찬가지로 구강의 연조직 및 경조직 자극뿐만 아니라 물질이나 기구를 흡입하거나 삼킬 위험이 있습니다. 이러한 위험은 모든 형태의 치과 또는 치열 교정 치료를 일상적으로 제공하는 환자와 부모가 잘 이해하고 일반적으로 받아들입니다.

AT: 아데노이드 절제술 및 편도선 절제술은 수술 후 감염 또는 수술 후 출혈과 관련이 있을 수 있으며 때로는 항생제 투여(<10%), 병원 재입원(<2%) 및/또는 지혈 조절을 위해 수술실로 복귀해야 합니다. (<2%). 이러한 위험은 발생률이 낮고 수술 절차에 내재되어 있지만 이 연구 연구에만 국한되지는 않습니다. 편도선 절제술이 이러한 피험자에 대한 현재 치료 표준이므로 이 개입이 포함되는 경우 이 연구에 참여하는 데 추가 위험이 발생하지 않습니다.

첫 번째 개입으로 ME를 받은 후 개선에 실패하여 현재 치료 표준 개입(AT)을 받기 전에 최소 4개월 지연될 위험은 이 아동 집단에서 최소한의 임상적 중요성을 갖는 것으로 인식됩니다. 심각하지 않은 OSA.

7. 연구 후 연구 환자는 필요에 따라 BC 어린이 병원의 소아 이비인후과 클리닉을 방문하게 되지만 최소한 환자는 연구 완료 후 6개월 또는 증상의 정상화 후 수면 장애 호흡에 대한 장기적인 개선을 평가합니다. 이 예약은 이비인후과 부서의 모든 치료 후 추적 예약의 표준과 마찬가지로 환자와 부모 모두에게 임상 검사와 일반 질문으로 구성됩니다.

8. 어려움과 한계 연구의 주요 약점은 OSA 아동의 학제간 관리를 위한 파일럿 프로젝트라는 사실에서 비롯됩니다. 연구를 통한 환자 흐름은 BCCH 내의 세 가지 다른 부서 간에 주의 깊은 모니터링과 조정이 필요합니다.

참여 환자의 효율성과 편의성을 극대화하기 위해 PI, 공동 연구자 및 연구 코디네이터는 적어도 월 2회 만나 연구를 통한 환자 흐름의 부작용 또는 연구 중재의 적시 전달을 검토합니다.