Tratamiento de expansión maxilar de AOS pediátrico

Revisión de la literatura de antecedentes El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno del sueño caracterizado por episodios recurrentes, parciales o completos de obstrucción de las vías respiratorias superiores, comúnmente asociados con hipoxemia intermitente y fragmentación del sueño.1 Los mejores datos disponibles de estudios internacionales informan una tasa de prevalencia de 1,2 -5,7% en niños.2-4 Las posibles consecuencias del SAOS en los niños son graves e incluyen retraso en el crecimiento5, trastorno por déficit de atención e hiperactividad6, somnolencia diurna excesiva7 y aprendizaje deficiente6. También existe una gran preocupación por los riesgos cardiopulmonares a largo plazo en estos pacientes8. No en vano, junto con una mayor morbilidad, los niños con SAOS también tienen un mayor uso de los servicios de salud a partir del primer año de vida9.

El SAOS es una enfermedad multifactorial, y se cree que la causa principal en los niños son las amígdalas y las adenoides hipertróficas. Sin embargo, la persistencia del SAOS después de la cirugía para extirpar las amígdalas y las adenoides no es infrecuente. Estudios recientes que utilizan un índice de apnea-hipona (IAH) de corte moderado de más de 5 eventos por hora en poblaciones de riesgo relativamente bajo han demostrado que del 13 %10 al 29 %11 de los niños tienen SAOS residual después de la adenoamigdalectomía (AT). La forma craneofacial también juega claramente un papel en el SAOS pediátrico, ya que las discrepancias esqueléticas, como la deficiencia transversa del maxilar, se han asociado fuertemente con la enfermedad12,13, y se ha encontrado que la maloclusión esquelética es predictiva de una tasa más alta de fallas de AT14. Si bien aún no se ha caracterizado la naturaleza precisa de la contribución de las proporciones craneofaciales al SAOS, existe evidencia temprana en la literatura que respalda la expansión maxilar (ME) como un tratamiento alternativo a la cirugía. Los resultados del tratamiento del SAOS con EM han sugerido que puede ser eficaz para reducir los trastornos respiratorios del sueño en pacientes con15 y sin16 hipertrofia de las amígdalas. Sin embargo, las limitaciones existentes en los diseños de los estudios han dejado preguntas sin respuesta sobre el papel de la EM en el tratamiento de los niños que padecen SAOS. Además, los estudios se han limitado a poblaciones de pacientes en Roma, Italia, y aunque los factores anatómicos son determinantes clave de la predisposición al colapso de las vías respiratorias, su importancia relativa para el riesgo de SAOS probablemente varíe entre etnias.17 Por esta razón, se justifican más estudios que examinen estos efectos en una población multicultural diversa, como la que se encuentra en América del Norte y, en particular, en centros urbanos como Vancouver, Canadá, para darse cuenta del potencial de esta nueva forma de tratamiento para el SAOS.

Propósito del estudio El propósito de este estudio es explorar la eficacia de la expansión maxilar en el tratamiento del SAOS en niños con hipertrofia de amígdalas y adenoides.

3. Hipótesis La hipótesis nula es que no hay una diferencia significativa en la mejoría entre la expansión maxilar y la adenoamigdalectomía en las medidas de resultado objetivas y subjetivas en niños con apnea obstructiva del sueño de leve a moderada.

4. Objetivos 4.1: Propósito 1- Validar la metodología. La metodología se validará mediante la realización de este estudio piloto y el análisis de los datos preliminares que se generen; si es necesario, se pueden identificar mejoras en el diseño de la metodología durante este estudio piloto para ayudar en la modificación del diseño antes de un estudio más amplio en varios sitios.

4.2: Objetivo 2: obtener datos preliminares que sirvan de base para un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico a mayor escala. Los resultados de este estudio se analizarán y, si no tiene el poder estadístico suficiente, para evitar el error de tipo II como se prevé a partir del tamaño de la muestra. cálculos, los datos se utilizarán para obtener más fondos para un estudio multisitio.

5. Métodos y estadísticas 5.1: Diseño de la investigación Estudio cruzado, simple ciego, controlado, aleatorizado y piloto. (ver Figura 1 - Diseño del estudio).

5.2: Selección de pacientes del estudio Los pacientes del estudio serán reclutados de la Clínica ambulatoria de otorrinolaringología pediátrica y la Clínica pediátrica de trastornos del sueño en el BC Children's Hospital, con el consentimiento informado completo de los padres/cuidadores y el asentimiento de los pacientes del estudio.

Criterios de inclusión:

• Edades de 5,0 a 10,0 años en el momento de la selección;
• Diagnosticado con apnea obstructiva del sueño definida como AHI> 2, confirmada en PSG de laboratorio durante la noche;
• Informe de los padres de apneas presenciadas o ronquidos habituales (en promedio más de 3 noches por semana);
• Considerado candidato para ME por evaluación de ortodoncia;
• Considerado candidato para amigdalectomía y adenoidectomía por evaluación otorrinolaringológica.

Criterio de exclusión:

• AOS grave o hipoxemia significativa en presencia de hipertrofia amigdalina o de adenoides que requiere intervención quirúrgica definida como AHI > 25 o SpO2 < 90 % durante > 2 % del tiempo de sueño.
• Un síndrome o anomalía craneofacial asociado, incluyendo labio hendido y/o paladar hendido, o cualquier condición anatómica o sistémica que de otro modo excluiría al paciente del tratamiento de ortodoncia.
• Amigdalitis recurrente que cumple con las pautas de práctica clínica para cirugía de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello.
• Sobrepeso extremo definido como índice de masa corporal z-score > 2,99 para grupo de edad y sexo.
• Problemas de salud graves que podrían verse exacerbados por el retraso en el tratamiento de la AOS, incluidos: trastornos cardiopulmonares graves (p. ej., fibrosis quística, cardiopatía congénita); anemia drepanocítica; asma mal controlada (con > 1 hospitalización en el último año); epilepsia que requiere medicación; diabetes (tipo 1 o tipo 2) que requiere medicación; enfermedad cardíaca diagnosticada por un médico o cor pulmonale; o antecedentes de hipertensión en etapa II (HTA) definida como > percentil 99 y/o que requiere medicación.
• Trastornos psiquiátricos o del comportamiento que de otro modo excluirían al paciente de recibir tratamiento de ortodoncia

5.3: Intervención Antes de iniciar la intervención, el niño se someterá a una polisomnografía nocturna (PSG), un examen clínico por parte de un otorrinolaringólogo pediátrico y un ortodoncista, así como una serie de cuestionarios parentales validados relacionados con los hábitos de sueño y la calidad de vida de su hijo. El período de intervención es de 4 meses con un número igual de pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento con EM o AT.

Al final del período de intervención de 4 meses, todos los niños serán llamados a la Clínica Pediátrica de Apnea Obstructiva del Sueño en el BC Children's Hospital. Una vez más, los pacientes serán examinados por el otorrinolaringólogo y ortodoncista pediátrico de PI y se someterán a una serie repetida de exámenes, estudios del sueño y cuestionarios de la misma manera que en su cita inicial. Los pacientes que presenten SAOS residual, definido como un IAH > 2, en su estudio de sueño de seguimiento serán cruzados al otro brazo de tratamiento del estudio. Los protocolos de tratamiento serán idénticos a los descritos y utilizados en la primera fase del estudio.

Los pacientes que requieran la segunda intervención serán llamados para una evaluación de seguimiento, repitiendo la serie de datos recopilados en su cita inicial. Esto incluirá nuevamente la polisomnografía nocturna (PSG), el examen clínico realizado por un otorrinolaringólogo pediátrico y un ortodoncista, así como los cuestionarios para padres relacionados con los hábitos de sueño y la calidad de vida de su hijo. (ver Figura 1 - Diseño del estudio)

Los niños que todavía tienen un AHI anormal después de la segunda intervención (fracasos del tratamiento) serán derivados a la Clínica del Sueño en el Hospital de Niños de BC para una evaluación adicional y revisados ​​por el respirólogo pediátrico para considerar otros niveles de obstrucción que pueden requerir una intervención quirúrgica adicional o prescripción de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).

5.4: Resultados primarios y secundarios

Resultado primario:

La medida de resultado primaria será el cambio en el AHI entre el PSG inicial y posterior a la intervención durante la noche. Todos los niños se someterán a una polisomnografía asistida durante la noche (estudio del sueño) en B.C. Laboratorio de Sueño Pediátrico del Hospital de Niños. Los datos registrados incluirán la monitorización de montaje típica de electroencefalografía (EEG), electrooculografía (EOG), electromiografía (EMG) de mentón y pierna y una derivación de electrocardiografía (ECG). La respiración se monitorea con cánula nasal, termistor bucal o termopar, bandas torácicas y abdominales, oximetría de pulso de dedo y micrófono de cuello. La puntuación de las etapas del sueño y de los eventos respiratorios seguirá las pautas publicadas previamente aceptadas.

La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, la Academia Estadounidense de Pediatría y la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología definen la apnea obstructiva del sueño como un AHI >1, calculado mediante polisomnografía nocturna. Los artículos citados en nuestra justificación utilizan un punto de corte moderado de AHI>5 por conveniencia para resaltar sus datos de resultados.

El uso de un AHI>2 para el presente estudio se basa en una gran cantidad de literatura, incluido un resumen publicado recientemente de un ensayo clínico multicéntrico en curso (Redline et al. Sleep 2011;34(11):1509) examinando los resultados del tratamiento quirúrgico de la AOS, que también utilizó un IAH>2 como criterio de inclusión para el estudio. Se utiliza un punto de corte de 2 como medida conservadora para garantizar una amplia justificación para el tratamiento. Además, dado que el tratamiento de expansión maxilar se considera menos invasivo que la intervención quirúrgica estándar de TA, se justifica la inclusión de pacientes con SAOS leve que podrían beneficiarse más del tratamiento no quirúrgico.

Resultado secundario:

Las medidas de resultado secundarias incluyen cambios en el Children's Sleep Habits Questionnaire18 (CSHQ) y la OSAS Quality of Life Survey19 (OSA-18) entre los puntos de tiempo inicial y posterior a la intervención (4 meses). El CSHQ es un instrumento de evaluación del sueño retrospectivo de 45 elementos informado por los padres para delinear hábitos de sueño e identificar dominios de sueño problemáticos en niños en edad escolar. El CSHQ incluye elementos relacionados con una serie de dominios clave del sueño que abarcan las principales quejas clínicas del sueño que se presentan en este grupo de edad pediátrica: comportamiento a la hora de acostarse e inicio del sueño; duración del sueño; ansiedad alrededor del sueño; comportamiento que ocurre durante el sueño y los despertares nocturnos; respiración alterada durante el sueño; parasomnias; y vigilia matutina/somnolencia diurna. Se pide a los padres que recuerden los comportamientos de sueño que se produjeron durante una semana reciente "típica".39 El OSA-18 es un cuestionario de 18 ítems que utiliza un sistema de puntuación tipo Likert para recopilar información sobre 5 subescalas que se consideran elementos de la calidad de vida: trastornos del sueño, síntomas físicos, síntomas emocionales, función diurna y preocupaciones del cuidador. .40 Esto también lo completa el padre. El Inventario de Beneficios para Niños de Glasgow: un nuevo instrumento para evaluar el beneficio relacionado con la salud después de una intervención. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113(12):980-6). Este es un instrumento validado diseñado específicamente para medir la satisfacción del cuidador con una intervención de procedimiento y es ideal para nuestro propósito. Esto lo completa el padre.

5.5: Aleatorización El padre o tutor recibirá detalles verbales y escritos del estudio y se le dará la oportunidad de considerar esta información antes de dar su consentimiento informado para participar. Si se toma la decisión de participar, el coordinador del estudio le asignará al niño un número de referencia del estudio. La aleatorización se basará en una tabla de aleatorización preestablecida. Para garantizar una distribución uniforme del número de pacientes del estudio entre los grupos, los pacientes se aleatorizarán en bloques con tamaños de bloques aleatorizados entre 2 y 4 para evitar el sesgo de identificación. También está preestablecido que si un niño (o su cuidador) decide optar por no participar en el estudio después de la aleatorización pero antes de comenzar cualquier tratamiento, el siguiente niño identificado sería un reemplazo para el niño que abandonó con el mismo programa de tratamiento. Si un niño abandona una vez iniciado el tratamiento, no habría reemplazo y el sujeto se incluiría en el análisis por intención de tratar.

Para los niños asignados al azar a ME, el tratamiento comenzará en el consultorio dental privado del Investigador Principal o en el Departamento Dental de BC Children's Hospital. El tratamiento de expansión será realizado por el Ortodoncista PI. También se iniciará tratamiento adicional o remisión para comorbilidades y educación con respecto a la higiene general del sueño y comportamientos saludables, y el uso de aerosol nasal de solución salina según sea necesario para la formación de costras o sequedad en la mucosa nasal. Los costos del tratamiento de ortodoncia generalmente no están cubiertos por el plan de seguro de salud provincial y, por lo tanto, se pagarán a través de los costos operativos del estudio. El protocolo ME seguirá el estándar de atención para el tratamiento de ortodoncia de la constricción maxilar. Se recopilarán registros previos y posteriores al tratamiento, incluidas radiografías cefalométricas y panorámicas laterales y posteroanteriores, modelos de estudio dental y fotografías intra y extraorales. Se adherirá un dispositivo de expansión a los molares de la arcada superior, con una tasa de expansión fijada en 0,25 mm cada día. Se realizará un mínimo de 7 mm de expansión total. También se puede colocar un aparato de expansión en el arco inferior a discreción del ortodoncista tratante si así lo indican las condiciones clínicas del paciente. Los pacientes con EM tendrán citas de seguimiento para acceder al progreso de la expansión en intervalos de 2 semanas durante el primer mes, luego mensualmente hasta que se retire el aparato 4 meses después. Una vez retirado el aparato de expansión, a los pacientes se les proporcionará un retenedor dental extraíble y luego se les volverá a llamar 6 meses después para su observación, como en el caso de los pacientes que no pertenecen al estudio y que se someten a esta forma de tratamiento de ortodoncia.

Para aquellos pacientes asignados al azar a AT, el procedimiento seguirá el estándar de atención para este procedimiento. El AT será realizado por el co-investigador Otorrinolaringólogo Pediátrico en el BC Children's Hospital. Se utilizará una técnica estandarizada para amigdalectomía (usando disección extracapsular bipolar) y adenoidectomía (usando cauterio de succión monopolar). Los pacientes tendrán la atención perioperatoria estándar, el control posoperatorio y el seguimiento posoperatorio como los pacientes que no pertenecen al estudio y que se someten a este procedimiento para esta indicación. También se iniciará tratamiento adicional o remisión para comorbilidades y educación con respecto a la higiene general del sueño y comportamientos saludables, y el uso de aerosol nasal de solución salina según sea necesario para la formación de costras o sequedad en la mucosa nasal.

5.6: Cegamiento La evaluación y la calificación de la variable de resultado principal (estudios de sueño durante la noche) serán realizadas por el Dr. David Wensley, director del laboratorio del sueño de BCCH. El Dr. Wensley no conocerá el tratamiento recibido por cada paciente.

5.7: Tamaño de la muestra Para este estudio piloto, anticipamos reclutar 30 pacientes, con 15 ingresando en cada grupo de tratamiento inicial del estudio. Una auditoría informal del patrón de derivación a la Clínica de Otorrinolaringología Pediátrica en el Hospital de Niños de BC ha revelado que se atienden aproximadamente entre 15 y 25 sujetos potencialmente elegibles por mes. Por lo tanto, suponiendo una tasa de reclutamiento muy conservadora de 5 sujetos por mes, los investigadores estiman que puede llevar aproximadamente 6 meses completar el reclutamiento de sujetos.

Tasa de abandono/incumplimiento:

Estimamos una baja tasa de abandonos del estudio, en base a otros estudios de este grupo de edad y patología, y esperamos que los abandonos no estén relacionados con la efectividad del tratamiento, por lo tanto, se distribuirían aleatoriamente entre los grupos. Suponiendo una tasa de abandono de alrededor del 30 %, necesitaremos el reclutamiento de 39 pacientes del estudio para tener datos completos sobre 30 pacientes del estudio.

Estudio Cumplimiento del paciente:

Para reforzar la participación general en el estudio, después de dos meses, un asistente de investigación se comunicará por teléfono con todas las familias de los pacientes para brindar asesoramiento, así como para la seguridad y el control de eventos adversos. Al final del período de intervención de 4 meses, todos los niños serán llamados a BCCH para exámenes y pruebas de seguimiento.

Sin embargo, debido a la naturaleza invasiva y la inconveniencia de que los niños y sus familias asistan a un estudio de sueño nocturno en un hospital, el reclutamiento para el estudio y las tres PSG posiblemente requeridas pueden convertirse en un problema. Para superar esta preocupación, se presupuestó un incentivo para el paciente de $50 por estudio del sueño, para compensar a la familia por su tiempo e inconvenientes.

5.8: Datos

Manejo de datos y mantenimiento de registros:

Un coordinador del estudio será responsable de la recopilación de datos y el almacenamiento de los códigos de aleatorización. Los datos numéricos se almacenarán electrónicamente utilizando REDCap. Todos los archivos electrónicos estarán protegidos con contraseña. La información sobre los pacientes del estudio y los materiales del estudio se guardarán en un archivador cerrado con llave en la Clínica de Oído, Nariz y Garganta en BCCH. Los registros del estudio continuarán almacenándose en estos casilleros 5 años después de que se haya completado el estudio.

Análisis de los datos:

Se utilizará una prueba t de dos muestras para comparar grupos después de la aleatorización en los dos brazos de tratamiento. Se utilizará ANOVA de medidas repetidas para evaluar el efecto general del tratamiento entre los datos iniciales y de seguimiento para las medidas de resultado primarias y secundarias.

Se utilizará un modelo de regresión logística para relacionar el AHI con variables dentales y craneofaciales combinadas. La correlación de Pearson medirá el ancho intermolar inicial, el ángulo del plano mandibular y la puntuación amigdalina a los cambios en los parámetros PSG, OSA-18 y la puntuación CSHQ antes y después del tratamiento. Se construirán curvas de características operativas del receptor (ROC) para determinar la sensibilidad y la especificidad asociadas con cualquier límite dado de las variables dentofaciales para predecir la AOS diagnosticada con PSG. Para todos los análisis estadísticos P < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los resultados de este estudio piloto no tendrán la potencia suficiente para proporcionar conclusiones estadísticamente significativas, sin embargo, los datos iniciales serán invaluables en futuras solicitudes de subvenciones necesarias para ensayos clínicos a mayor escala, así como para optimizar el flujo de pacientes y la participación dentro de la Clínica de Apnea Obstructiva del Sueño Pediátrica. en BCCH. El análisis de estos datos preliminares también guiará el trabajo futuro para centrarse en medidas y resultados específicos de importancia potencial.

6. Riesgo

Este estudio no conlleva ningún riesgo de seguridad significativo para los participantes, más allá de los riesgos reconocidos de las dos intervenciones:

ME: Los riesgos menores incluyen aquellos asociados con someterse a un tratamiento de ortodoncia de rutina y bien establecido para la constricción maxilar. Como en cualquier procedimiento intraoral, existe el riesgo de aspirar o ingerir materiales o instrumentos, así como de irritación de los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal. Estos riesgos son bien entendidos y generalmente aceptados por los pacientes y los padres en la prestación de rutina de cualquier forma de atención dental u ortodóncica.

AT: la adenoidectomía y la amigdalectomía pueden asociarse con infección posoperatoria o hemorragia posoperatoria, que en ocasiones requiere la administración de antibióticos (<10 %), reingreso al hospital (<2 %) y/o regreso al quirófano para control hemostático (<2%). Estos riesgos tienen baja incidencia y son inherentes al procedimiento quirúrgico, pero no son específicos de este estudio de investigación. Como la adenoamigdalectomía es el tratamiento estándar actual para estos sujetos, no se asume ningún riesgo adicional para participar en este estudio si se incluye esta intervención.

Se reconoce que el riesgo de someterse a una EM como primera intervención y, posteriormente, no mejorar y, por lo tanto, estar sujeto a un retraso mínimo de 4 meses antes de recibir la intervención estándar de atención (AT) actual, tiene una importancia clínica mínima en esta población de niños. con AOS no grave.

7. Después del estudio, la Clínica de otorrinolaringología pediátrica del BC Children's Hospital realizará un seguimiento de los pacientes del estudio según sea necesario, pero como mínimo, se volverá a llamar a los pacientes 6 meses después de la finalización del estudio o la normalización de sus síntomas, para evaluar la mejora a largo plazo de los trastornos respiratorios del sueño. Esta cita consistirá en un examen clínico y preguntas generales tanto para el paciente como para los padres, como sería habitual en cualquier cita de seguimiento posterior al tratamiento en el departamento de Otorrinolaringología.

8. Dificultades y limitaciones La principal debilidad del estudio radica en que se trata de un proyecto piloto para el manejo interdisciplinario de niños con AOS. El flujo de pacientes a través del estudio requerirá un control y una coordinación cuidadosos entre tres departamentos diferentes dentro de BCCH.

Para maximizar la eficiencia y la comodidad de los pacientes participantes, el PI, el coinvestigador y el coordinador del estudio se reunirán al menos dos veces al mes para revisar cualquier evento adverso en el flujo de pacientes durante el estudio o la entrega oportuna de las intervenciones del estudio.