Expansão Maxilar Tratamento da AOS Pediátrica

Revisão da literatura de base A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio do sono caracterizado por episódios recorrentes, parciais ou completos de obstrução das vias aéreas superiores, comumente associada a hipoxemia intermitente e fragmentação do sono.1 Os melhores dados disponíveis de estudos internacionais relatam uma taxa de prevalência de 1,2 -5,7% em crianças.2-4 As possíveis consequências da SAOS em crianças são graves e incluem déficit de crescimento5, déficit de atenção e hiperatividade6, sonolência diurna excessiva7 e dificuldade de aprendizagem6. Há também uma preocupação significativa com os riscos cardiopulmonares a longo prazo nesses pacientes8. Não surpreendentemente, além de maior morbidade, crianças com SAOS também apresentam maior uso de serviços de saúde desde o primeiro ano de vida9.

A SAOS é uma doença multifatorial, sendo a causa primária em crianças as amígdalas e adenóides hipertróficas. No entanto, a persistência da SAOS após a cirurgia para remover as amígdalas e adenóides não é incomum. Estudos recentes usando um índice moderado de apneia-hiponeia (IAH) superior a 5 eventos por hora em populações de risco relativamente baixo demonstraram que 13%10 a 29%11 das crianças têm SAOS residual após adenotonsilectomia (AT). A forma craniofacial também desempenha claramente um papel na SAOS pediátrica, uma vez que as discrepâncias esqueléticas, como a deficiência maxilar transversa, têm sido fortemente associadas à doença12,13, e a má oclusão esquelética é preditiva de uma taxa mais alta de falha no TA14. Embora a natureza precisa da contribuição das proporções craniofaciais para a SAOS ainda não tenha sido caracterizada, há evidências iniciais na literatura para apoiar a expansão maxilar (EM) como um tratamento alternativo à cirurgia. Os resultados do tratamento da SAOS com ME sugerem que pode ser eficaz na redução dos distúrbios respiratórios do sono em pacientes com15 e sem16 hipertrofia tonsilar. No entanto, as limitações existentes nos projetos de estudo deixaram questões sem resposta quanto ao papel do ME no tratamento de crianças com SAOS. Além disso, os estudos foram limitados a populações de pacientes em Roma, Itália, e embora os fatores anatômicos sejam os principais determinantes da predisposição ao colapso das vias aéreas, sua importância relativa para o risco de SAOS provavelmente varia entre as etnias.17 Por esse motivo, estudos adicionais que examinem esses efeitos em uma população multicultural diversificada, como a encontrada na América do Norte e em centros urbanos específicos como Vancouver, Canadá, são necessários para perceber o potencial dessa nova forma de tratamento da SAOS.

Objetivo do estudo O objetivo deste estudo é explorar a eficácia da expansão maxilar no tratamento da SAOS em crianças com hipertrofia de amígdalas e adenoides.

3. Hipótese A hipótese nula é que não há diferença significativa na melhora entre expansão maxilar e adenotonsilectomia nas medidas de resultados objetivos e subjetivos em crianças com apneia obstrutiva do sono leve a moderada.

4. Objetivos 4.1: Objetivo 1- Validar a metodologia. A metodologia será validada por meio da realização deste estudo piloto e da análise dos dados preliminares gerados - se necessário, melhorias no projeto da metodologia podem ser identificadas durante este estudo piloto para auxiliar na modificação do projeto antes de um estudo maior em vários locais.

4.2: Objetivo 2- Obter dados preliminares para fornecer a base para um estudo controlado randomizado multicêntrico de maior escala Os resultados deste estudo serão analisados ​​e se ele for insuficiente para evitar o erro tipo II conforme previsto pelo tamanho da amostra cálculos, os dados serão usados ​​para alavancar mais financiamento para um estudo em vários locais.

5. Métodos e estatísticas 5.1: Projeto de pesquisa Estudo piloto, randomizado, controlado, simples-cego, cruzado. (ver Figura 1 - Desenho do Estudo).

5.2: Seleção de Pacientes do Estudo Os pacientes do estudo serão recrutados no Ambulatório de Otorrinolaringologia Pediátrica e no Ambulatório de Distúrbios do Sono Pediátrico do BC Children's Hospital, com o consentimento informado dos pais/responsáveis ​​e consentimento dos pacientes do estudo.

Critério de inclusão:

• Idade de 5,0 a 10,0 anos no momento da triagem;
• Diagnosticado com apneia obstrutiva do sono definida como IAH>2, confirmado em PSG laboratorial durante a noite;
• Relato dos pais de apneias testemunhadas ou ronco habitual (em média mais de 3 noites por semana);
• Considerado candidato a ME pela avaliação ortodôntica;
• Considerado candidato a amigdalectomia e adenoidectomia por avaliação otorrinolaringológica.

Critério de exclusão:

• AOS grave ou hipoxemia significativa na presença de hipertrofia tonsilar ou adenóide requerendo intervenção cirúrgica definida como IAH>25 ou SpO2 <90% para >2% do tempo de sono.
• Uma síndrome ou anomalia craniofacial associada, incluindo fenda labial e/ou palatina, ou qualquer condição anatômica ou sistêmica que exclua o paciente do tratamento ortodôntico.
• Amigdalite recorrente que atende às diretrizes de prática clínica para cirurgia da Academia Americana de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
• Extremamente sobrepeso definido como um escore z do índice de massa corporal > 2,99 para faixa etária e sexo.
• Problemas de saúde graves que podem ser exacerbados pelo atraso no tratamento da AOS, incluindo: distúrbios cardiopulmonares graves (por exemplo, fibrose cística, doença cardíaca congênita); anemia falciforme; asma mal controlada (com > 1 internação no último ano); epilepsia que requer medicação; diabetes (tipo 1 ou tipo 2) que requer medicação; doença cardíaca diagnosticada pelo médico ou cor pulmonale; ou história de hipertensão estágio II (HTN) definida como percentil > 99% e/ou necessidade de medicação.
• Distúrbios psiquiátricos ou comportamentais que, de outra forma, excluiriam o paciente de receber tratamento ortodôntico

5.3: Intervenção Antes de iniciar a intervenção, a criança será submetida a polissonografia noturna (PSG), exame clínico por um Otorrinolaringologista Pediátrico e um Ortodontista, bem como uma série de questionários validados para os pais relativos aos hábitos de sono e qualidade de vida de seu filho. O período de intervenção é de 4 meses com igual número de pacientes sendo randomizados para tratamento com ME ou AT.

No final do período de intervenção de 4 meses, todas as crianças serão chamadas de volta à Clínica Pediátrica de Apneia Obstrutiva do Sono no BC Children's Hospital. Mais uma vez, os pacientes serão examinados pelo otorrinolaringologista e ortodontista pediátrico do PI e serão submetidos a uma série repetida de exames, estudos do sono e questionários da mesma forma que na consulta inicial. Os pacientes que apresentarem SAOS residual, definida como IAH>2, em seu estudo do sono de acompanhamento serão transferidos para o outro braço de tratamento do estudo. Os protocolos de tratamento serão idênticos aos descritos e utilizados na primeira fase do estudo.

Os pacientes que precisarem da segunda intervenção serão chamados para uma avaliação de acompanhamento, repetindo a série de dados coletados na consulta inicial. Isso incluirá novamente polissonografia noturna (PSG), exame clínico por um otorrinolaringologista pediátrico e um ortodontista, bem como os questionários dos pais relacionados aos hábitos de sono e qualidade de vida de seus filhos. (ver Figura 1 - Desenho do Estudo)

As crianças que ainda apresentarem um IAH anormal após a segunda intervenção (falha no tratamento) serão encaminhadas à Clínica do Sono do BC Children's Hospital para avaliação adicional e revisadas pelo Respirologista Pediátrico para consideração de outros níveis de obstrução que podem exigir intervenção cirúrgica adicional ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) prescrita.

5.4: Resultados Primários e Secundários

Resultado primário:

A medida de resultado primário será a mudança no AHI entre a PSG noturna inicial e pós-intervenção. Todas as crianças serão submetidas a uma polissonografia (estudo do sono) durante a noite no B.C. Laboratório de Sono Pediátrico do Hospital Infantil. Os dados registrados incluirão o monitoramento de montagem típico de eletroencefalografia (EEG), eletrooculografia (EOG), eletromiografia (EMG) de queixo e perna e uma derivação de eletrocardiografia (ECG). A respiração é monitorada com cânula nasal, termistor bucal ou termopar, bandas torácica e abdominal, oximetria de pulso digital e microfone cervical. A pontuação dos estágios do sono e dos eventos respiratórios seguirá as diretrizes publicadas previamente aceitas.

A Academia Americana de Medicina do Sono, a Academia Americana de Pediatria e a Academia Americana de Otorrinolaringologia definem a apneia obstrutiva do sono como um IAH >1, calculado por polissonografia noturna. Os artigos citados em nossa justificativa usam um ponto de corte moderado de IAH>5 por conveniência para destacar seus dados de desfecho.

O uso de um IAH>2 para o presente estudo é baseado em um grande corpo de literatura, incluindo um esboço publicado recentemente de um ensaio clínico multicêntrico em andamento (Redline et al. Sleep 2011;34(11):1509) examinando os resultados do tratamento cirúrgico da AOS, que também utilizou um IAH>2 como critério de inclusão para o estudo. Um ponto de corte de 2 é usado como uma medida conservadora para garantir uma ampla justificativa para o tratamento. Além disso, como o tratamento de expansão maxilar é considerado menos invasivo do que a intervenção cirúrgica padrão de TA, justifica-se a inclusão de pacientes com SAOS leve que podem se beneficiar mais do tratamento não cirúrgico.

Resultado secundário:

As medidas de resultados secundários incluem mudanças no Questionário de Hábitos de Sono das Crianças18 (CSHQ) e na Pesquisa de Qualidade de Vida da OSAS19 (OSA-18) entre os pontos de tempo inicial e pós-intervenção (4 meses). O CSHQ é um instrumento retrospectivo de 45 itens de triagem do sono relatado pelos pais para delinear hábitos de sono e identificar domínios problemáticos do sono em crianças em idade escolar. O CSHQ inclui itens relacionados a vários domínios-chave do sono que abrangem as principais queixas clínicas de sono nesta faixa etária pediátrica: comportamento na hora de dormir e início do sono; duração do sono; ansiedade em torno do sono; comportamento que ocorre durante o sono e vigília noturna; distúrbios respiratórios do sono; parassonias; e vigília matinal/sonolência diurna. Os pais são solicitados a relembrar os comportamentos de sono ocorridos em uma semana recente "típica".39 O OSA-18 é um questionário de 18 itens que usa um sistema de pontuação do tipo Likert para coletar informações sobre 5 subescalas consideradas elementos da qualidade de vida: distúrbios do sono, sintomas físicos, sintomas emocionais, função diurna e preocupações do cuidador .40 Isso também é preenchido pelo pai. Inventário de benefícios para crianças de Glasgow: um novo instrumento para avaliar benefícios relacionados à saúde após uma intervenção. Ann Otol Rhinol Laringol. 2004;113(12):980-6). Este é um instrumento validado projetado especificamente para medir a satisfação do cuidador com uma intervenção processual e é ideal para o nosso propósito. Isso é preenchido pelo pai.

5.5: Randomização Os pais ou responsáveis ​​receberão detalhes verbais e por escrito do estudo e terão a oportunidade de considerar essas informações antes de fornecer consentimento informado para participar. Se for tomada a decisão de participar, a criança receberá um número de referência do estudo pelo coordenador do estudo. A randomização será baseada em uma tabela de randomização pré-estabelecida. Para garantir uma distribuição uniforme do número de pacientes do estudo entre os grupos, os pacientes serão randomizados em blocos com tamanhos de blocos randomizados entre 2 e 4 para evitar viés de identificação. Também está pré-estabelecido que, se uma criança (ou seu cuidador) decidir sair do estudo após a randomização, mas antes de iniciar qualquer tratamento, a próxima criança identificada substituirá a criança que abandonou com o mesmo esquema de tratamento. Se uma criança desistisse assim que qualquer tratamento fosse iniciado, não haveria substituição e o sujeito seria incluído na análise com base na intenção de tratar.

Para crianças randomizadas para ME, o tratamento começará no consultório odontológico particular do investigador principal ou no departamento odontológico do BC Children's Hospital. O tratamento de expansão será realizado pelo Ortodontista PI. Tratamento adicional ou encaminhamento para comorbidades e educação sobre higiene geral do sono e comportamentos saudáveis, e uso de spray salino nasal conforme necessário para crostas ou ressecamento da mucosa nasal também serão iniciados. Os custos do tratamento ortodôntico normalmente não são cobertos pelo plano de seguro de saúde provincial e, portanto, serão pagos através dos custos operacionais do estudo. O protocolo ME seguirá o padrão de atendimento para tratamento ortodôntico da constrição maxilar. Serão coletados registros pré e pós-tratamento, incluindo radiografias cefalométricas laterais e póstero-anteriores e panorâmicas, modelos de estudo dentário e fotos intra e extrabucais. Um aparelho de expansão será colado aos dentes molares da arcada superior, com uma taxa de expansão fixada em 0,25 mm por dia. Será realizado um mínimo de 7 mm de expansão total. Um aparelho de expansão também pode ser anexado ao arco inferior, a critério do ortodontista responsável, caso seja indicado pelas condições clínicas do paciente. Os pacientes com ME terão consultas de acompanhamento para avaliar o progresso da expansão em intervalos de 2 semanas no primeiro mês, depois mensalmente até a remoção do aparelho 4 meses depois. Após a remoção do aparelho de expansão, os pacientes receberão um retentor dentário removível e serão convocados 6 meses depois para observação, como para os pacientes não incluídos no estudo submetidos a esta forma de tratamento ortodôntico.

Para aqueles pacientes randomizados para AT, o procedimento seguirá o padrão de atendimento para este procedimento. O TA será realizado pelo coinvestigador Otorrinolaringologista Pediátrico do Hospital Infantil de BC. Será utilizada uma técnica padronizada para amigdalectomia (usando dissecção extracapsular bipolar) e adenoidectomia (usando cauterização de sucção monopolar). Os pacientes terão os cuidados perioperatórios padrão, monitoramento pós-operatório e acompanhamento pós-operatório como para pacientes não incluídos no estudo submetidos a este procedimento para esta indicação. Tratamento adicional ou encaminhamento para comorbidades e educação sobre higiene geral do sono e comportamentos saudáveis, e uso de spray salino nasal conforme necessário para crostas ou ressecamento da mucosa nasal também serão iniciados.

5.6: A avaliação cega e a pontuação da variável de resultado primária (estudos noturnos do sono) serão realizadas pelo Dr. David Wensley, diretor do BCCH Sleep Lab. Dr. Wensley será cego para o tratamento recebido por cada paciente.

5.7: Tamanho da amostra Para este estudo piloto, prevemos o recrutamento de 30 pacientes, com 15 entrando em cada braço de tratamento inicial do estudo. Uma auditoria informal do padrão de encaminhamento para a Clínica de Otorrinolaringologia Pediátrica no BC Children's Hospital revelou que aproximadamente 15-25 indivíduos potencialmente elegíveis são vistos por mês. Portanto, assumindo uma taxa de recrutamento muito conservadora de 5 indivíduos por mês, os investigadores estimam que pode levar aproximadamente 6 meses para concluir a inscrição do indivíduo,

Taxa de abandono/não cumprimento:

Estimamos uma baixa taxa de abandono do estudo, com base em outros estudos dessa faixa etária e patologia, e esperamos que os abandonos não estejam relacionados à eficácia do tratamento, portanto, seriam distribuídos aleatoriamente entre os grupos. Assumindo uma taxa de abandono de cerca de 30%, exigiremos o recrutamento de 39 pacientes do estudo para obter dados completos sobre 30 pacientes do estudo.

Conformidade do paciente do estudo:

Para reforçar a participação geral no estudo, após dois meses, um assistente de pesquisa entrará em contato por telefone com todos os familiares dos pacientes para fornecer aconselhamento, bem como para monitoramento de eventos adversos e de segurança. No final do período de intervenção de 4 meses, todas as crianças serão chamadas de volta ao BCCH para exames e testes de acompanhamento.

No entanto, devido à natureza invasiva e à inconveniência de as crianças e suas famílias participarem de um estudo do sono noturno em um hospital, o recrutamento para o estudo e as três PSGs possivelmente necessárias podem se tornar um problema. Para superar essa preocupação, um incentivo ao paciente de $ 50 por estudo do sono, para compensar a família pelo tempo e inconveniência orçados.

5.8: Dados

Tratamento de dados e manutenção de registros:

Um coordenador do estudo será responsável pela coleta de dados e armazenamento dos códigos de randomização. Os dados numéricos serão armazenados eletronicamente usando o REDCap. Todos os arquivos eletrônicos serão protegidos por senha. As informações sobre os pacientes do estudo e os materiais do estudo serão mantidos em um arquivo trancado na Clínica de Ouvido, Nariz e Garganta do BCCH. Os registros do estudo continuarão a ser armazenados nesses armários 5 anos após a conclusão do estudo.

Análise de dados:

Um teste t de duas amostras será usado para comparar os grupos após a randomização nos dois braços de tratamento. ANOVA de medidas repetidas será usada para avaliar o efeito geral do tratamento entre os dados iniciais e de acompanhamento para as medidas de resultados primários e secundários.

Um modelo de regressão logística será usado para relacionar o IAH às variáveis ​​dentárias e craniofaciais combinadas. A correlação de Pearson medirá a largura intermolar inicial, o ângulo do plano mandibular e o escore tonsilar para mudanças nos parâmetros PSG, OSA-18 e escore CSHQ antes e após o tratamento. As curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) serão construídas para determinar a sensibilidade e a especificidade associadas a qualquer corte das variáveis ​​dentofaciais na previsão de AOS diagnosticada por PSG. Para todas as análises estatísticas P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. Os resultados deste estudo piloto serão insuficientes para fornecer quaisquer conclusões estatisticamente significativas, no entanto, os dados iniciais serão inestimáveis ​​em futuras solicitações de subsídios necessárias para ensaios clínicos em larga escala, bem como para simplificar o fluxo de pacientes e a participação na Clínica de Apneia Obstrutiva do Sono Pediátrica no BCH. A análise desses dados preliminares também orientará o trabalho futuro para focar em medidas e resultados específicos de importância potencial.

6. Risco

Este estudo não traz nenhum risco de segurança significativo para os participantes, além dos riscos reconhecidos das duas intervenções:

ME: Riscos menores incluem aqueles associados ao tratamento ortodôntico de rotina e bem estabelecido para constrição maxilar. Como em qualquer procedimento intraoral, existe o risco de aspiração ou ingestão de materiais ou instrumentos, bem como irritação dos tecidos moles e duros da cavidade oral. Esses riscos são bem compreendidos e geralmente aceitos pelos pacientes e pais na rotina de qualquer forma de atendimento odontológico ou ortodôntico.

AT: Adenoidectomia e amigdalectomia podem estar associadas a infecção pós-operatória ou hemorragia pós-operatória, às vezes exigindo administração de antibióticos (<10%), readmissão ao hospital (<2%) e/ou retorno à sala de cirurgia para controle hemostático (<2%). Esses riscos têm baixa incidência e são inerentes ao procedimento cirúrgico, mas não são específicos desta pesquisa. Como a adenotonsilectomia é o padrão atual de tratamento para esses indivíduos, nenhum risco adicional está sendo assumido para participar deste estudo se esta intervenção for incluída.

O risco de se submeter a EM como a primeira intervenção, subsequentemente sem melhora e, portanto, sujeito a um atraso mínimo de 4 meses antes de receber o padrão atual de intervenção (AT) - é reconhecido como tendo significância clínica mínima nesta população de crianças com AOS não grave.

7. Após o estudo, os pacientes do estudo serão acompanhados pela Clínica de Otorrinolaringologia Pediátrica do BC Children's Hospital conforme necessário, mas, no mínimo, os pacientes serão convocados 6 meses após a conclusão do estudo ou normalização de seus sintomas, para avaliar a melhora a longo prazo de seus distúrbios respiratórios do sono. Esta consulta consistirá em um exame clínico e perguntas gerais tanto para o paciente quanto para os pais, como seria padrão para qualquer consulta de acompanhamento pós-tratamento no departamento de Otorrinolaringologia

8. Dificuldades e Limitações A principal fragilidade do estudo decorre do fato de ser um projeto piloto para o manejo interdisciplinar de crianças com AOS. O fluxo de pacientes durante o estudo exigirá monitoramento cuidadoso e coordenação entre três departamentos diferentes dentro do BCCH.

Para maximizar a eficiência e a conveniência dos pacientes participantes, o PI, o co-investigador e o coordenador do estudo se reunirão pelo menos duas vezes por mês para revisar quaisquer eventos adversos no fluxo do paciente durante o estudo ou na entrega oportuna das intervenções do estudo.