Расширение верхней челюсти при лечении СОАС у детей

Предыстория Обзор литературы Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) представляет собой расстройство сна, характеризующееся рецидивирующими, частичными или полными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей, обычно связанное с перемежающейся гипоксемией и фрагментацией сна. Наилучшие данные, доступные в международных исследованиях, показывают, что уровень распространенности составляет 1,2. -5,7% у детей.2-4 Потенциальные последствия СОАС у детей серьезны и включают задержку развития5, синдром дефицита внимания и гиперактивности6, чрезмерную дневную сонливость7 и плохую обучаемость6. Также существует серьезная озабоченность по поводу долгосрочных сердечно-легочных рисков у этих пациентов8. Неудивительно, что наряду с более высокой заболеваемостью дети с СОАС также чаще обращаются за медицинской помощью, начиная с первого года жизни9.

СОАС является многофакторным заболеванием, основной причиной которого у детей считается гипертрофия миндалин и аденоидов. Однако сохранение СОАС после операции по удалению миндалин и аденоидов не редкость. Недавние исследования с использованием умеренного порогового индекса апноэ-гипонеа (AHI) более 5 событий в час в популяциях с относительно низким риском продемонстрировали, что от 13%10 до 29%11 детей имеют остаточный СОАС после аденотонзиллэктомии (АТ). Черепно-лицевая форма также явно играет роль в педиатрическом СОАС, поскольку скелетные несоответствия, такие как поперечная недостаточность верхней челюсти, тесно связаны с заболеванием12,13, и было обнаружено, что скелетная аномалия прикуса является предиктором более высокой частоты отказа АТ14. Хотя точный характер вклада черепно-лицевых пропорций в СОАС еще предстоит охарактеризовать, в литературе есть ранние данные в поддержку расширения верхней челюсти (ME) в качестве альтернативы хирургическому лечению. Результаты лечения СОАС с помощью МЭ позволяют предположить, что он может быть эффективным в снижении нарушений дыхания во сне у пациентов с гипертрофией миндалин15 и без нее16. Однако ограничения, существующие в дизайне исследований, оставили без ответа вопросы о роли ME в лечении детей, страдающих СОАС. Кроме того, исследования были ограничены популяциями пациентов в Риме, Италия, и хотя анатомические факторы являются ключевыми детерминантами предрасположенности к коллапсу дыхательных путей, их относительная значимость для риска СОАС, вероятно, варьируется между этническими группами.17 По этой причине необходимы дальнейшие исследования, изучающие эти эффекты на разнообразное мультикультурное население, например, в Северной Америке и, в частности, в городских центрах, таких как Ванкувер, Канада, чтобы реализовать потенциал этой новой формы лечения СОАС.

Цель исследования Целью данного исследования является изучение эффективности расширения верхней челюсти при лечении СОАС у детей с гипертрофией миндалин и аденоидов.

3. Гипотеза. Нулевая гипотеза заключается в том, что нет существенной разницы в улучшении между расширением верхней челюсти и аденотонзиллэктомией в объективных и субъективных показателях исхода у детей с обструктивным апноэ во сне от легкой до умеренной степени.

4. Цели 4.1: Цель 1- Проверить методологию. Методология будет проверена путем проведения этого экспериментального исследования и анализа полученных предварительных данных. При необходимости в ходе этого экспериментального исследования могут быть выявлены улучшения в разработке методологии, чтобы помочь в изменении дизайна перед более крупным исследованием на нескольких объектах.

4.2: Цель 2. Получить предварительные данные, чтобы обеспечить основу для более масштабного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Результаты этого исследования будут проанализированы, и, если оно недостаточно мощное, чтобы избежать ошибки типа II, как прогнозируется исходя из размера выборки. расчеты, данные будут использоваться для дальнейшего финансирования исследования на нескольких площадках.

5. Методы и статистика 5.1: Дизайн исследования Экспериментальное, рандомизированное, контролируемое, простое слепое перекрестное исследование. (см. Рисунок 1 – Дизайн исследования).

5.2: Отбор пациентов для исследования. Пациенты для исследования будут набраны из детской отоларингологической амбулаторной клиники и детской клиники нарушений сна в детской больнице Британской Колумбии с полностью информированного согласия родителей/опекунов и согласия пациентов исследования.

Критерии включения:

• Возраст от 5,0 до 10,0 лет на момент скрининга;
• Диагностировано обструктивное апноэ во сне, определяемое как AHI>2, подтвержденное ночным лабораторным полисомнографии;
• Родительский отчет об апноэ или привычном храпе (в среднем более 3 ночей в неделю);
• Считается кандидатом на ME по ортодонтической оценке;
• Считается кандидатом на тонзиллэктомию и аденоидэктомию по результатам отоларингологической оценки.

Критерий исключения:

• Тяжелый ОАС или значительная гипоксемия при наличии гипертрофии миндалин или аденоидов, требующая хирургического вмешательства, определяется как ИАГ>25 или SpO2<90% в течение >2% времени сна.
• Сопутствующий черепно-лицевой синдром или аномалия, включая расщелины губы и/или неба, или любое анатомическое или системное состояние, которое в противном случае исключило бы пациента из ортодонтического лечения.
• Рецидивирующий тонзиллит, который соответствует клиническим рекомендациям Американской академии отоларингологии — Хирургия головы и шеи для хирургии.
• Чрезвычайно избыточный вес определяется как z-показатель индекса массы тела > 2,99 для возрастной группы и пола.
• Серьезные проблемы со здоровьем, которые могут усугубиться запоздалым лечением СОАС, в том числе: тяжелые сердечно-легочные заболевания (например, муковисцидоз, врожденный порок сердца); серповидно-клеточная анемия; плохо контролируемая астма (с > 1 госпитализацией за последний год); эпилепсия, требующая медикаментозного лечения; диабет (тип 1 или тип 2), требующий медикаментозного лечения; диагностированное врачом заболевание сердца или легочное сердце; или наличие в анамнезе артериальной гипертензии II стадии (АГ), определяемой как процентиль > 99% и/или требующей медикаментозного лечения.
• Психические или поведенческие расстройства, которые в противном случае исключали бы возможность получения пациентом ортодонтического лечения.

5.3: Вмешательство Перед началом вмешательства ребенок пройдет ночную полисомнографию (ПСГ), клинический осмотр детским отоларингологом и ортодонтом, а также ряд утвержденных опросников для родителей, касающихся привычек сна и качества жизни их ребенка. Период вмешательства составляет 4 месяца с равным количеством пациентов, рандомизированных для лечения МЭ или АТ.

В конце 4-месячного периода вмешательства все дети будут отозваны в Детскую клинику обструктивного апноэ сна в Детской больнице Британской Колумбии. Пациенты снова будут обследованы детским отоларингологом и ортодонтом PI и пройдут повторную серию обследований, исследований сна и опросников таким же образом, как и при первоначальном приеме. Пациенты с остаточным СОАС, определяемым как ИАГ>2, в их последующем исследовании сна будут переведены в другую группу лечения исследования. Протоколы лечения будут идентичны протоколам, описанным и использованным на первом этапе исследования.

Пациенты, нуждающиеся во втором вмешательстве, будут отозваны для последующей оценки, повторяя серию данных, собранных при их первоначальном приеме. Это снова будет включать ночную полисомнографию (ПСГ), клиническое обследование детским отоларингологом и ортодонтом, а также опрос родителей, касающийся привычек сна и качества жизни их ребенка. (см. Рисунок 1 – Дизайн исследования)

Дети, у которых после второго вмешательства все еще сохраняется аномальный ИАГ (неэффективность лечения), будут направлены в Клинику сна в Детской больнице Британской Колумбии для дальнейшего обследования и осмотра детским респирологом для рассмотрения других уровней обструкции, которые могут потребовать либо дальнейшего хирургического вмешательства, либо предписанное постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

5.4: Первичные и вторичные результаты

Первичный результат:

Первичным показателем результата будет изменение ИАГ между начальным и постинтервенционным полисомнографии в течение ночи. Все дети будут проходить ночную полисомнографию (исследование сна) в медицинском центре Британской Колумбии. Лаборатория детского сна Детской больницы. Записанные данные будут включать типичный монтажный мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ), электроокулографии (ЭОГ), электромиографии подбородка и ног (ЭМГ) и одного отведения электрокардиографии (ЭКГ). Дыхание контролируют с помощью назальной канюли, ротового термистора или термопары, грудного и брюшного пучков, пальцевой пульсоксиметрии и шейного микрофона. Подсчет стадий сна и респираторных событий будет осуществляться в соответствии с ранее принятыми опубликованными рекомендациями.

Американская академия медицины сна, Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии определяют обструктивное апноэ во сне как ИАГ> 1, рассчитанный с помощью ночной полисомнографии. В статьях, цитируемых в нашем обосновании, используется умеренная точка отсечения AHI>5 из соображений удобства, чтобы выделить свои исходные данные.

Использование ИАГ>2 для настоящего исследования основано на большом количестве литературы, включая недавно опубликованный план продолжающегося многоцентрового клинического исследования (Redline et al. Sleep 2011;34(11):1509), посвященном изучению результатов хирургического лечения СОАС, в котором также использовался ИАГ>2 в качестве критерия включения в исследование. Пороговое значение 2 используется в качестве консервативной меры для обеспечения достаточных оснований для лечения. Кроме того, поскольку расширение верхней челюсти считается менее инвазивным, чем стандартное хирургическое вмешательство, включение пациентов с легким СОАС, которые могут получить наибольшую пользу от нехирургического лечения, оправдано.

Вторичный результат:

Вторичные показатели результатов включают изменения в Опроснике привычек сна у детей18 (CSHQ) и Опросе качества жизни OSAS19 (OSA-18) между начальным и пост-вмешательством (4 месяца) временными точками. CSHQ представляет собой ретроспективный инструмент скрининга сна, состоящий из 45 пунктов, о котором родители сообщают, чтобы определить привычки сна и выявить проблемные области сна у детей школьного возраста. CSHQ включает элементы, относящиеся к ряду ключевых доменов сна, которые охватывают основные клинические жалобы на сон в этой детской возрастной группе: поведение перед сном и начало сна; продолжительность сна; тревога вокруг сна; поведение, возникающее во время сна и ночных пробуждений; нарушение дыхания во сне; парасомнии; и утренние пробуждения/дневная сонливость. Родителей просят вспомнить поведение во сне, имевшее место в течение «типичной» последней недели.39 OSA-18 представляет собой анкету из 18 пунктов, в которой используется оценочная система типа Лайкерта для сбора информации о 5 субшкалах, которые считаются элементами качества жизни: нарушение сна, физические симптомы, эмоциональные симптомы, дневная функция и проблемы лиц, осуществляющих уход. .40 Это также заполняется родителем. Инвентаризация пособий для детей в Глазго: новый инструмент для оценки пользы для здоровья после вмешательства. Энн Отол Ринол Ларингол. 2004;113(12):980-6). Это утвержденный инструмент, специально разработанный для измерения удовлетворенности лиц, осуществляющих уход, процедурным вмешательством, и он идеально подходит для нашей цели. Это заполняет родитель.

5.5: Рандомизация Родитель или опекун получит устные и письменные сведения об исследовании, и им будет предоставлена ​​возможность рассмотреть эту информацию, прежде чем давать информированное согласие на участие. Если принято решение об участии, координатор исследования присвоит ребенку идентификационный номер исследования. Рандомизация будет основываться на предварительно установленной таблице рандомизации. Чтобы обеспечить равномерное распределение количества исследуемых пациентов между группами, пациенты будут рандомизированы в блоки с размерами блоков, рандомизированными между 2 и 4, чтобы предотвратить погрешность идентификации. Также заранее установлено, что если ребенок (или его опекун) решит отказаться от участия в исследовании после рандомизации, но до начала какого-либо лечения, следующий выявленный ребенок будет заменой выбывшего ребенка с тем же графиком лечения. Если ребенок выбыл после начала любого лечения, замены не будет, и субъект будет включен в анализ на основе намерения лечиться.

Для детей, рандомизированных в группу ME, лечение будет начинаться либо в частном стоматологическом кабинете главного исследователя, либо в стоматологическом отделении детской больницы Британской Колумбии. Лечение расширения будет выполняться PI Orthodontist. Также будет начато дополнительное лечение или направление в случае сопутствующих заболеваний и просвещение в отношении общей гигиены сна и здорового образа жизни, а также использование назального солевого спрея при необходимости для устранения корок или сухости слизистой оболочки носа. Расходы на ортодонтическое лечение обычно не покрываются провинциальным планом медицинского страхования и, следовательно, будут оплачиваться за счет операционных расходов на исследование. Протокол ME будет соответствовать стандарту лечения ортодонтического лечения сужения верхней челюсти. Будут собраны записи до и после лечения, включая боковые и задне-передние цефалометрические и панорамные рентгенограммы, слепки стоматологических исследований, а также внутриротовые и внеротовые фотографии. К коренным зубам верхней дуги будет прикреплен расширительный аппарат со скоростью расширения 0,25 мм каждый день. Будет выполнено не менее 7 мм общего расширения. К нижней челюсти по усмотрению лечащего ортодонта может быть также прикреплен расширительный аппарат, если это показано клиническим состоянием пациента. Пациенты с ME будут проходить контрольные осмотры для наблюдения за ходом расширения с интервалом в 2 недели в течение первого месяца, затем ежемесячно до удаления аппарата через 4 месяца. После удаления расширительного аппарата пациентам будет предоставлен съемный зубной ретейнер, а затем через 6 месяцев они будут вызваны для наблюдения, как и для пациентов, не участвующих в исследовании, проходящих эту форму ортодонтического лечения.

Для тех пациентов, которые были рандомизированы для AT, процедура будет соответствовать стандарту лечения для этой процедуры. AT будет выполняться со-исследователем, детским отоларингологом в Детской больнице Британской Колумбии. Будет использоваться стандартизированная техника тонзиллэктомии (с использованием биполярной экстракапсулярной диссекции) и аденоидэктомии (с использованием монополярной аспирационной каутеризации). Пациенты будут иметь стандартный периоперационный уход, послеоперационный мониторинг и послеоперационное наблюдение, как и для пациентов, не участвующих в исследовании, которые проходят эту процедуру по этому показанию. Также будет начато дополнительное лечение или направление в случае сопутствующих заболеваний и просвещение в отношении общей гигиены сна и здорового образа жизни, а также использование назального солевого спрея при необходимости для устранения корок или сухости слизистой оболочки носа.

5.6: Ослепление Оценку и подсчет первичных (исследования ночного сна) переменных результатов будет проводить д-р Дэвид Уэнсли, директор лаборатории сна BCCH. Доктор Уэнсли не знает, какое лечение получает каждый пациент.

5.7: Размер выборки Для этого пилотного исследования мы ожидаем набора 30 пациентов, по 15 из которых будут включены в каждую начальную лечебную группу исследования. Неофициальный аудит схемы направления в детскую отоларингологическую клинику Детской больницы Британской Колумбии показал, что в месяц к нам обращаются примерно 15-25 потенциально подходящих пациентов. Таким образом, если исходить из очень консервативной скорости набора в 5 субъектов в месяц, по оценкам исследователей, для полного набора субъектов может потребоваться примерно 6 месяцев.

Коэффициент отсева/несоответствия:

Мы оцениваем низкий уровень отсева из исследования, основываясь на других исследованиях этой возрастной группы и патологии, и мы ожидаем, что отсев не будет связан с эффективностью лечения, поэтому будет случайным образом распределен между группами. Предполагая, что показатель отсева составляет около 30%, нам потребуется набрать 39 пациентов для исследования, чтобы получить полные данные о 30 пациентах.

Приверженность пациентов к исследованию:

Чтобы усилить общее участие в исследовании, через два месяца ассистент-исследователь свяжется по телефону со всеми семьями пациентов, чтобы дать совет, а также для мониторинга безопасности и нежелательных явлений. В конце 4-месячного периода вмешательства все дети будут отозваны в BCCH для последующего обследования и тестирования.

Однако из-за инвазивного характера и неудобств для детей и их семей, связанных с посещением исследования ночного сна в больнице, набор в исследование и, возможно, необходимые три ПСГ могут стать проблемой. Чтобы преодолеть эту озабоченность, пациенту был назначен стимул в размере 50 долларов за исследование сна, чтобы компенсировать семье потраченное время и неудобства в соответствии с бюджетом.

5.8: Данные

Обработка данных и ведение записей:

Координатор исследования будет отвечать за сбор данных и хранение кодов рандомизации. Числовые данные будут храниться в электронном виде с использованием REDCap. Все электронные файлы будут защищены паролем. Информация об исследуемых пациентах и ​​материалы исследования будут храниться в запираемом картотеке в Клинике уха, горла и носа в BCCH. Записи исследования будут по-прежнему храниться в этих шкафчиках через 5 лет после завершения исследования.

Анализ данных:

Стьюдентный критерий с двумя выборками будет использоваться для сравнения групп после рандомизации в две группы лечения. Повторные измерения ANOVA будут использоваться для оценки общего эффекта лечения между исходными и последующими данными для первичных и вторичных показателей результатов.

Модель логистической регрессии будет использоваться для связи ИАГ с комбинированными стоматологическими и черепно-лицевыми переменными. Корреляция Пирсона будет измерять начальную межмолярную ширину, угол нижнечелюстной плоскости и балл миндалин по отношению к изменениям параметров PSG, OSA-18 и балла CSHQ до и после лечения. Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) будут построены для определения чувствительности и специфичности, связанных с любой заданной границей зубочелюстных переменных при прогнозировании СОАС с диагнозом ПСГ. Для всех статистических анализов P < 0,05 будет считаться статистически значимым. Результаты этого пилотного исследования будут недостаточны для получения каких-либо статистически значимых выводов, однако первоначальные данные будут иметь неоценимое значение в будущих заявках на гранты, необходимые для более масштабных клинических испытаний, а также для оптимизации потока пациентов и участия в педиатрической клинике обструктивного апноэ сна. в БЧК. Анализ этих предварительных данных также поможет в будущей работе сосредоточиться на конкретных мерах и результатах, имеющих потенциальное значение.

6. Риск

Это исследование не несет значительного риска для безопасности участников, помимо признанных рисков двух вмешательств:

МЭ: Незначительные риски включают в себя те, которые связаны с обычным и хорошо зарекомендовавшим себя ортодонтическим лечением сужения верхней челюсти. Как и при любой внутриротовой процедуре, существует риск аспирации или проглатывания материалов или инструментов, а также раздражения мягких и твердых тканей полости рта. Эти риски хорошо понимаются и обычно принимаются пациентами и родителями при рутинном оказании любой формы стоматологической или ортодонтической помощи.

АТ: аденоидэктомия и тонзиллэктомия могут быть связаны с послеоперационной инфекцией или послеоперационным кровотечением, иногда требующим назначения антибиотиков (<10%), повторной госпитализации (<2%) и/или возвращения в операционную для гемостатического контроля. (<2%). Эти риски имеют низкую частоту и присущи хирургической процедуре, но не являются специфическими для данного исследования. Поскольку аденотонзиллэктомия является текущим стандартом лечения этих субъектов, участие в этом исследовании не подвергается дополнительному риску, если это вмешательство будет включено.

Риск прохождения ME в качестве первого вмешательства, после которого не наступит улучшение, и, следовательно, существует как минимум 4-месячная задержка перед получением текущего стандартного вмешательства (AT) - признано иметь минимальное клиническое значение в этой популяции детей. с нетяжелым СОАС.

7. После исследования пациенты будут наблюдаться в Клинике детской отоларингологии Детской больницы Британской Колумбии по мере необходимости, но как минимум пациенты будут отозваны через 6 месяцев после завершения исследования или нормализации их симптомов. оценить долгосрочное улучшение их нарушенного дыхания во сне. Эта встреча будет состоять из клинического осмотра и общих вопросов как к пациенту, так и к родителям, что является стандартным для любого послеоперационного наблюдения в отделении отоларингологии.

8. Трудности и ограничения Основная слабость исследования связана с тем, что это пилотный проект междисциплинарного ведения детей с ОАС. Поток пациентов в рамках исследования потребует тщательного мониторинга и координации между тремя различными отделами BCCH.

Чтобы максимизировать эффективность и удобство для участвующих пациентов, PI, со-исследователь и координатор исследования будут встречаться не реже двух раз в месяц для рассмотрения любых нежелательных явлений в потоке пациентов в ходе исследования или своевременного проведения исследовательских вмешательств.