지주막하출혈에서 새로운 신경염증 표지자의 수준 및 예후적 관련성 평가 (ESA-MICROPN)

지주막하 출혈(SAH)은 지주막과 연막 사이의 공간으로의 혈액 유출로 구성됩니다. 출혈은 대부분의 경우 뇌동맥류 파열의 결과입니다. 특히 평균 연령이 55세인 여성에게 영향을 미칩니다. 발병률은 연간 1000명 중 9명에 불과하지만 젊은 연령과 높은 사망률 및 이환율로 인해 수년간의 건강한 삶을 잃게 됩니다. 실제로 뇌동맥류 파열에서 살아남은 환자들은 인지 장애, 행동 장애로 고통받으며 이전 생산성 수준과 직업으로 돌아갈 수 없습니다. 치료 우선 순위는 다음과 같습니다. 혈관 내 치료(가능한 경우) 또는 신경외과적 동맥류 클리핑으로 재출혈 방지; 니모디핀의 정맥 내 투여에 의한 심실 외부 배액 위치 및 주로 혈관 경련으로 인한 지연된 뇌 허혈에 의한 급성 수두증 치료(환자의 20%에서 발생)와 같은 지주막하 속도로의 혈액 유출과 관련된 합병증을 예방하고; 최적의 관류압 유지. 병태생리학적 관점에서, 동맥류 파열(출혈 질량 효과, 급성 수두증, 탈출 또는 가능성 있는 실질내 혈종으로 인한 조직 파괴로 인한)에 의한 초기 기계적 손상 후 아급성 손상은 출혈 후 3일에서 14일 사이에 발생할 수 있습니다. , 지연된 대뇌 허혈 때문입니다. 이 사건의 주된 책임은 SAH의 20-30%를 복잡하게 만드는 혈관 경련, 미세 순환 기능 장애 및 미세 혈전 색전증입니다. 2차 손상의 병인은 명확하지 않으나 염증과 내피 세포사멸이 혈관경련 발달에 관여하는 것으로 나타났다. 또한 일부 연구에서는 급성 신경학적 기능 장애가 있는 환자가 장기 부전, 특히 폐와 신장에 더 큰 위험이 있음을 보여줍니다.

오스테오폰틴(OPN)은 조직 리모델링, 섬유증, 세포 이동, 세포사멸 억제 및 염증과 같은 생리학적 및 병리학적 과정에서 여러 역할을 하는 분비된 세포외 매트릭스 당단백질입니다. 내인성 OPN은 뇌와 신장을 포함한 다른 기관 모두에서 허혈성 손상에 대한 보호 활동을 수행하는 것으로 생각됩니다. 게다가, 재조합 OPN 투여는 항아폽토시스 작용에 의해 국소 대뇌 허혈 모델에서 허혈 영역을 현저하게 감소시킨다. SAH의 동물 모델에 대한 최근의 생체 내 연구는 OPN이 중요한 역할을 한다는 것을 보여주었습니다. 그것의 관리는 metalloproteinase 9를 감소시키고 유도 가능한 산화 질소 합성 효소를 억제하는 대뇌 손상을 약화시킵니다. OPN으로 치료하면 내인성 미토겐 활성화 단백질(MAP) 억제제, 즉 MAP kinase phosphatase 1, 그리고 평활근 세포와 내피 세포의 세포사멸을 감소시킵니다. 이 분야의 추가 연구 분야는 혈소판, 백혈구, 적혈구 및 내피 세포에서 방출되는 매개체인 미립자에 관한 것입니다. 이전에 생각했던 것과는 달리, 이들은 세포사멸 응고 세포의 노폐물 형태를 나타내지 않으며 최근 연구에서는 주변분비 및 조절 활동을 보여줍니다. 허혈성 뇌졸중에서 내피 미세입자 수준은 임상적 중증도 및 허혈 영역 확장과 직접적으로 관련됩니다. 전형적인 실질 출혈에서 미립자 수준은 혈액과 술 모두에서 더 높으며 더 나쁜 임상 결과와 관련이 있습니다. SAH에서 증가된 미립자 수준은 특히 출혈 당일에 입증되었으며 미립자 수준은 유형에 따라 달라집니다. 반면에 변동과 관련된 유형과 시간 경과에 관한 논문 간에는 데이터가 일치하지 않습니다. Lackner et al. 출혈 후 처음 15일 동안 20명의 SAH 환자(Fisher II, III 및 IV)를 평가한 결과 건강한 대조군과 비교하여 혈소판, 내피, 적혈구 및 백혈구 미립자의 높은 혈중 수치를 발견했습니다[28]. 더욱이, 분화 클러스터(CD) 105 및 CD 62 마커에 대해 양성인 내피 유형은 도플러로 기록된 혈관 경련에 의해 영향을 받은 환자에서 특히 증가했습니다. 혈관경련 관련 허혈은 또한 특히 높은 수준의 혈소판 CD 41 양성 미세입자를 나타냅니다. 퇴원 당시의 장애 등급에도 불구하고 미립자 수준은 완전히 회복된 환자(n=11)에 비해 더 높습니다. 최근에는 Sanborn et al. 대규모 혈액 확산이 있는 22명의 SAH 환자에 대한 연구(Fisher III 및 IV)는 이러한 환자의 미세입자 상승 수준을 확인합니다. 내피 및 혈소판 미립자 수준의 상승도 확인되었지만 초음파(전방 순환에서 125cm/s보다 높은 평균 속도 또는 후방 순환에서 100cm/s보다 높은 평균 속도, Lindegaard 비율이 3보다 높음) 및 혈관 조영술.

게시된 데이터는 혈관 경련과 허혈의 CT 스캔 증거 또는 장애 사이의 상관관계에 대해 만장일치가 아닙니다.

연구의 주요 종점은 다음을 평가하는 것입니다.

1) CT 스캔에서 OPN 및 미립자 수준과 혈관경련 발생/허혈성 병변 사이의 상관관계, 그리고 이후 중장기 환자 결과와의 상관관계.

이차 종료점은 다음과 같습니다.

1. 출혈 당일 및 출혈 후 즉, 1일, 2일, 3일, 5일, 7일, 9일, 11일에 SAH 환자의 술 및 혈액에서 OPN 양의 변화.
2. 혈관 경련에 대한 예측 값과 신장 또는 폐 기능 악화 및 3-6개월 결과.
3. 분리된 마이크로입자는 가능한 혼선을 강조하고 내피 손상 마커를 분석하기 위해 시험관 내 신장 및 폐 내피 세포를 활성화하는 데 사용됩니다.

채용 기간은 1년이다. 입원 시 CT 스캔과 Fischer 점수, Hunt 및 Hess 점수, WFNS(World Federation of Neurological Surgeons) 점수가 수행됩니다. 연령, 성별, 발병 시 증상 및 동반 질환과 같은 인구통계학적 변수를 등록합니다.

혈관 조영술 또는 혈관 CT 스캔은 특허 동맥류의 존재, 크기 및 특성을 문서화하기 위해 최고의 임상 실습에 따라 수행됩니다. SAH 환자의 치료는 일상적인 임상 모범 사례로 수행됩니다. 환자는 제1일부터 매일 임상적으로 경두개 도플러로 모니터링됩니다. 임상적 변화가 발생하지 않는 경우 환자는 7일(+/- 1일)에 CT 관류 혈관조영술 또는 혈관조영술을 받게 됩니다. 임상 상태가 악화되거나 도플러 속도가 증가하는 경우(뇌동맥 내 평균 속도 120-150cm/s, 중등도 150-200cm/s 및 중증 >200cm/s일 때 혈관경련을 경증으로 간주) 혈관조영술 및 혈관내 니모디핀을 고려합니다. 표준 프로토콜 요법에. 혈관 조영 혈관 경련은 신경방사선 전문의에 의해 확인된 대뇌 동맥 협착으로 구성됩니다. 임상적 혈관경련은 발작, 재출혈, 발열과 같은 다른 원인을 배제한 후 의식 악화(Glasgow 혼수 척도(GCS) 2점 감소) 및/또는 새로운 초점 결손 출현으로 정의됩니다. 허혈의 모든 새로운 CT 증거는 3일째부터 등록됩니다.

3-6개월에 결과는 GOS-E(Extended Glasgow Coma Scale; 8점 척도, 사망에서 상위 회복까지, SAH와 관련하여 남은 장애 없이)에 의해 평가됩니다. 이 정보를 얻기 위해 숙련된 직원이 환자 자신이나 가까운 친척을 인터뷰합니다.

생물학적 샘플은 입원 시, 즉 출혈 후 24시간 이내와 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11일에 채취됩니다. 매일 같은 시간에 10ml/다이의 양으로 수집 챔버 말단 백에서 멸균액을 샘플링합니다. 3ml/die의 혈액과 소변을 동시에 채취합니다(오전 7시경). 주류, 혈장 및 소변은 원심분리(30분 동안 2500rpm)되고 상층액은 분취되어 분석될 때까지 -80°C의 온도에서 동결됩니다. OPN 분석은 제조업체의 제안(AssayDesigns Inc., Michigan; Pierce Biotechnology Inc., Rockford, IL)에 따라 상업용 ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay) 키트로 수행됩니다. 염증 반응을 더 잘 설명하기 위해 주요 T 헬퍼 1(Th)1 및 Th2 사이토카인과 대뇌 손상 마커(에놀라제 뉴런 특이적(NSE), 비대칭 디메틸아르기닌(ADMA) 등)를 측정합니다. 소변에서 초기 전임상 손상의 마커가 정량화됩니다. 미립자의 분리 및 특성화는 크기와 농도에 따라 Nanosight로 수행되며 주요 표면 항원은 백혈구, 적혈구, 혈소판, 내피 세포와 같은 출처를 지정하여 세포형광측정에서 식별됩니다. 신장 및 폐 내피 세포 단층에서 시험관내 분석을 수행할 것이다. 수분 균형, 크레아티닌, 백혈구 수, 감염/집락화, 신독성 약물을 매일 모니터링합니다.

미립자 효과는 제대 내피 세포(HUVEC), 평활근 세포(SMC), 폐 및 신장 내피 세포에서 시험관 내에서 환자의 혈장 유래 정제 미립자와 함께 또는 없이 배양하여 평가됩니다. 또한, 다음을 평가하기 위해 분석을 수행할 것입니다: 세포사멸(터널 염색), 혈관신생(Matrigen 플레이트 상의 모세관 유사 구조의 증거), 백혈구 접착 및 접착 분자 발현.

SAH 동안 OPN 수준에 대한 문헌 데이터가 없고 미립자에 대한 데이터가 만장일치가 아니므로 실제 샘플 크기를 계산하지 않았습니다. 환자의 20-30%가 혈관경련으로 합병증이 있을 것으로 예상되는 점을 고려하여 1년에 60명의 환자를 모집하여 12-18명의 혈관경련 환자를 모집하기로 계획하였다. 포함 및 제외 기준과 일치하는 참가자는 ICU와 Novara Ospedale Maggiore della Carità의 신경외과 병동 모두에 1년 기간(즉 2018년 1월 31일, 2019년 1월 30일). 지난해 입원 기준 중환자실 20명, 신경외과 병동 40명이 예상된다. T0에서 Wilcoxon 순위 테스트로 혈관 경련이 있거나 없는 환자에서 미립자 수준을 분석합니다. 일반화된 증기 방정식으로 미립자 수준은 혈관 경련 또는 새로운 허혈 사건이 있는 환자와 없는 환자 사이에서 비교됩니다. 3개월 및 6개월 GOS-E는 Kruskal-Wallis 테스트를 사용하여 비교됩니다. 미립자 수와 혈관 경련 및 허혈 발생 사이의 관계는 Spearman 상관 관계로 정의됩니다. 0.05 미만의 p 값은 통계적 유의성에 대한 임계값이 됩니다. 분석은 STATA로 수행됩니다. 체외 실험에 관한 한 비모수 테스트가 수행됩니다.