くも膜下出血における新しい神経炎症マーカーのレベルと予後関連性の評価 (ESA-MICROPN)

くも膜下出血 (SAH) は、くも膜と軟膜の間の空間への血液の血管外遊出で構成されます。 出血は、ほとんどの場合、脳動脈瘤破裂の結果です。 特に平均年齢 55 歳の女性に影響を及ぼします。 発生率は年間 1000 人中わずか 9 例であるにもかかわらず、年齢が若く、死亡率と罹患率が高いため、数年間の健康寿命を失うことになります。 実際のところ、脳動脈瘤破裂を生き延びた患者は、認知障害、行動障害に苦しみ、以前の生産性レベルと仕事に戻ることができません。 治療の優先事項は次のとおりです。血管内治療（可能な場合）または脳神経外科的動脈瘤クリッピングによる再出血の防止。急性水頭症治療 (患者の 20% で発生) などのくも膜下ペースへの血液の血管外遊出に関連する合併症を、心室外部ドレナージのポジショニングによって防止し、ニモジピンの静脈内投与によって、主に血管痙攣による脳虚血の遅延を防止します。最適な灌流圧の維持。 病態生理学的観点では、動脈瘤の破裂によって引き起こされた初期の機械的損傷 (出血による質量効果、急性水頭症、ヘルニア、または実質内血腫の可能性による組織破壊による) の後、出血後 3 ～ 14 日で亜急性損傷が発生する可能性があります。 、遅発性脳虚血のため。 このイベントの主な原因は血管痙攣であり、SAH の 20 ～ 30% を複雑にし、微小循環機能障害と微小血栓塞栓症を引き起こします。二次損傷の病因は明らかではありませんが、炎症と内皮アポトーシスが血管痙攣の発生に関与していることが示されています。 さらに、いくつかの研究では、急性神経機能不全の患者は、特に肺や腎臓の臓器不全のリスクが高いことが示されています。

オステオポンチン (OPN) は分泌型細胞外マトリックス糖タンパク質であり、組織リモデリング、線維症、細胞遊走、アポトーシス阻害、炎症などの生理学的および病理学的プロセスでいくつかの役割を果たします。 内因性 OPN は、脳と腎臓を含む他の臓器の両方で、虚血性損傷に対する保護作用を果たすと考えられています。 また、組換え OPN 投与は、抗アポトーシス作用により、限局性脳虚血モデルにおける虚血領域を著しく減少させます。 SAH の動物モデルに関する最近の in vivo 研究では、OPN が主要な役割を果たしていることが示されました。その投与は、メタロプロテイナーゼ 9 を減少させ、誘導性一酸化窒素シンターゼを阻害する脳損傷を軽減します。 OPNによる治療は血管痙攣も予防するようであり、内因性マイトジェン活性化タンパク質（MAP）阻害剤、すなわち MAPキナーゼホスファターゼ1、および平滑筋細胞と内皮細胞のアポトーシスを減少させます。 この分野のさらなる研究分野は、血小板、白血球、赤血球、および内皮細胞によって放出されるメディエーターである微粒子に関するものです。 かつて考えられていたことに反して、それらはアポトーシス凝固細胞からの廃棄物の一形態を表すものではなく、最近の研究はそれらのパラクリン広告調節活性を示しています。 虚血性脳卒中では、内皮微粒子レベルは臨床的重症度と虚血領域の拡大に直接関係しています。 典型的な実質出血では、微粒子レベルは血中および液中の両方で高く、臨床転帰の悪化に関連しています。 SAH では、特に出血の日に微粒子レベルの増加が実証されており、微粒子レベルはタイプに基づいて変化します。 一方、変動に関与するタイプとその時間経過については、論文間でデータが一致していません。Lackner et al。出血から最初の 15 日間で 20 人の SAH 患者 (フィッシャー II、III、および IV) を評価し、健康な対照と比較して、血小板、内皮、赤血球、および白血球微粒子の血中濃度が高いことを発見した [28]。 さらに、血管痙攣の影響を受けた患者では、分化クラスター（CD）105およびCD 62マーカーに陽性の内皮タイプが特に増加し、ドップラーで記録されました。 血管痙攣関連虚血も、特に高レベルの血小板ＣＤ４１陽性微粒子を示す。 退院時の障害等級にもかかわらず、完全に回復した患者と比較して、微粒子レベルは高くなっています (n=11)。 最近では、サンボーンら。大量の血液拡散を伴う 22 人の SAH 患者 (Fisher III および IV) に関する研究では、これらの患者における微粒子の上昇レベルが確認されています。 内皮および血小板の微粒子レベルの上昇も検証されますが、血管痙攣の証拠との相関は見られませんが、両方の超音波 (前方循環で 125 cm/s を超える平均速度または後方循環で 100 cm/s を超える平均速度に加えて、リンデガード比が 3 を超える場合) および血管造影。

発表されたデータは、血管痙攣と虚血または障害の CT スキャンの証拠との相関関係のいずれについても全会一致ではありません。

この研究の主要評価項目は、以下を評価することです。

1) OPN および微粒子レベルと、CT スキャンでの血管痙攣の発生/虚血性病変との間の相関関係、およびその後の中長期患者転帰との相関関係。

二次エンドポイントは次のとおりです。

1. 出血日および出血後、すなわち 1、2、3、5、7、9、11 日目の SAH 患者の酒および血液中の OPN 量の変化。
2. 血管痙攣の予測値と腎臓または腎臓との相関の両方を評価するために、出血の日および出血後、すなわち1、2、3、5、7、9、11日目のSAH患者の酒および血液中の微粒子レベル。肺機能の悪化と 3-6 ヶ月の転帰。
3. 単離された微粒子は、内皮損傷マーカーを分析し、可能なクロストークを強調する目的で、腎臓および肺内皮細胞をインビトロで活性化するために使用されます。

募集期間は1年間となります。 入院時に、フィッシャー スコア、ハント アンド ヘス スコア、世界神経外科連盟 (WFNS) スコアに加えて、CT スキャンが実行されます。 年齢、性別、発症時の症状、合併症などの人口統計学的変数を登録します。

血管造影または血管 CT スキャンは、開存性動脈瘤の存在、寸法、および特徴を文書化するための最良の臨床診療に従って実施されます。 SAH患者の治療は、日常的な臨床のベストプラクティスとして実施されます。 患者は、1日目から臨床的に毎日経頭蓋ドップラーで監視されます。 臨床的変化が起こらない場合、患者は7日目にCT灌流血管造影または血管造影を受けます（+/- 1日）。 臨床状態が悪化したり、ドップラー速度が上昇した場合 (脳動脈内の平均速度が 120 ～ 150 cm/s、中等度 150 ～ 200 cm/s、重度 > 200 cm/s の場合、血管痙攣は軽度と見なされます) に従って、血管造影および血管内ニモジピンが考慮されます。標準プロトコル療法へ。 血管造影による血管痙攣は、神経放射線科医によって確認された脳動脈の狭窄からなる。 臨床的血管痙攣は、発作、再出血、発熱などの他の原因が除外された後の、意識低下 (グラスゴー昏睡尺度 (GCS) 2 ポイントの減少) および/または新たな焦点欠損の出現として定義されます。 虚血のすべての新しい CT 証拠は、3 日目から登録されます。

3〜6か月の結果は、GOS-E（拡張グラスゴー昏睡スケール; 8ポイントスケール、死亡から上層部の良好な回復まで、SAHに関連する障害が残っていない）によって評価されます。 この情報を得るために、訓練を受けたスタッフが患者自身または近親者にインタビューします。

生物学的サンプルは、入院時、すなわち出血から24時間以内、および1、2、3、5、7、9、11日目に採取されます。 無菌液は、収集チャンバーの遠位のバッグから、毎日同じ時間枠で、10 ml/ダイの量でサンプリングされます。 3ml/dieの血液と尿を同時に採取する（午前7時頃）。 液、血漿、尿を遠心分離し（2500 rpmで30分間）、上清を分取し、分析まで-80℃で凍結します。 OPN分析は、メーカーの提案（AssayDesigns Inc.、ミシガン州; Pierce Biotechnology Inc.、Rockford、IL）に従って、市販の酵素結合免疫吸着アッセイ（ELISA）キットを使用して実行されます。 炎症反応をよりよく説明するために、主要な T ヘルパー 1 (Th)1 および Th2 サイトカインと、脳損傷マーカー (エノラーゼ ニューロン特異的 (NSE)、非対称ジメチルアルギニン (ADMA) など) を測定します。 尿では、初期の前臨床障害のマーカーが定量化されます。 微粒子の分離と特徴付けは、寸法と濃度に基づいてNanosightで実行されますが、主な表面抗原は、白血球、赤血球、血小板、内皮細胞の起源を特定して細胞蛍光測定法で特定されます。 インビトロ分析は、腎および肺内皮細胞単層で実施される。 水分バランス、クレアチニン、白血球数、感染/定着、腎毒性薬を毎日監視します。

微粒子の効果は、臍帯内皮細胞（HUVEC）、平滑筋細胞（SMC）、肺および腎内皮細胞で、患者の血漿由来の精製微粒子とともに、またはそれなしでインキュベートして、in vitroで評価されます。 さらに、アポトーシス（ツネル染色）、血管新生（マトリゲンプレート上の毛細血管様構造の証拠）、白血球接着および接着分子発現を評価するために分析が行われる。

SAH中のOPNレベルに関するデータは文献に存在せず、微粒子に関するデータは満場一致ではないため、実際のサンプルサイズは計算されませんでした。 患者の 20% ～ 30% が血管痙攣を合併すると予想されることを考慮して、登録は 12 ～ 18 人の血管痙攣患者を得るために 1 年間に 60 人の患者で計画されました。 包含基準と除外基準に一致する参加者は、ICUとノバラオスペダーレマッジョーレデッラカリタの脳神経外科病棟の両方に1年間登録されます（つまり、 2018 年 1 月 31 日、2019 年 1 月 30 日）。 昨年の入院に基づいて、ICU で 20 人の患者、脳神経外科病棟で 40 人の患者が予想されます。 T0で、ウィルコクソン順位検定を使用して、血管痙攣のある患者とない患者の微粒子レベルを分析します。 一般化された蒸気方程式を使用して、血管痙攣または新たな虚血事象を伴う患者と伴わない患者の間で微粒子レベルを比較します。 Kruskal-Wallis 検定を使用して、3 か月および 6 か月の GOS-E を比較します。 微粒子数と血管痙攣および虚血発生率との関係は、スピアマン相関で定義されます。 0.05 未満の p の値は、統計的有意性のしきい値になります。 分析はSTATAで行います。 in vitro 実験に関する限り、ノンパラメトリック テストが実行されます。