축농증 관리를 위한 섬유소용해제를 사용한 VATS 박피술 대 IR 유도 흉관 삽입 (DICE)

2.0 배경 정보 및 근거

농흉의 외과적 관리에 대한 유럽 흉부외과 의사의 전문가 합의 성명은 농흉을 3개의 실체로 그룹화합니다. 그들은 Parapneumonic (1 단계), Fibrinopurulent (2 단계) 및 만성 조직화 (3 단계)입니다. Fibrinopurulent는 pH를 가진 손상된 폐 상피를 가로지르는 박테리아 침입을 특징으로 합니다.

축농증 발병률이 높음에도 불구하고 1차 관리에 대해서는 논란이 계속되고 있다. 기존의 개흉술은 섬유소화농성 단계에 있는 사람들을 위해 흉막내 섬유소 용해제를 추가하는 것을 포함하도록 발전했습니다. 흉관 삽입을 위한 최적의 기술뿐만 아니라 다양한 섬유소용해제의 조합과 다양한 제제가 문헌에 설명되어 있습니다. 섬유소용해제와 관련하여 가장 최근의 MIST 2 무작위 대조 시험(RCT)은 4개의 개별 치료군을 조사했습니다. 이중 위약, 위약과 흉막내 DNAse(5mg) 조합, 흉막내 t-PA(10mg)와 위약, 흉막내 t-PA(10mg)와 DNase(5mg)를 3일에 걸쳐 6회 투여. 이 연구는 다른 모든 군과 비교할 때 t-PA 및 DNase 병용군(P=0.005)에서 흉막 축농증 감소에 통계적으로 유의한 차이가 있음을 입증했습니다. 이 RCT는 축농증 환자를 위한 표준 치료법으로 흉막내 섬유소용해 요법을 확립했습니다. 흉관 절개술 자체를 고려할 때 영상 유도 흉관 절개술이 맹목 흉관 삽입에 비해 합병증(기흉, 감염, 시술 실패, 늑간 출혈)의 비율을 감소시킨다는 문헌이 압도적으로 많습니다.

축농증 치료 방법을 조사한 8건의 임상시험(어린이 6명과 성인 2명)에 대한 Cochrane Systematic Review는 VATS 박피술과 흉관 배액 사이에 유사한 합병증 비율이 있음을 시사하는 중간 수준의 증거를 제공했습니다. 검토는 또한 VATS 박피술이 잠재적으로 입원 기간을 감소시킨다는 것을 입증했습니다. 최근 연구에서는 가슴관 삽입, VATS 박피술 또는 개방 개흉술로 농흉 치료를 받고 있는 환자를 조사하기 위해 뉴욕주 데이터베이스를 사용하여 4,095명의 환자를 조사했습니다. 수술적 접근(흉관:15.4%, 부가가치세:4.7%, 열기: 6.0%, p

2개의 개별 성인 RCT가 VATS 박피술을 섬유소용해제를 사용한 흉강 절개술과 비교하려고 시도했습니다. 대기 외. 1997년에 각 팔에 20명의 환자로 구성된 소규모 연구 모집단을 사용하여 무작위로 참가자를 스트렙토키나제를 사용한 병상 개흉술 또는 VATS 박피술에 배정했습니다. 이 연구는 섬유소화농성 삼출액이 있는 성인에서 VATS 박피술이 축농증 해소율 증가 및 체류 기간 단축과 관련이 있음을 입증했습니다. Chambers 등이 발표한 검토 기사에서는 개흉술을 통한 박피술을 축농증에 대한 VATS 박피술과 비교하는 28건의 연구를 조사했습니다. 대부분의 연구에서 VATS는 입원 기간이 단축되고 수술 후 이환율이 감소하며 수술 후 통증이 감소하는 것으로 나타났습니다. 또한, 섬유소 화농성 단계 동안 축농증의 해상도가 더 높았습니다. VAT 박피술로 우수한 결과를 입증하는 이 두 연구에도 불구하고, 그들은 여전히 ​​축농증에 대한 현대 치료 표준을 비교하지 않습니다.

위의 문헌에서 알 수 있듯이 축농증의 1차 치료를 위해 제안된 여러 방법이 있습니다. 그러나 현대의 실천 기준을 비교한 연구는 없습니다. 이미지 유도 흉관 삽입은 침대 옆 흉관 삽입보다 우수한 것으로 나타났습니다. MIST2 프로토콜에 따라 관리되는 섬유소용해제는 많은 기관에서 표준 진료가 되었습니다. 또한, VATS 박피술은 1차 치료로서 유망한 결과를 보였고 개흉술 접근법에 비해 이환율 감소와 관련이 있습니다. 따라서, 섬유소 화농성 단계에서 농흉을 나타내는 성인의 1차 치료를 위한 VATS 박피술과 MIST 2 시험 섬유소 용해제(3일에 걸쳐 DNAse 5mg 및 t-PA 10mg의 6회 치료)를 사용한 영상 유도 흉관 삽입을 비교하는 것이 제안되고 있습니다. . 조사관은 치료 30일 이내에 필요한 재개입 비율을 결정할 것입니다.

3.0 연구 연구 설계/방법론 이것은 Kingston Health Sciences Center(KHSC)에서 발생하는 무작위 통제 시험입니다. 축농증은 흉부외과 전문의가 있는 기관에서 전문성으로 관리하는 것이 가장 좋은 질환입니다. 표준 관행은 LHIN의 다른 병원에서 진단이 내려지면 이러한 환자를 흉부외과 센터로 이송하는 것입니다.

환자는 축농증의 존재를 확인하기 위해 기본 CT 가슴을 받게 됩니다. 참가자는 초기에 흉막액이 섬유소 화농성 단계에서 축농증을 암시하는 삼출물인지 여부를 결정하기 위해 1차 진료 팀이 수행하는 진단 흉막 천자술을 받게 됩니다(포함 기준 참조). 이 과정을 거쳐 축농증 진단을 받으면 KHSC가 아닌 저희 LHIN에 있는 환자들은 평소와 같이 KHSC로 이송되어 흉부외과 팀에서 관리하게 됩니다. 한의원에서 다른 진료를 받고 있는 환자의 경우 흉부외과 진료팀으로 이송된다.

흉부외과 서비스로 입원하게 되면 연구 팀에 통보되고 환자에게 정보가 제공됩니다. 이 시점에서 연구 팀 구성원이 정보에 입각한 동의를 얻을 것입니다. 온라인 무작위화 도구를 사용하여 참가자는 MIST 2 Trial 섬유소용해제 팔 또는 VATS 박피술 팔과 결합된 이미지 유도 흉강 절개술로 무작위 배정됩니다. 두 절차 모두 참가자 도착 후 48시간 이내에 수행됩니다. 두 팔은 또한 동시 IV 광범위 항생제를 받게 됩니다. 이미지 유도 개흉술 암은 특정 임상 사진을 기반으로 중재방사선 전문의의 재량에 따라 12-24Fr 흉관이 삽입되는 중재방사선실로 이동합니다. 머무는 동안 데이터가 수집됩니다. 연구의 주요 결과는 추가 흉관 삽입 또는 수술을 포함하여 필요한 재중재 비율을 결정하는 것입니다. 이차 결과에는 사망률, 입원 기간 및 부작용이 포함됩니다. 데이터는 재개입이 필요한지 여부를 결정하기 위해 초기 개입 후 30일 후에 수집됩니다.

반복 CT 흉부는 퇴원 전, 흉관 제거에 대한 임상적 고려 또는 임상적 개선이 없는 경우 수행됩니다.