VATS Dekortikace versus IR naváděné zavedení hrudní trubice s fibrinolytiky pro léčbu empyému (DICE)

2.0 ZÁKLADNÍ INFORMACE A ODŮVODNĚNÍ

Prohlášení expertů Evropské asociace kardiotorakálních chirurgů pro chirurgickou léčbu empyému seskupuje empyém do tří celků. Jsou to parapneumonické (stadium I), fibrinopurulentní (stadium II) a chronicky se organizující (stadium III). Fibrinopurulentní je dále charakterizována bakteriální invazí přes poškozený plicní epitel s pH

Navzdory vysokému výskytu empyémů stále přetrvávají spory ohledně léčby první linie. Konvenční torakostomie se vyvinula tak, že zahrnuje přidání intrapleurálních fibrinolytik pro osoby ve fibrinopurulentní fázi. V literatuře bylo popsáno mnoho různých látek a kombinací fibrinolytik, stejně jako optimální techniky zavádění hrudní trubice. Pokud jde o fibrinolytika, poslední randomizovaná kontrolní studie MIST 2 (RCT) zkoumala čtyři samostatná léčebná ramena; dvojité placebo, placebo v kombinaci s intrapleurální DNAázou (5 mg), intrapleurální t-PA (10 mg) s placebem a intrapleurální t-PA (10 mg) v kombinaci s DNázou (5 mg) v šesti dávkách během tří dnů. Tato studie prokázala statisticky významný rozdíl ve snížení pleurálního empyému v rameni s kombinací t-PA a DNázy (P=0,005) ve srovnání se všemi ostatními rameny. Tato RCT zavedla intrapleurální fibrinolytickou terapii jako zlatý standard léčby u pacientů s empyémem. Když uvažujeme o samotné torakostomii, literatura v naprosté většině naznačuje, že torakostomie řízená obrazem snižuje četnost komplikací (pneumotorax, infekce, selhání výkonu, interkostální krvácení) ve srovnání se slepým zavedením hrudní trubice.

Cochranův systematický přehled osmi studií (6 dětí a 2 dospělých) zkoumajících léčebné metody pro empyém poskytl středně kvalitní důkazy naznačující, že mezi VATS dekortikací a drenáží hrudní trubice byla podobná míra komplikací. Přehled také prokázal, že dekortikace VATS potenciálně zkracuje dobu hospitalizace. Nedávná studie zkoumala 4 095 pacientů pomocí databáze státu New York k vyšetření pacientů podstupujících léčbu empyému se zavedením hrudní trubice, VATS dekortikací nebo otevřenou torakotomií. Pacienti měli vyšší mortalitu během svého počátečního pobytu v nemocnici, když dostali hrudní sondu, než ti, kteří podstoupili chirurgický přístup (hrudní trubice: 15,4 %, DPH: 4,7 %, otevřeno: 6,0 %, p

Dvě samostatné RCT pro dospělé se pokusily porovnat VATS dekortikaci s torakostomií s fibrinolytiky. Wait a spol. v roce 1997 použili malou studijní populaci dvaceti pacientů v každém rameni a randomizovali účastníky buď k torakostomii u lůžka se streptokinázou, nebo k dekortikaci VATS. Tato studie prokázala, že u dospělých s fibrinopurulentním výpotkem je VATS dekortikace spojena se zvýšeným tempem vymizení empyému a kratší dobou pobytu. Přehledový článek publikovaný Chambersem et al. zkoumal dvacet osm studií a porovnával dekortikaci pomocí torakotomie s DPHS dekortikací u empyému. Většina studií prokázala, že VATS zkracuje dobu hospitalizace, snižuje pooperační morbiditu a snižuje pooperační bolest. Dále došlo k vyššímu rozlišení empyému během fibrinopurulentní fáze. Navzdory těmto dvěma studiím, které prokázaly vynikající výsledky s dekortikací DPH, stále nesrovnávají moderní standardy léčby empyému.

Jak naznačuje výše uvedená literatura, bylo navrženo několik metod pro léčbu empyému první linie. Neexistují však žádné studie, které by porovnávaly moderní standardy praxe. Ukázalo se, že obrazem řízené zavádění hrudní trubice je lepší než zavádění hrudní trubice u lůžka. Fibrinolytika podávaná podle protokolu MIST2 se stala standardem praxe v mnoha institucích. Dekortikace VATS navíc vykázala slibné výsledky jako léčba první volby a je spojena se sníženou morbiditou ve srovnání s přístupem otevřené torakotomie. Proto se navrhuje porovnat zavedení obrazem řízené hrudní trubice se zkušebními fibrinolytiky MIST 2 (šest ošetření DNAse 5 mg a t-PA 10 mg během tří dnů) s VATS dekortikací pro primární léčbu dospělých s empyémem ve fibrinopurulentní fázi . Vyšetřovatelé určí míru potřebného opětovného zásahu do třiceti dnů léčby.

3.0 NÁVRH/METODIKA VÝZKUMNÉ STUDIE Toto je randomizovaná kontrolní studie probíhající v Kingston Health Sciences Center (KHSC). Empyém je onemocnění, které se nejlépe léčí pomocí odborných znalostí v zařízení s hrudními chirurgy. Standardní praxí je, že jakmile je diagnóza stanovena v jiné nemocnici v naší LHIN, jsou tito pacienti převezeni do našeho centra hrudní chirurgie.

Pacienti obdrží základní CT hrudníku k potvrzení přítomnosti empyému. Účastníci nejprve podstoupí diagnostickou pleurální torakocentézu, kterou provede jejich tým primární péče, aby se zjistilo, zda je pleurální tekutina exsudátem připomínajícím empyém v jeho fibrinopurulentní fázi (viz kritéria pro zařazení). Jakmile je toto provedeno a je získána diagnóza empyému, pacienti v našem LHIN, kteří nejsou v KHSC, budou jako obvykle převezeni do KHSC, aby byli ošetřeni týmem hrudní chirurgie. Pacienti v péči jiné služby v KHSC budou předáni do péče týmu hrudní chirurgie.

Po přijetí v rámci služby hrudní chirurgie bude studijní tým informován a informace budou poskytnuty pacientům. Informovaný souhlas v tuto chvíli získá člen studijního týmu. Pomocí online randomizačního nástroje budou účastníci randomizováni buď do obrazem řízené torakostomie kombinované s ramenem s fibrinolytiky MIST 2 Trial nebo do ramene s dekortikací VATS. Obě procedury budou provedeny do 48 hodin od příjezdu účastníka. Obě ramena budou také dostávat souběžně IV širokospektrá antibiotika. Obrazem naváděné torakostomické rameno půjde do intervenční radiologické soupravy, kde bude podle uvážení intervenčního radiologa na základě specifického klinického obrazu zavedena hrudní trubice 12-24Fr. Údaje budou shromažďovány během jejich pobytu. Primárním výsledkem studie bude stanovení míry požadované reintervence, včetně dodatečného zavedení hrudní trubice nebo chirurgického zákroku. Sekundární výsledky budou zahrnovat mortalitu, délku pobytu v nemocnici a nežádoucí příhody. Data budou shromážděna 30 dní po jejich počátečním zásahu, aby se zjistilo, zda byl nutný nějaký opakovaný zásah.

Opakované CT hrudníku bude provedeno před propuštěním, klinickým zvážením odstranění hrudní trubice nebo pokud nedojde ke klinickému zlepšení.