VATS-koristelu vs. IR-ohjattu rintaputken asennus fibrinolyyttisellä lääkkeellä empyeeman hoitoon (DICE)

2.0 TAUSTATIEDOT JA PERUSTELUT

European Association of Cardiothoracic Surgeons asiantuntijalausunto empyeeman kirurgisesta hoidosta ryhmittelee empyeeman kolmeen kokonaisuuteen. Ne ovat parapneumonia (vaihe I), fibrinopurulentti (vaihe II) ja krooninen järjestäytyminen (vaihe III). Fibrinopurulentille on lisäksi ominaista bakteerien tunkeutuminen vaurioituneen keuhkon epiteelin läpi pH:n kanssa

Huolimatta empyeemojen suuresta esiintyvyydestä, ensimmäisen linjan johtamisesta on edelleen kiistaa. Perinteinen torakostomia on kehittynyt sisältämään keuhkopussinsisäisten fibrinolyyttien lisäämisen niille, jotka ovat fibrinopurulentissa vaiheessa. Kirjallisuudessa on kuvattu monia erilaisia ​​fibrinolyyttisten aineiden ja yhdistelmiä, samoin kuin optimaalisia tekniikoita rintaputken asettamiseen. Mitä tulee fibrinolyytteihin, viimeisimmässä satunnaistetussa MIST 2 -kontrollitutkimuksessa (RCT) tutkittiin neljää erillistä hoitohaaraa; kaksoisplasebo, lumelääke yhdistettynä keuhkopussinsisäiseen DNAaasiin (5 mg), keuhkopussinsisäiseen t-PA:han (10 mg) lumelääkkeeseen ja keuhkopussinsisäiseen t-PA:han (10 mg) yhdistettynä DNaasiin (5 mg) kuudella annoksella kolmen päivän aikana. Tämä tutkimus osoitti tilastollisesti merkitsevän eron keuhkopussin empyeeman vähenemisessä t-PA- ja DNaasi-yhdistelmähaarassa (P = 0,005) verrattuna kaikkiin muihin haaroihin. Tämä RCT on vahvistanut keuhkopussinsisäisen fibrinolyyttisen hoidon kultaiseksi standardihoidoksi potilaille, joilla on empyema. Kun tarkastellaan itse thoracostomiaa, kirjallisuus ehdottaa ylivoimaisesti, että kuvaohjattu thoracostomia vähentää komplikaatioiden määrää (keuhkorinta, infektio, toimenpiteen epäonnistuminen, kylkiluiden välinen verenvuoto) verrattuna sokeaan rintaputkiin.

Cochrane Systemaattinen katsaus kahdeksaan tutkimukseen (6 lasta ja 2 aikuista), joissa tutkittiin empyeman hoitomenetelmiä, saatiin kohtalaisen laadukasta näyttöä, joka viittaa siihen, että VATS-kuorituksen ja rintaputken tyhjennyksen välillä oli samanlainen komplikaatioaste. Katsaus osoitti myös, että VATS-koristelu saattaa lyhentää sairaalahoidon kestoa. Äskettäisessä tutkimuksessa tutkittiin 4 095 potilasta New Yorkin osavaltion tietokannan avulla potilaiden tutkimiseksi, jotka saivat empyeeman hoitoa rintaputken sisäänviennillä, VATS-dekortikaatiolla tai avoimella torakotomialla. Potilaiden kuolleisuus oli korkeampi ensimmäisen sairaalahoidon aikana, kun he saivat rintaletkun verrattuna niihin, joille tehtiin leikkaus (rintaputki: 15,4 %, ALV:4,7 % auki: 6,0%, s

Kaksi erillistä aikuisten RCT:tä on yrittänyt verrata VATS-dekortikaatiota torakostomiaan fibrinolyytteihin. Odota et ai. vuonna 1997 käytettiin pientä tutkimuspopulaatiota, jossa oli 20 potilasta kussakin käsivarressa, satunnaistaen osallistujat joko sängyn vierestä tehtyyn thorakostomiaan streptokinaasilla tai VATS-koristeluun. Tämä tutkimus osoitti, että aikuisilla, joilla on fibrinopurulentti effuusio, VATS-kuoritus liittyy lisääntyneeseen empyeeman poistumisnopeuteen ja lyhyempään oleskeluun. Chambersin et al. julkaisemassa katsausartikkelissa tarkasteltiin 28 tutkimusta, joissa verrattiin thorakotomialla tapahtuvaa decorticaatiota VATS-kuoritukseen empyeeman vuoksi. Suurin osa tutkimuksista osoitti, että VATS:lla on lyhentynyt sairaalahoidon pituus, vähentynyt postoperatiivinen sairastuvuus ja vähentynyt postoperatiivinen kipu. Lisäksi empyeeman erotuskyky oli suurempi fibrinopurulentin vaiheen aikana. Huolimatta näistä kahdesta tutkimuksesta, jotka osoittavat parempia tuloksia arvonlisäveron koristelulla, ne eivät silti vertaa nykyajan empyeeman hoitostandardeja.

Kuten yllä oleva kirjallisuus ehdottaa, empyeeman ensilinjan hoitoon on ehdotettu useita menetelmiä. Ei kuitenkaan ole tehty tutkimuksia, jotka vertaisivat nykyaikaisia ​​​​käytäntöjä. Kuvaohjatun rintaputken sisäänviennin on osoitettu olevan parempi kuin yön vieressä oleva rintaputken asennus. MIST2-protokollan mukaisesti annetuista fibrinolyytistä on tullut monien laitosten käytäntö. Lisäksi VATS-koristelu on osoittanut lupaavia tuloksia ensilinjan hoidossa ja siihen liittyy vähentynyt sairastuvuus verrattuna avoimeen torakotomiaan. Siksi ehdotetaan verrata kuvaohjattua rintaputken sisäänvientiä MIST 2 -koefibrinolyytteihin (kuusi hoitoa DNAase 5 mg ja t-PA 10 mg kolmen päivän aikana) VATS-dekortikaatioon niiden aikuisten ensisijaisessa hoidossa, joilla on empyema fibrinopurulentissa vaiheessa. . Tutkijat määrittävät tarvittavan uusintatoimenpiteen nopeuden 30 päivän kuluessa hoidosta.

3.0 TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU/MENETELMÄT Tämä on satunnaistettu kontrollikoe, joka suoritetaan Kingston Health Sciences Centerissä (KHSC). Empyema on sairaus, jota parhaiten hoidetaan rintakehäkirurgien laitoksen asiantuntemuksella. Vakiokäytäntö on, että kun diagnoosi on tehty toisessa LHIN-alueen sairaalassa, nämä potilaat siirretään rintakehäkirurgiakeskukseemme.

Potilaat saavat lähtötilanteen TT-rintakehän empyeeman olemassaolon vahvistamiseksi. Ensisijainen hoitoryhmä suorittaa osallistujille diagnostisen keuhkopussin rintakehän leikkauksen sen määrittämiseksi, onko keuhkopussin neste fibrinopurulentissa vaiheessa olevaan empyeemaan viittaavaa eksudaattia (katso mukaanottokriteerit). Kun tämä on suoritettu ja empyeeman diagnoosi on saatu, LHIN-potilaat, jotka eivät ole KHSC:ssä, siirretään tavalliseen tapaan KHSC:hen rintakehäkirurgiatiimin hoidettavaksi. KHSC:n eri palvelun hoidossa olevat potilaat siirretään rintakehäkirurgiaryhmän hoitoon.

Kun rintakehäkirurgian palveluun on päästy, tutkimusryhmälle ilmoitetaan asiasta ja tiedotetaan potilaille. Tutkimusryhmän jäsen saa tällä hetkellä tietoisen suostumuksen. Online-satunnaistustyökalun avulla osallistujat satunnaistetaan joko kuvaohjattuihin thoracostomiaan yhdistettynä MIST 2 Trial -fibrinolyyttiseen haaraan tai VATS-kortitointihaaraan. Molemmat toimenpiteet suoritetaan 48 tunnin sisällä osallistujan saapumisesta. Molemmat haarat saavat myös samanaikaisesti IV laajakirjoisia antibiootteja. Kuvaohjattu torakostomiavarsi menee interventioradiologian osastolle, jossa 12-24Fr rintaputki asetetaan interventioradiologin harkinnan mukaan kliinisen kuvan perusteella. Tietoja kerätään heidän oleskelunsa aikana. Tutkimuksen ensisijainen tulos on määrittää tarvittavan uusintatoimenpiteen nopeus, mukaan lukien ylimääräinen rintaputken asennus tai leikkaus. Toissijaisia ​​tuloksia ovat kuolleisuus, sairaalahoidon kesto ja haittatapahtumat. Tiedot kerätään 30 päivän kuluttua heidän ensimmäisestä toimenpiteestään sen määrittämiseksi, oliko uudelleentoimia tarpeen.

Toistuva TT rintakehä tehdään ennen kotiuttamista, kliinistä harkintaa rintaputken poistamisesta tai jos kliinistä paranemista ei ole.