VATS-Dekortikation versus IR-geführte Thoraxdrainage mit Fibrinolytika zur Behandlung von Empyemen (DICE)

2.0 HINTERGRUNDINFORMATIONEN UND BEGRÜNDUNG

Die Experten-Konsenserklärung der European Association of Cardiothoracic Surgeons zum chirurgischen Management von Empyemen gruppiert Empyeme in drei Einheiten. Sie sind parapneumonisch (Stadium I), fibrinopurulent (Stadium II) und chronisch organisierend (Stadium III). Fibrinopurulent ist ferner durch Bakterieninvasion über das geschädigte Lungenepithel mit pH-Wert gekennzeichnet

Trotz der hohen Inzidenz von Empyemen gibt es weiterhin Kontroversen über das First-Line-Management. Die konventionelle Thorakostomie hat sich dahingehend entwickelt, dass sie die Zugabe von intrapleuralen Fibrinolytika für diejenigen in der fibrinopurulenten Phase umfasst. In der Literatur sind viele verschiedene Mittel und Kombinationen von Fibrinolytika sowie optimale Techniken zum Einführen einer Thoraxdrainage beschrieben worden. In Bezug auf Fibrinolytika untersuchte die jüngste randomisierte Kontrollstudie (RCT) MIST 2 vier separate Behandlungsarme; doppeltes Placebo, Placebo kombiniert mit intrapleuraler DNAse (5 mg), intrapleurales t-PA (10 mg) mit Placebo und intrapleurales t-PA (10 mg) kombiniert mit DNase (5 mg) für sechs Dosen über drei Tage. Diese Studie zeigte einen statistisch signifikanten Unterschied in der Verringerung des Pleuraempyems im kombinierten t-PA- und DNase-Arm (P = 0,005) im Vergleich zu allen anderen Armen. Diese RCT hat die intrapleurale fibrinolytische Therapie als Goldstandardbehandlung für Patienten mit Empyem etabliert. Betrachtet man die Thorakostomie selbst, deutet die Literatur überwiegend darauf hin, dass die bildgeführte Thorakostomie die Komplikationsrate (Pneumothorax, Infektion, Verfahrensversagen, Interkostalblutung) im Vergleich zu einer blinden Thorakostomie verringert.

Eine Cochrane Systematic Review von acht Studien (6 Kinder und 2 Erwachsene), die Behandlungsmethoden für Empyeme untersuchten, lieferte Evidenz von moderater Qualität, die darauf hindeutet, dass es ähnliche Komplikationsraten zwischen VATS-Dekortikation und Thoraxdrainage gab. Die Überprüfung zeigte auch, dass die VATS-Dekortikation möglicherweise die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt. Eine kürzlich durchgeführte Studie untersuchte 4.095 Patienten unter Verwendung der Datenbank des Bundesstaates New York, um Patienten zu untersuchen, die sich einer Behandlung eines Empyems mit Thoraxdrainage, VATS-Dekortikation oder offener Thorakotomie unterziehen. Patienten hatten eine höhere Sterblichkeit während ihres ersten Krankenhausaufenthalts, wenn sie eine Thoraxdrainage erhielten, verglichen mit Patienten, die sich einem chirurgischen Zugang unterzogen (Thoraxdrainage: 15,4 %, MwSt.: 4,7 %, offen: 6,0 %, p

Zwei getrennte RCTs für Erwachsene haben versucht, die VATS-Dekortikation mit einer Thorakostomie mit Fibrinolytika zu vergleichen. Waitet al. verwendeten 1997 eine kleine Studienpopulation von zwanzig Patienten in jedem Arm, wobei die Teilnehmer randomisiert entweder einer bettseitigen Thorakostomie mit Streptokinase oder einer VATS-Dekortikation unterzogen wurden. Diese Studie zeigte, dass bei Erwachsenen mit einem fibrino-eitrigen Erguss die VATS-Dekortikation mit einer erhöhten Rate der Auflösung des Empyems und einer kürzeren Aufenthaltsdauer verbunden ist. Ein von Chambers et al. veröffentlichter Übersichtsartikel untersuchte 28 Studien und verglich die Dekortikation durch Thorakotomie mit der VATS-Dekortikation bei Empyemen. Die Mehrheit der Studien zeigte, dass VATS zu einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer, einer verringerten postoperativen Morbidität und verringerten postoperativen Schmerzen führt. Darüber hinaus gab es eine höhere Auflösung des Empyems während der fibrinopurulenten Phase. Obwohl diese beiden Studien überlegene Ergebnisse mit VATs-Dekortikation zeigen, vergleichen sie immer noch nicht die modernen Behandlungsstandards für Empyeme.

Wie die obige Literatur andeutet, wurden mehrere Methoden für die Erstlinienbehandlung eines Empyems vorgeschlagen. Es gibt jedoch keine Studien, die moderne Praxisstandards vergleichen. Die bildgeführte Thoraxdrainage hat sich gegenüber der bettseitigen Thoraxdrainage als überlegen erwiesen. Fibrinolytika, die gemäß dem MIST2-Protokoll verabreicht werden, sind in vielen Einrichtungen zum Standard der Praxis geworden. Darüber hinaus hat die VATS-Dekortikation als Erstlinienbehandlung vielversprechende Ergebnisse gezeigt und ist im Vergleich zu einem offenen Thorakotomie-Ansatz mit einer verringerten Morbidität verbunden. Daher wird vorgeschlagen, die bildgesteuerte Thoraxdrainage mit Fibrinolytika der MIST-2-Studie (sechs Behandlungen mit DNAse 5 mg und t-PA 10 mg über drei Tage) mit der VATS-Dekortikation für die primäre Behandlung von Erwachsenen mit Empyem in der fibrino-eitrigen Phase zu vergleichen . Die Ermittler bestimmen die erforderliche Reinterventionsrate innerhalb von 30 Tagen nach der Behandlung.

3.0 DESIGN/METHODE DER FORSCHUNGSSTUDIE Dies ist eine randomisierte Kontrollstudie, die am Kingston Health Sciences Center (KHSC) durchgeführt wird. Empyem ist eine Krankheit, die am besten mit dem Fachwissen in einer Einrichtung mit Thoraxchirurgen behandelt wird. Die Standardpraxis ist, dass diese Patienten, sobald die Diagnose in einem anderen Krankenhaus in unserem LHIN gestellt wurde, in unser Zentrum für Thoraxchirurgie verlegt werden.

Die Patienten erhalten ein Grundlinien-CT der Brust, um das Vorhandensein eines Empyems zu bestätigen. Die Teilnehmer werden zunächst von ihrem Hausarztteam einer diagnostischen Pleurathorakozentese unterzogen, um festzustellen, ob die Pleuraflüssigkeit ein Exsudat ist, das auf ein Empyem in seiner fibrinopurulenten Phase hindeutet (siehe Einschlusskriterien). Sobald dies durchgeführt und die Diagnose eines Empyems gestellt wurde, werden Patienten in unserem LHIN, die nicht im KHSC sind, wie gewohnt in das KHSC verlegt, um vom Thoraxchirurgie-Team behandelt zu werden. Patienten, die von einem anderen Dienst im KHSC betreut werden, werden in die Betreuung des Teams für Thoraxchirurgie verlegt.

Nach der Aufnahme in den Thoraxchirurgiedienst wird das Studienteam benachrichtigt und die Patienten werden informiert. Die Einverständniserklärung wird zu diesem Zeitpunkt von einem Mitglied des Studienteams eingeholt. Mithilfe eines Online-Randomisierungstools werden die Teilnehmer randomisiert entweder dem Arm der bildgeführten Thorakostomie in Kombination mit der MIST 2-Studie mit Fibrinolytika oder dem Arm der VATS-Dekortikation zugewiesen. Beide Verfahren werden innerhalb von achtundvierzig Stunden nach Ankunft des Teilnehmers durchgeführt. Beide Arme erhalten außerdem gleichzeitig i.v. Breitbandantibiotika. Der Arm mit bildgeführter Thorakostomie wird in die Abteilung für interventionelle Radiologie gebracht, wo nach Ermessen des interventionellen Radiologen basierend auf dem spezifischen klinischen Bild eine 12–24-Fr-Thoraxdrainage eingeführt wird. Während ihres Aufenthalts werden Daten erhoben. Das primäre Ergebnis der Studie wird die Bestimmung der erforderlichen Reinterventionsrate sein, einschließlich einer zusätzlichen Thoraxdrainage oder eines chirurgischen Eingriffs. Zu den sekundären Ergebnissen gehören Mortalität, Dauer des Krankenhausaufenthalts und unerwünschte Ereignisse. Die Daten werden 30 Tage nach ihrem ersten Eingriff erfasst, um festzustellen, ob ein erneuter Eingriff erforderlich war.

Vor der Entlassung, bei klinischer Prüfung der Thoraxdrainage oder wenn keine klinische Besserung eintritt, wird eine Wiederholungs-CT des Brustkorbs durchgeführt.