MVA-dekortisering versus IR-guidet innsetting av brystrør med fibrinolytika for håndtering av empyem (DICE)

2.0 BAKGRUNNSINFORMASJON OG BEGRUNDELSE

The European Association of Cardiothoracic Surgeons ekspertkonsensuserklæring for kirurgisk behandling av empyem grupperer empyem i tre enheter. De er parapneumoniske (stadium I), fibrinopurulente (stadium II) og kronisk organisering (stadium III). Fibrinopurulent er videre preget av bakteriell invasjon over det skadede lungeepitelet med pH

Til tross for den høye forekomsten av empyemer, fortsetter det å være kontroverser angående førstelinjeledelse. Konvensjonell thoracostomi har utviklet seg til å inkludere tillegg av intrapleurale fibrinolytika for de i den fibrinopurulente fasen. Mange forskjellige midler og kombinasjoner av fibrinolytika er beskrevet i litteraturen, samt optimale teknikker for innsetting av brystrør. Med hensyn til fibrinolytika undersøkte den siste MIST 2 randomiserte kontrollstudien (RCT) fire separate behandlingsarmer; dobbel placebo, placebo kombinert med intrapleural DNAse (5mg), intrapleural t-PA (10mg) med placebo, og intrapleural t-PA (10mg) kombinert med DNase (5mg) i seks doser over tre dager. Denne studien viste en statistisk signifikant forskjell i reduksjonen av pleuraempyem i t-PA og DNase kombinert arm (P=0,005) sammenlignet med alle de andre armene. Denne RCT har etablert intrapleural fibrinolytisk terapi som gullstandardbehandlingen for de med empyem. Når man vurderer thoracostomi i seg selv, antyder litteraturen overveldende at bildeveiledet thoracostomi reduserer frekvensen av komplikasjoner (pneumothorax, infeksjon, prosedyresvikt, interkostal blødning), sammenlignet med en blind innsetting av brystrør.

En Cochrane Systematic Review av åtte studier (6 barn og 2 voksne) som undersøkte behandlingsmetoder for empyem ga moderat kvalitetsbevis som antydet at det var lignende komplikasjonsrater mellom VATS-dekortisering og drenering av brystslange. Gjennomgangen viste også at VATS-dekortisering potensielt reduserer sykehusoppholdstiden. En fersk studie undersøkte 4095 pasienter som brukte New York State-databasen for å undersøke pasienter som gjennomgår behandling for empyem med innsetting av brystrør, VATS-dekortisering eller åpen torakotomi. Pasienter hadde høyere dødelighet under det første sykehusoppholdet når de fikk en brystsonde sammenlignet med de som gjennomgikk en kirurgisk tilnærming (brystsonde: 15,4 %, MVA: 4,7 %, åpen: 6,0 %, s

To separate RCT-er for voksne har forsøkt å sammenligne VATS-dekortisering med thoracostomi med fibrinolytika. Vent et al. i 1997 brukte en liten studiepopulasjon på tjue pasienter i hver arm, randomiserte deltakerne til enten thoracostomi ved sengen med streptokinase eller VATS-dekortisering. Denne studien viste at hos voksne med en fibrinopurulent effusjon, er VATS-dekortisering assosiert med økt grad av oppløsning av empyem og kortere oppholdstid. En oversiktsartikkel publisert av Chambers et al undersøkte tjueåtte studier, og sammenlignet dekortisering via torakotomi med VATS-dekortisering for empyem. Flertallet av studiene viste at VATS har redusert lengde på sykehusopphold, redusert postoperativ morbiditet og redusert postoperativ smerte. Videre var det en høyere oppløsning av empyem under den fibrinopurulente fasen. Til tross for at disse to studiene viser overlegne resultater med mva-dekortisering, sammenligner de fortsatt ikke moderne standarder for behandling av empyem.

Som litteraturen ovenfor antyder, har det vært flere foreslåtte metoder for førstelinjebehandling av et empyem. Det har imidlertid ikke vært noen studier som sammenligner moderne standarder for praksis. Bildestyrt innsetting av brystrør har vist seg å være bedre enn innsetting av brystrør ved nattbord. Fibrinolytika administrert i henhold til MIST2-protokollen har blitt standarden for praksis ved mange institusjoner. Videre har VATS-dekortisering vist lovende resultater som førstelinjebehandling og er assosiert med redusert sykelighet sammenlignet med en åpen torakotomitilnærming. Derfor foreslås det å sammenligne bildeveiledet innsetting av brystrør med MIST 2-fibrinolytika (seks behandlinger med DNAse 5 mg og t-PA 10 mg over tre dager) med VATS-dekortisering for primærbehandling av voksne som har empyem i den fibrinopurulente fasen. . Etterforskerne vil bestemme graden av re-intervensjon som kreves innen tretti dager etter behandling.

3.0 FORSKNINGSSTUDIEDESIGN/ METODOLOGI Dette er en randomisert kontrollstudie som foregår ved Kingston Health Sciences Center (KHSC). Empyem er en sykdom som best håndteres med ekspertisen ved en institusjon med thoraxkirurger. Standard praksis er at når diagnosen er stilt ved et annet sykehus i vårt LHIN, blir disse pasientene overført til vårt thoraxkirurgiske senter.

Pasienter vil motta en baseline CT-kiste for å bekrefte tilstedeværelsen av et empyem. Deltakerne vil ha en diagnostisk pleural thoracentese utført av primærhelseteamet for å avgjøre om pleuravæsken er et ekssudat som tyder på et empyem i dens fibrinopurulente fase (se inklusjonskriterier). Når dette er utført og diagnosen empyem er oppnådd, vil pasienter i vårt LHIN som ikke er ved KHSC bli overført som vanlig til KHSC for å bli administrert av thoraxkirurgiteamet. For pasienter under omsorg av en annen tjeneste ved KHSC, vil de bli overført til å være under omsorg for thoraxkirurgiteamet.

Når innlagt under thoraxkirurgi-tjenesten, vil studieteamet bli varslet og informasjon vil bli gitt til pasientene. Informert samtykke vil bli innhentet på dette tidspunktet av et medlem av studieteamet. Ved å bruke et online randomiseringsverktøy vil deltakerne bli randomisert til enten den bildestyrte thoracostomien kombinert med MIST 2 Trial fibrinolytika-arm eller VATS-dekortiseringsarmen. Begge prosedyrene vil bli utført innen førtiåtte timer etter deltakerens ankomst. Begge armene vil også motta samtidig IV bredspektrede antibiotika. Den bildeveilede thoracostomiarmen vil gå til intervensjonsradiologisuiten hvor en 12-24Fr brystsonde vil bli satt inn etter intervensjonsradiologens skjønn basert på det spesifikke kliniske bildet. Data vil bli samlet inn under oppholdet. Det primære resultatet av studien vil være å bestemme graden av reintervensjon som kreves, inkludert ytterligere innsetting av brystrør eller kirurgi. Sekundære utfall vil inkludere dødelighet, varighet av sykehusopphold og uønskede hendelser. Data vil bli samlet inn 30 dager etter deres første intervensjon for å avgjøre om en ny intervensjon var nødvendig.

En gjentatt CT-thorax vil bli utført før utskrivning, klinisk vurdering av fjerning av brystsonde, eller hvis det ikke er noen klinisk bedring.