항우울제 조언자 연구 (ADeSS)

영국 1차 진료에서 항우울제 선택에 대한 사용자 친화적인 의사 결정 지원에 대한 긴급한 요구를 해결하기 위해 조사관은 1차 치료에 반응하지 않은 환자에 대해 GP에게 조언하는 특별히 맞춤화된 혁신적인 도구를 조사할 것입니다. 유망한 미국 연구에도 불구하고 영국에는 그러한 도구가 없습니다. 미국 연구는 개인 GP 설정을 기반으로 했으며 이제는 구식 치료 알고리즘을 사용했습니다. 대조적으로, 현재 의사결정 지원 도구에 구현된 치료 알고리즘은 최신 건강 기술 평가를 포함하는 NICE(National Institute for Health and Care Excellence) 지침을 기반으로 합니다. 조사관은 널리 사용되는 소프트웨어에 대한 추가 기능 도구로서 알고리즘의 소프트웨어 구현을 개발할 일차 진료 전자 기록 시스템(EMIS 그룹: >3000 GP 실습 사용자)의 선도적인 영국 공급자의 지원을 추가로 얻었습니다.

복잡한 개입 지침을 고려하여 이 연구는 후속 대규모 시험을 계획하는 데 필요한 다음과 같은 알려지지 않은 변수의 추정치를 제공하기 위한 타당성 연구로 설계되었습니다. 후속 시험을 위해 자체 평가한 우울 증상의 빠른 목록(QIDS-SR16)에 대한 계획된 기본 결과 측정의 표준 편차. 조사관은 임상 연구 네트워크(CRN)에서 지원하는 8개 진료(진료당 1개)에 걸쳐 최소 8개의 GP가 있는 단일 맹검 병렬 그룹 군집 무작위 통제 시험 설계를 사용하여 두 가지 부문으로 무작위 배정됩니다. 1) 환자의 일반적인 치료 2) 새로운 컴퓨터 의사 결정 지원 도구를 사용하여 항우울제 선택을 지원합니다.

조사관은 각각 약 10명의 연구 환자에게 기여하는 GP 간의 의사소통을 피하기 위해 8-20개의 다른 진료에서 8-20명의 GP를 모집할 것입니다. EMIS 적격성 도구(아래 참조)는 항우울제 및 문제 이력을 선별하여 잠재적 참가자를 식별합니다. 맹인 실습 직원/CRN은 모든 적격 환자에게 접촉에 대한 동의를 요청할 것입니다. 환자는 정신 장애 일차 진료 평가(PRIME-MD)의 자가 보고 버전의 전자 버전을 작성하고 이에 대한 전자 동의를 제공합니다. 또는 전화로 질문에 답하고 구두 동의를 제공하도록 참가자에게 전화를 겁니다. 다른 환자들은 우편으로 인쇄된 설문지를 받고 서면 동의를 제공하는 것을 선호할 것입니다. PRIME-MD는 DSM-IV 기준에 따라 알코올 남용뿐만 아니라 현재 주요 우울 및 불안 장애의 임상 진단에 대해 검증되었으며 약물 남용을 선별하도록 수정될 예정이며 불안 장애는 선별 검사에서 제외될 수 있습니다. 제외 기준 및 심층 평가에서 평가됩니다. 환자는 양극성 장애에 대한 WHO 종합 국제 진단 인터뷰(CIDI) 스크리닝 척도의 자가 보고 버전과 조현병을 배제하기 위해 조사자 그룹에서 검증된 3가지 스크리닝 질문을 추가로 완료합니다. 또한 조사관은 EMIS에 기록된 정보가 항상 완전하지 않고 예를 들어 이전 GP 수술에 대한 환자의 병력을 항상 포함하지 않기 때문에 연구의 포함 및 제외 기준에 대해 질문할 것입니다. 자격이 있는 환자는 연구 조사 동료(RA)가 서면 동의서를 받는 심층 평가를 위해 보게 됩니다.

2.1.2 사전 선별 기준을 충족하는 환자에 대한 데이터 수집 및 평가

조사관의 이전 작업에서와 같이 RA는 독립적으로 평가를 수행하기 전에 PI와의 반구조화된 인터뷰에서 충분한 평가자 간 신뢰도를 확립하여 면밀히 감독되고 훈련될 것입니다. 결과 측정과는 별도로 심층 평가에는 임계치 이하의 경조증 증상 측정, 전용 설문지를 사용한 치료에 대한 신뢰도 및 기대치 측정, 환자의 EMIS 기록에 액세스하는 동안 상세한 임상 평가가 포함됩니다.

• 치료 이력
• 병력
• 발병 연령, 에피소드 기간 및 횟수, 발병 기간
• 국제신경정신과면담(MINI) 자살경향 선별
• DSM5 구조화된 임상 진단 인터뷰
• 초기 알츠하이머병을 발견하기 위한 50세 이상 환자의 Addenbrooke 인지 검사-R
• Young Mania 평가 척도 평가 결과는 GP 및 환자와 공유됩니다. 이것은 또한 연구자가 Maudsley Staging Method를 사용하여 연구에 들어가기 전에 잠재적 교란 요인으로 치료 그룹 간의 치료 저항 수준을 비교할 수 있도록 합니다. 포함/제외 기준을 충족하는 환자는 EMIS를 사용하여 치료를 시작하고 모니터링하는 GP의 진료를 받게 됩니다. 포함할 사람을 결정하는 것은 다른 치료 부문에서 다른 선택 편향을 방지하기 위해 GP가 내리지 않습니다. RA는 RA가 편향된 포함/제외 결정을 내리는 것을 방지하기 위해 GP가 무작위 배정된 개입 부문에 대해 눈이 멀게 됩니다. RA는 환자에게 포함/제외 결정을 전달하고 GP에게 짧은 보고서 초안을 작성합니다. RA는 환자가 어느 GP에서 의뢰되었는지 그에게 알리지 않고 포함/제외 질문에 대한 수석 조사관의 조언을 구할 것입니다. RA가 우발적으로 또는 다른 이유로 눈가림이 해제되는 경우 사례 기록 파일에 기록되지만 환자는 연구에 유지됩니다. 기준선 평가 후 15-18주 후 두 번째 및 최종 RA 방문에서 결과 측정 및 Young Mania 평가 척도가 반복되고 종단 간격 후속 인터뷰를 사용하여 관해를 결정하고 정신 상태 평가 척도는 비교 기준. 등록 후, 스마트폰이 없는 환자는 모바일 스마트폰을 받아 안전한 환자 앱(GP와 보안 이메일을 통해 통신할 제안의 일부로 개발됨)에 액세스하여 매주 입장하라는 메시지를 표시합니다(일반적으로 2주로 변경됨). 시간 간격을 1주일로 설정하고 Maudsley 수정 버전 사용) PHQ-9 등급(라이선스 제한이 없기 때문에 선택됨), 경조증 증상을 보고하려면 검증된 자가 보고 부작용 척도(빈도, 강도 및 부담 부작용 등급(FIBSER), 약물 입력(알림 기능 선택 포함), 숨김과 같은 자책 관련 행동 경향에 대해 질문합니다. 이 앱은 BRC에서 개발한 유사한 기분 추적 앱을 기반으로 합니다. 또는 우편이나 전화를 통해 매주 간격으로 평가 및 약물 순응도에 대한 질문을 받고 케이스 파일에 기록됩니다.

이 연구의 주요 목적

1. 영국 일차 진료에서 항우울제 치료를 위한 최초의 전산화된 의사 결정 지원 도구 개발

2. 다음을 통해 도구의 효능을 평가하기 위한 임상 시험의 타당성을 조사합니다.

   1. 후속 조치 손실률 추정
   2. 처방약에 대한 GP 및 환자 순응도 추정
   3. 연구를 위해 환자를 모집할 의사가 있는 GP 진료의 수 결정(참가 CCG의 모든 진료에 접근할 CRN이 결정)
   4. GP 당 모집률 추정
   5. GP 만족도 추정
3. 더 큰 후속 시험을 준비할 때 치료 결과를 개선하기 위한 효과 크기 추정치를 계산하기 위해 GP당 표준 편차 추정치 및 클래스 내 상관 계수를 제공합니다.
4. 새로운 도구(정신 건강 팀 및/또는 연구 정신과 의사에 대한 정신과 의뢰 포함)와 관련된 서비스 사용의 변화에 ​​대한 건강 경제적 추정치를 수집합니다.

기본 심층 평가 후 가능한 한 빨리 적격 환자는 GP와 함께 14주 동안 치료를 받게 되며, 두 가지 권장 약물 각각의 저용량 및 고용량에서 충분한 치료 반응을 결정하는 데 3주, 교차에 대해 1주가 허용됩니다. - 1단계와 3단계 전 테이퍼링. RA의 최종 평가는 기본 평가 후 15-18주 후에 실시됩니다. 따라서 환자의 참여는 약 15-18주 동안 지속됩니다. 이 시간과의 편차는 일정상의 어려움으로 인해 발생하며 기록됩니다. 연구 시간은 2차 데이터 분석에서 공변량으로 사용됩니다.

GP는 두 그룹으로 무작위 배정되어 각 GP가 각각 약 8-11명의 참가자를 등록하도록 요청하고 필요한 경우 더 많은 GP를 추가합니다. 이 연구는 미국 시험에서와 동일한 후속 조치 실패율(18%)을 가정하여 86명의 참가자를 모집하는 것을 목표로 하며 최종 샘플 크기는 70명(권장되는 대로 각 그룹에서 35명)이 됩니다. 이를 통해 조사관은 +/-8%의 95% 신뢰 구간 내에서 후속 조치 실패율을 추정할 수 있습니다. 비교 가능한 이전 시험이 효과 크기 추정치를 제공하지 않았기 때문에 이 연구는 그룹당 n=35에서 1차 결과 측정(QIDS-SR16)의 변화 측정에 대한 평균 및 표준 편차뿐만 아니라 신뢰 구간을 제공하도록 설계되었습니다. 타당성 시험에 권장됩니다.

이중 데이터 입력이 사용됩니다. 범주별 결과(예: 추적관찰 실패율)는 적절한 요약 통계를 사용하여 설명될 것입니다. QIDS-SR16 및 기타 연속 결과는 기준선 및 최종 평가 시점에서 요약되어 더 큰 시험 샘플 크기 계산을 위한 평균 및 표준 편차를 얻습니다. 단방향 무작위 효과를 사용하여 결과 변수에 대해 계산된 GP 클래스 내 상관 관계 공분산 분석(기준선에 대해 조정됨). 조사관은 가능한 한 치료 의도 원칙을 사용하여 그룹 간의 차이점에 대한 예비 분석을 수행할 계획입니다. 이 분석은 예비 분석으로 확인되며 게시될 때 성능이 부족합니다. QIDS-SR16과 같이 기준선 및 후속 조치에서만 측정된 결과는 GP 내의 클러스터링을 설명하기 위해 강력한 선형 회귀를 사용하여 분석됩니다. 매주 측정된 연속 결과는 클러스터링을 설명하기 위해 GP에 대한 절편이 있는 혼합 선형 회귀 모델을 사용하여 분석됩니다. 두 유형의 모델 모두 두 개입 그룹 간의 차이를 추정하기 위해 공변량으로 치료 그룹을 포함하고 적절한 경우 결과의 기준 측정을 조정합니다. 조사관은 기준선 데이터가 누락될 것으로 예상하지 않지만 이러한 누락된 데이터는 평균 대체를 사용하여 대체됩니다. 주별 결과에서 누락된 데이터는 혼합 모델에 적합하도록 최대 우도 알고리즘을 사용하여 누락된 무작위 가정 하에서 설명됩니다. 조사자는 무작위화 후 준수 변수를 정량화할 수 있고 누락된 결과와 관련이 있는 경우 후속 조치에서만 측정된 결과에 대해 다중 대체를 고려할 수 있습니다.