Studie poradců pro antidepresiva (ADeSS)

Aby bylo možné řešit naléhavou potřebu uživatelsky přívětivé podpory rozhodování o výběru antidepresiv v primární péči ve Spojeném království, vyšetřovatelé prozkoumají specificky přizpůsobený inovativní nástroj, který radí praktickým lékařům u pacientů, kteří nereagovali na léčbu první linie. Navzdory jedné slibné americké studii není ve Spojeném království takový nástroj dostupný. Americká studie byla založena v prostředí soukromého praktického lékaře a využívala dnes již zastaralé léčebné algoritmy. Naproti tomu léčebný algoritmus implementovaný v současném nástroji pro podporu rozhodování je založen na pokynech Národního institutu pro zdraví a péči Excellence (NICE) včetně nejnovějších hodnocení zdravotnických technologií. Vyšetřovatelé dále získali podporu předního britského poskytovatele elektronických záznamových systémů primární péče (skupina EMIS: >3000 praktických uživatelů), který vyvine softwarovou implementaci algoritmu jako doplňkový nástroj k jejich široce používanému softwaru.

S ohledem na komplexní intervenční pokyny je studie navržena jako studie proveditelnosti, která poskytuje odhady následujících neznámých proměnných potřebných k plánování následné větší studie: ztráta při sledování a náboru, spokojenost praktického lékaře s nástrojem, dopad na využívání zdravotnických služeb, a směrodatné odchylky našeho plánovaného primárního výsledného měření na vlastním hodnoceném Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16) pro následnou studii. Vyšetřovatelé využijí jednoduše zaslepený klastrově randomizovaný kontrolovaný design s paralelními skupinami s alespoň 8 praktickými lékaři v 8 praxích (jeden na praxi), kteří budou randomizováni s podporou klinické výzkumné sítě (CRN) do dvou větví: 1) Obvyklá péče o pacienty s depresí bez počítačové podpory rozhodování, 2) Použití nového počítačového nástroje na podporu rozhodování k pomoci při výběru antidepresiv.

Vyšetřovatelé naberou 8-20 praktických lékařů v 8-20 různých praxích, aby se vyhnuli komunikaci mezi praktickými lékaři, z nichž každý přispívá přibližně 10 pacientům studie. Nástroj způsobilosti EMIS (viz níže) identifikuje potenciální účastníky screeningem na antidepresiva a anamnézu problémů. Zaměstnanci slepé praxe/CRN požádá všechny způsobilé pacienty o souhlas s kontaktem. Pacienti vyplní elektronickou verzi self-report verze Primární péče o hodnocení duševních poruch (PRIME-MD) a poskytnou k tomu elektronický souhlas. Případně budou účastníci vyzváni, aby odpověděli na otázky po telefonu a poskytli ústní souhlas. Ostatní pacienti upřednostní zaslání tištěného dotazníku poštou a poskytnou písemný souhlas. PRIME-MD byl validován proti klinickým diagnózám současných závažných depresivních a úzkostných poruch, stejně jako zneužívání alkoholu podle kritérií DSM-IV a bude upraven pro screening na zneužívání drog a úzkostné poruchy mohou být ze screeningu vyřazeny, protože nejsou kritéria vyloučení a budou posouzeny v rámci hloubkového posouzení. Pacienti dále vyplní vlastní verze screeningové škály WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI) pro bipolární poruchu a 3 screeningové otázky validované ve skupině vyšetřovatelů k vyloučení schizofrenie. Dále se vyšetřovatelé zeptají na kritéria pro zařazení a vyloučení ze studie, protože informace zaznamenané na EMIS nejsou vždy úplné a ne vždy zahrnují například anamnézu pacienta s předchozí operací praktického lékaře. Vhodní pacienti budou podrobováni hloubkovému posouzení spolupracovnicí pro výzkum studie (RA), kde obdrží písemný informovaný souhlas.

2.1.2 Sběr dat a hodnocení pacientů splňujících kritéria předběžného screeningu

Stejně jako v předchozí práci vyšetřovatelů bude RA pod pečlivým dohledem a školením, čímž se vytvoří dostatečná spolehlivost mezi hodnotiteli u polostrukturovaných rozhovorů s PI, než bude provádět nezávislé hodnocení. Kromě měření výsledků bude hloubkové hodnocení zahrnovat měření minulých podprahových hypomanických příznaků a vnímanou důvěryhodnost léčby a její očekávanou perspektivu pomocí speciálního dotazníku a podrobné klinické hodnocení při přístupu k záznamům EMIS pacientů včetně:

• Historie léčby
• Zdravotní historie
• Věk při nástupu, trvání a počet epizod, trvání nemoci
• Mezinárodní neuropsychiatrický rozhovor (MINI) suicidální obrazovka
• DSM5 strukturovaný klinický diagnostický rozhovor
• Addenbrooke's Cognitive Examination-R u pacientů starších 50 let k detekci časné Alzheimerovy choroby
• Young Mania Rating Scale Výsledky hodnocení budou sdíleny s praktickými lékaři a pacienty. To také umožní výzkumníkům používat Maudsleyho metodu stagingu k porovnání úrovně rezistence na léčbu mezi léčebnými skupinami před vstupem do studie jako potenciálního zmatku. Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení, budou následně vyšetřeni svým praktickým lékařem, který zahájí a monitoruje léčbu pomocí EMIS. Rozhodnutí o tom, koho zahrnout, neučiní praktičtí lékaři, aby se zajistilo proti různým výběrovým zkreslením v různých léčebných ramenech. RA bude zaslepená vůči intervenční větvi, do které byl praktický lékař randomizován, aby se zabránilo RA v přijímání zkreslených rozhodnutí o zařazení/vyloučení. RA sdělí pacientům rozhodnutí o zařazení/vyloučení a vypracuje krátkou zprávu pro jejich praktického lékaře. RA požádá hlavního zkoušejícího o radu v otázkách zařazení/vyloučení, aniž by mu sdělila, od kterého praktického lékaře byl pacient odeslán. Pokud by RA došlo k odslepení náhodně nebo z nějakého jiného důvodu, bylo by to zaznamenáno v záznamu případu, ale pacient by zůstal ve studii. Při druhé a poslední návštěvě RA 15-18 týdnů po základním hodnocení budou zopakována výsledná měření a Young Mania Rating Scale a Longitudinal Interval Follow-up Interview bude použit k určení remise, jeho hodnotící stupnice psychiatrického stavu bude použita při základ pro srovnání. Po zápisu dostanou pacienti, kteří nemají chytrý telefon, mobilní chytrý telefon pro přístup k zabezpečené aplikaci pro pacienty (vyvinuté jako součást návrhu, která bude komunikovat prostřednictvím zabezpečeného e-mailu s praktickými lékaři), který je vyzve, aby vstupovali každý týden (změna obvyklých dvou týdnů). časový interval do jednoho týdne a s použitím Maudsleyho upravené verze) hodnocení PHQ-9 (vybráno také proto, že nemá žádná licenční omezení), pro hlášení hypomanických příznaků vyplňte validovanou stupnici vedlejších účinků (frekvence, intenzita a zátěž). Hodnocení vedlejších účinků (FIBSER) a zadejte medikaci (včetně přihlášení k funkci připomenutí) a také se zeptejte na tendence k akcím souvisejícím se sebeobviňováním, jako je skrývání. Aplikace bude založena na adaptaci podobných aplikací pro sledování nálady vyvinutých naším BRC. Případně se na hodnocení a dodržování léků budeme ptát v týdenních intervalech poštou nebo telefonicky, což bude zaznamenáno do spisu případu.

Hlavní cíle této studie

1. Vyvinout první počítačový nástroj na podporu rozhodování pro léčbu antidepresivy v primární péči ve Spojeném království

2. Prozkoumat proveditelnost klinické studie k posouzení účinnosti nástroje

   1. odhadování ztrát na následných mírách
   2. odhad dodržování předepsaných léků u praktického lékaře a pacienta
   3. stanovení počtu ordinací praktických lékařů ochotných získat pacienty do studie (určuje CRN, která osloví všechny ordinace v zúčastněných CCG)
   4. odhad náboru na jednoho praktického lékaře
   5. odhad spokojenosti praktického lékaře
3. Poskytnout odhady směrodatné odchylky a korelační koeficienty uvnitř třídy na praktického lékaře pro výpočet odhadů velikosti účinku pro zlepšení výsledků léčby při přípravě větších následných studií
4. Shromáždit zdravotně ekonomické odhady změn ve využívání služeb spojených s novým nástrojem (včetně doporučení psychiatrů týmům duševního zdraví a/nebo psychiatrovi studie).

Jakmile to bude možné po jejich základním hloubkovém posouzení, vhodní pacienti podstoupí léčbu po dobu 14 týdnů u svých praktických lékařů, což umožňuje 3 týdny na stanovení dostatečné léčebné odpovědi při nízké a vysoké dávce každého ze dvou různých doporučených léků a 1 týden na křížovou léčbu. -zužování před krokem 1 a krokem 3. Konečné hodnocení RA proběhne 15-18 týdnů po základním hodnocení. Účast pacientů tedy potrvá přibližně 15-18 týdnů. K odchylkám od tohoto času dojde kvůli potížím s plánováním a budou zaznamenány. Čas ve studii bude použit jako kovariát v sekundárních analýzách dat.

Praktičtí lékaři budou náhodně rozděleni do dvou skupin, přičemž každý praktický lékař požádá, aby zapsal přibližně 8–11 účastníků a v případě potřeby přidal další praktické lékaře. Cílem studie je získat 86 účastníků za předpokladu stejné míry ztráty sledování jako v americké studii (18 %), což má za následek konečnou velikost vzorku 70 (35 v každé skupině podle doporučení). To umožní vyšetřovatelům odhadnout míru ztráty sledování v rámci 95% intervalu spolehlivosti +/-8 %. Vzhledem k tomu, že srovnatelná předchozí studie neposkytla odhady velikosti účinku, byla tato studie navržena tak, aby poskytla průměry a standardní odchylky, stejně jako intervaly spolehlivosti pro měření změny primárního výsledku měření (QIDS-SR16) v n=35 na skupinu jako doporučeno pro zkoušky proveditelnosti.

Bude použito dvojité zadávání dat. Kategorické výsledky (např. ztracené v míře sledování) budou popsány pomocí příslušných souhrnných statistik. QIDS-SR16 a další průběžné výsledky budou shrnuty v časových bodech výchozího a konečného hodnocení, aby se získaly průměry a směrodatné odchylky pro výpočet velikosti většího zkušebního vzorku, s korelací GP uvnitř třídy vypočítanou pro výslednou proměnnou pomocí jednosměrných náhodných efektů. analýza kovariance (upravená o výchozí hodnotu). Vyšetřovatelé plánují provést předběžnou analýzu rozdílu mezi skupinami, pokud možno s využitím principu záměru léčit. Tato analýza bude po zveřejnění označena jako předběžná a podhodnocená. Výsledky naměřené pouze na začátku a pouze při následném sledování, jako je QIDS-SR16, budou analyzovány pomocí robustní lineární regrese, aby se zohlednilo shlukování v rámci GP. Průběžné výsledky měřené týdně budou analyzovány pomocí smíšených lineárních regresních modelů s průsečíkem pro GP, aby zohlednil shlukování. Oba typy modelů budou zahrnovat léčebnou skupinu jako kovariát, aby bylo možné odhadnout rozdíly mezi dvěma intervenčními skupinami, a tam, kde je to vhodné, se upraví na základní míru výsledku. Vyšetřovatelé neočekávají chybějící základní data, nicméně jakákoli taková chybějící data budou imputována pomocí průměrné imputace. Chybějící data v týdenních výsledcích budou zohledněna za předpokladu chybějící náhodně pomocí algoritmu maximální pravděpodobnosti, aby se vešly do smíšených modelů. Zkoušející mohou zvážit vícenásobnou imputaci pro výsledky měřené pouze při sledování, pokud lze kvantifikovat proměnné adherence po randomizaci a souvisí s chybějícími výsledky.