Antidepressiva Advisor-undersøgelsen (ADeSS)

For at imødekomme det presserende behov for brugervenlig beslutningsstøtte til antidepressive valg i den britiske primærpleje, vil efterforskerne undersøge et specifikt skræddersyet innovativt værktøj, der rådgiver praktiserende læger om patienter, der ikke har reageret på førstelinjebehandlinger. På trods af en lovende amerikansk undersøgelse er der ikke et sådant værktøj tilgængeligt i Storbritannien. Den amerikanske undersøgelse var baseret i en privat praktiserende læge og anvendte nu forældede behandlingsalgoritmer. I modsætning hertil er behandlingsalgoritmen implementeret i det nuværende beslutningsstøtteværktøj baseret på National Institute for Health and Care Excellence (NICE) retningslinjer, herunder de seneste sundhedsteknologivurderinger. Efterforskerne har yderligere fået støtte fra den førende britiske udbyder af elektroniske journalsystemer til primærpleje (EMIS-gruppe: >3000 brugere af lægepraksis), som vil udvikle softwareimplementeringen af ​​algoritmen som et tilføjelsesværktøj til deres udbredte software.

I betragtning af kompleks interventionsvejledning er undersøgelsen designet som en feasibility-undersøgelse for at give estimater af følgende ukendte variabler, der er nødvendige for at planlægge et efterfølgende større forsøg: tabt til opfølgnings- og rekrutteringsrater, praktiserende læges tilfredshed med værktøjet, indvirkning på brugen af ​​sundhedsvæsenet, og standardafvigelser på vores planlagte primære resultatmål på den selvvurderede Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16) til et efterfølgende forsøg. Efterforskerne vil bruge et enkelt-blindet parallelgruppe-klynge-randomiseret kontrolleret forsøgsdesign med mindst 8 praktiserende læger på tværs af 8 praksisser (én pr. praksis) randomiseret støttet af Clinical Research Network (CRN) til to arme: 1) Sædvanlig pleje af patienter med depression uden computerstyret beslutningsstøtte, 2) Brug af det nye computeriserede beslutningsstøtteværktøj til at hjælpe med antidepressive valg.

Efterforskerne vil rekruttere 8-20 praktiserende læger i 8-20 forskellige praksisser for at undgå kommunikation mellem praktiserende læger, der hver bidrager med cirka 10 undersøgelsespatienter. EMIS-kvalificeringsværktøjet (se nedenfor) vil identificere potentielle deltagere ved at screene for antidepressiva og problemanamnese. Blindet praksispersonale/CRN vil bede alle berettigede patienter om samtykke til kontakt. Patienter vil udfylde en elektronisk version af selvrapporteringsversionen af ​​Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) og give elektronisk samtykke hertil. Alternativt vil deltagerne blive ringet op for at besvare spørgsmålene over telefonen og give mundtligt samtykke. Andre patienter vil foretrække at modtage et udskrevet spørgeskema med posten og give skriftligt samtykke. PRIME-MD er blevet valideret mod kliniske diagnoser af aktuelle alvorlige depressive lidelser og angstlidelser, samt alkoholmisbrug i henhold til DSM-IV kriterier og vil blive modificeret til at screene for stofmisbrug, og angstlidelser kan blive udeladt fra screeningen, da de ikke er udelukkelseskriterier og vil blive vurderet i den dybdegående vurdering. Patienterne vil yderligere udfylde selvrapporteringsversioner af WHO's Composite International Diagnostic Interview (CIDI) screeningsskala for bipolar lidelse og 3 screeningsspørgsmål valideret i efterforskernes gruppe for at udelukke skizofreni. Yderligere vil efterforskerne spørge om inklusions- og eksklusionskriterierne for undersøgelsen, fordi de oplysninger, der er registreret på EMIS, ikke altid er fuldstændige og ikke altid inkluderer en patients historie med f.eks. tidligere praktiserende lægeoperationer. Kvalificerede patienter vil blive tilset til en dybdegående vurdering af undersøgelsens forskningsmedarbejder (RA), hvor hun vil tage skriftligt informeret samtykke.

2.1.2 Dataindsamling og vurdering for patienter, der opfylder præ-screeningskriterierne

Som i efterforskernes tidligere arbejde vil RA blive nøje overvåget og trænet, hvilket vil etablere tilstrækkelig inter-bedømmer-pålidelighed på semistrukturerede interviews med PI, før de udfører vurderinger uafhængigt. Bortset fra resultatmålene vil den dybdegående vurdering omfatte måling af tidligere hypomane symptomer under tærskelværdien og opfattet troværdighed og forventning til behandling ved hjælp af et dedikeret spørgeskema og en detaljeret klinisk evaluering, mens du får adgang til patienters EMIS-journaler, herunder:

• Behandlingshistorie
• Medicinsk historie
• Alder ved debut, episodens varighed og antal, sygdomsvarighed
• International Neuropsykiatrisk Interview (MINI) selvmordsskærm
• DSM5 struktureret klinisk diagnostisk interview
• Addenbrooke's Cognitive Examination-R hos patienter over 50 for at opdage tidlig Alzheimers sygdom
• Young Mania Rating Scale Resultaterne af vurderingen vil blive delt med praktiserende læger og patienter. Dette vil også give efterforskerne mulighed for at bruge Maudsley Staging-metoden til at sammenligne niveauet af behandlingsresistens mellem behandlingsgrupper før indtræden i undersøgelsen som en potentiel konfounder. Patienter, der opfylder inklusions-/eksklusionskriterierne, vil efterfølgende blive tilset af deres praktiserende læge, som igangsætter og overvåger behandling ved hjælp af EMIS. Beslutningen om, hvem der skal inkluderes, vil ikke blive taget af de praktiserende læger for at sikre mod forskellige selektionsbias i de forskellige behandlingsarme. RA vil blive blindet over for den interventionsarm, som en praktiserende læge blev randomiseret til, for at forhindre RA i at træffe partiske beslutninger om inklusion/udelukkelse. RA vil kommunikere beslutninger om inklusion/udelukkelse til patienter og vil udarbejde en kort rapport til deres praktiserende læge. RA vil søge efterforskningslederens råd om inklusions-/eksklusionsspørgsmål uden at fortælle ham, hvilken praktiserende læge patienten er henvist fra. Skulle RA ved et uheld eller af anden grund blive afblindet, vil dette blive noteret i sagsjournalen, men patienten vil blive fastholdt i undersøgelsen. Ved det andet og sidste RA-besøg 15-18 uger efter baseline-vurderingen, vil resultatmål og Young Mania Rating Scale blive gentaget, og Longitudinal Interval Follow-up Interview vil blive brugt til at bestemme remission, dens psykiatriske statusvurderingsskala vil blive brugt kl. baseline til sammenligning. Efter at være blevet tilmeldt modtager patienter, som ikke har nogen smartphone, en mobiltelefon for at få adgang til en sikker patient-app (udviklet som en del af forslaget, som vil kommunikere via sikker e-mail med praktiserende læger) for at bede dem om at komme ind ugentligt (ændre de sædvanlige to uger tidsinterval til en uge og ved hjælp af den modificerede Maudsley-version) PHQ-9-klassificeringer (valgt også, fordi den ikke har nogen licensbegrænsninger), for at rapportere hypomane symptomer, udfyld en valideret selvrapporteringsskala for bivirkninger (hyppighed, intensitet og byrde af Bivirkningsvurdering (FIBSER), og indtast medicin (herunder tilvalg af en påmindelsesfunktion), samt spørg om selvbebrejdelse-relaterede handlingstendenser såsom at gemme sig. Appen vil være baseret på en tilpasning af lignende stemningssporingsapps udviklet af vores BRC. Alternativt vil vurderinger og overholdelse af medicin blive spurgt om med ugentlige intervaller via post eller telefon, som vil blive registreret i sagens akter.

Hovedformål med denne undersøgelse

1. At udvikle det første computeriserede beslutningsstøtteværktøj til antidepressiv behandling i den britiske primærpleje

2. At undersøge gennemførligheden af ​​et klinisk forsøg for at vurdere værktøjets effektivitet ved

   1. estimering af tabte til opfølgningsrater
   2. estimering af praktiserende læge og patientens overholdelse af ordineret medicin
   3. at bestemme antallet af praktiserende læger, der er villige til at rekruttere patienter til undersøgelsen (bestemt af CRN, som vil henvende sig til alle praksisser i de deltagende CCG'er)
   4. estimering af rekrutteringsraterne pr. praktiserende læge
   5. estimering af lægetilfredshed
3. At give standardafvigelsesestimater og intra-klasse korrelationskoefficienter pr. praktiserende læge til beregning af effektstørrelsesestimater til forbedring af behandlingsresultater som forberedelse til større efterfølgende forsøg
4. At indsamle sundhedsøkonomiske skøn over ændringer i serviceanvendelse i forbindelse med det nye værktøj (herunder psykiatriske henvisninger til psykiatriske teams og/eller studiepsykiateren).

Så hurtigt som muligt efter deres baseline dybdegående vurdering vil kvalificerede patienter gennemgå behandling over 14 uger hos deres praktiserende læge, hvilket giver 3 uger til at bestemme tilstrækkelig behandlingsrespons ved lav og høj dosis af hver af de to forskellige anbefalede medicin og 1 uge til krydsning - nedtrapning før trin 1 og trin 3. Den endelige vurdering af RA vil finde sted 15-18 uger efter baseline-vurderingen. Patienternes deltagelse vil derfor vare i cirka 15-18 uger. Afvigelser fra dette tidspunkt vil forekomme på grund af planlægningsproblemer og vil blive registreret. Tiden i undersøgelsen vil blive brugt som en kovariat i sekundære dataanalyser.

De praktiserende læger vil blive randomiseret i to grupper, der beder hver praktiserende læge om at tilmelde cirka 8-11 deltagere hver og tilføje flere praktiserende læger, hvis det er nødvendigt. Undersøgelsen sigter mod at rekruttere 86 deltagere, der antager den samme tabte til opfølgningsrate som i det amerikanske forsøg (18%), hvilket resulterer i en endelig stikprøvestørrelse på 70 (35 i hver gruppe som anbefalet). Dette vil gøre det muligt for efterforskerne at estimere tabet til opfølgning inden for et 95 % konfidensinterval på +/-8 %. Fordi det sammenlignelige tidligere forsøg ikke gav effektstørrelsesestimater, er denne undersøgelse designet til at give middelværdier og standardafvigelser samt konfidensintervaller for mål for ændringer på det primære resultatmål (QIDS-SR16) i n=35 pr. gruppe som anbefales til gennemførlighedsforsøg.

Der vil blive anvendt dobbelt dataindtastning. Kategoriske resultater (f.eks. tabt til opfølgningsprocent) vil blive beskrevet ved hjælp af passende oversigtsstatistikker. QIDS-SR16 og andre kontinuerlige resultater vil blive opsummeret ved baseline og endelige vurderingstidspunkter for at opnå middelværdier og standardafvigelser for en større prøvestørrelsesberegning, med GP intra-klasse korrelationen beregnet for udfaldsvariablen ved hjælp af envejs tilfældige effekter analyse af kovarians (justeret for baseline). Efterforskerne planlægger at lave en foreløbig analyse af forskellen mellem grupperne, så vidt muligt under anvendelse af intention to treat princippet. Denne analyse vil blive identificeret som foreløbig og underbelastet, når den offentliggøres. Resultaterne målt kun ved baseline og opfølgning, såsom QIDS-SR16, vil blive analyseret ved hjælp af robust lineær regression for at tage højde for klyngedannelse inden for GP. Kontinuerlige resultater målt ugentligt vil blive analyseret ved hjælp af blandede lineære regressionsmodeller med et intercept for GP til at tage højde for clustering. Begge typer modeller vil inkludere behandlingsgruppe som en kovariat for at estimere forskelle mellem de to interventionsgrupper og vil justere for baseline-målet for resultatet, hvor det er relevant. Efterforskerne forventer ikke manglende basisdata, men sådanne manglende data vil blive imputeret ved hjælp af middel imputation. Manglende data i de ugentlige resultater vil blive taget højde for under den manglende tilfældige antagelse ved at bruge den maksimale sandsynlighedsalgoritme til at passe til de blandede modeller. Efterforskerne kan overveje multiple imputation for resultater, der kun måles ved opfølgning, hvis efter-randomiserings-adhærensvariabler kan kvantificeres og er relateret til manglende udfald.