O estudo do consultor antidepressivo (ADeSS)

Para atender à necessidade urgente de suporte de decisão fácil de usar para escolhas de antidepressivos na atenção primária do Reino Unido, os pesquisadores testarão uma ferramenta inovadora especificamente adaptada para aconselhar os médicos sobre pacientes que não responderam aos tratamentos de primeira linha. Apesar de um estudo promissor nos EUA, não existe tal ferramenta disponível no Reino Unido. O estudo dos EUA foi baseado em um ambiente de GP privado e empregou algoritmos de tratamento desatualizados. Em contraste, o algoritmo de tratamento implementado na atual ferramenta de suporte à decisão é baseado nas diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), incluindo as mais recentes avaliações de tecnologia de saúde. Os investigadores ganharam ainda mais o apoio do provedor líder do Reino Unido de sistemas de registro eletrônico de cuidados primários (grupo EMIS: mais de 3.000 usuários de consultórios médicos), que desenvolverá a implementação de software do algoritmo como uma ferramenta complementar ao seu software amplamente empregado.

Considerando a orientação de intervenção complexa, o estudo foi concebido como um estudo de viabilidade para fornecer estimativas das seguintes variáveis ​​desconhecidas necessárias para planejar um estudo subsequente maior: perda de acompanhamento e taxas de recrutamento, satisfação do clínico geral com a ferramenta, impacto no uso de serviços de saúde, e desvios padrão em nossa medida de resultado primário planejada no Inventário Rápido autoavaliado de Sintomatologia Depressiva (QIDS-SR16) para um estudo subsequente. Os investigadores usarão um projeto de estudo randomizado controlado de grupos paralelos simples-cego com pelo menos 8 GPs em 8 práticas (uma por prática) sendo randomizados apoiados pela Rede de Pesquisa Clínica (CRN) para dois braços: 1) Cuidados habituais dos pacientes com depressão sem suporte de decisão computadorizado, 2) Usando a nova ferramenta de suporte de decisão computadorizada para auxiliar nas escolhas de antidepressivos.

Os investigadores recrutarão de 8 a 20 GPs em 8 a 20 consultórios diferentes para evitar a comunicação entre GPs, cada um contribuindo com aproximadamente 10 pacientes do estudo. A ferramenta de elegibilidade do EMIS (veja abaixo) identificará participantes em potencial por triagem de antidepressivos e histórico de problemas. A equipe de prática cega/CRN pedirá a todos os pacientes elegíveis o consentimento para contato. Os pacientes preencherão uma versão eletrônica da versão de autorrelato da Avaliação de Transtornos Mentais da Atenção Primária (PRIME-MD) e fornecerão consentimento eletrônico para isso. Alternativamente, os participantes serão chamados para responder às perguntas por telefone e fornecer consentimento oral. Outros pacientes preferem receber um questionário impresso pelo correio e fornecer consentimento por escrito. O PRIME-MD foi validado contra diagnósticos clínicos de transtornos depressivos e de ansiedade maiores atuais, bem como abuso de álcool de acordo com os critérios do DSM-IV e será modificado para rastrear abuso de drogas e transtornos de ansiedade podem ser descartados da triagem, pois não são critérios de exclusão e serão avaliados na avaliação aprofundada. Os pacientes também completarão as versões de autorrelato da escala de triagem da WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI) para transtorno bipolar e 3 perguntas de triagem validadas no grupo de investigadores para excluir a esquizofrenia. Além disso, os investigadores perguntarão sobre os critérios de inclusão e exclusão para o estudo, porque as informações registradas no EMIS nem sempre são completas e nem sempre incluem o histórico de um paciente com cirurgia de GP anterior, por exemplo. Os pacientes elegíveis serão vistos para uma avaliação aprofundada pelo associado de pesquisa do estudo (RA), onde ela obterá o consentimento informado por escrito.

2.1.2 Coleta de dados e avaliação para pacientes que atendem aos critérios de pré-triagem

Como no trabalho anterior dos investigadores, o RA será supervisionado e treinado de perto, estabelecendo confiabilidade suficiente entre avaliadores em entrevistas semiestruturadas com o PI antes de realizar avaliações de forma independente. Além das medidas de resultado, a avaliação aprofundada incluirá a medição de sintomas hipomaníacos subliminares anteriores e a percepção de credibilidade e expectativa em relação ao tratamento usando um questionário dedicado e uma avaliação clínica detalhada enquanto acessa os registros EMIS dos pacientes, incluindo:

• Histórico de tratamento
• Histórico médico
• Idade de início, duração e número dos episódios, duração da doença
• Triagem de suicídio por Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)
• DSM5 Entrevista Diagnóstica Clínica Estruturada
• Addenbrooke's Cognitive Examination-R em pacientes com mais de 50 anos para detectar a doença de Alzheimer precoce
• Young Mania Rating Scale Os resultados da avaliação serão compartilhados com GPs e pacientes. Isso também permitirá que os investigadores usem o Método de Estadiamento de Maudsley para comparar o nível de resistência ao tratamento entre os grupos de tratamento antes da entrada no estudo como um fator de confusão potencial. Os pacientes que atendem aos critérios de inclusão/exclusão serão subsequentemente atendidos por seu médico de família, que inicia e monitora o tratamento usando EMIS. A decisão de quem incluir não será feita pelos GPs para garantir contra diferentes vieses de seleção nos diferentes grupos de tratamento. O RA será cego para o braço de intervenção para o qual um GP foi randomizado, a fim de evitar que o AR tome decisões de inclusão/exclusão tendenciosas. O RA comunicará as decisões de inclusão/exclusão aos pacientes e redigirá um breve relatório ao seu médico de família. O RA buscará o parecer do Investigador Chefe sobre questões de inclusão/exclusão sem lhe dizer de qual GP o paciente foi encaminhado. Caso o RA fosse revelado acidentalmente ou por algum outro motivo, isso seria anotado no arquivo de registro do caso, mas o paciente seria mantido no estudo. Na segunda e última consulta de AR 15-18 semanas após a avaliação inicial, as medidas de resultado e a Escala de Avaliação de Mania Jovem serão repetidas e a Entrevista de Acompanhamento de Intervalo Longitudinal será usada para determinar a remissão, sua escala de classificação de estado psiquiátrico será usada em linha de base para comparação. Depois de inscritos, os pacientes que não possuem smartphone recebem um smartphone para acessar um aplicativo seguro do paciente (desenvolvido como parte da proposta que se comunicará por e-mail seguro com os GPs) para solicitar que eles entrem semanalmente (alterando as duas semanas habituais intervalo de tempo de uma semana e usando a versão modificada de Maudsley) classificações PHQ-9 (escolhida também porque não tem restrições de licenciamento), para relatar sintomas hipomaníacos, preencha uma escala validada de auto-relato de efeitos colaterais (Frequência, Intensidade e Carga de Classificação de efeitos colaterais (FIBSER) e insira medicação (incluindo a opção de uma função de lembrete), além de perguntar sobre tendências de ação relacionadas à autoculpa, como se esconder. O aplicativo será baseado em uma adaptação de aplicativos semelhantes de rastreamento de humor desenvolvidos por nosso BRC. Alternativamente, as classificações e conformidades com medicamentos serão questionadas em intervalos semanais via correio ou telefone, que serão registradas no arquivo do caso.

Principais objetivos deste estudo

1. Desenvolver a primeira ferramenta computadorizada de apoio à decisão para tratamento antidepressivo na atenção primária do Reino Unido

2. Para sondar a viabilidade de um ensaio clínico para avaliar a eficácia da ferramenta por

   1. estimativa de perdas para taxas de acompanhamento
   2. estimar a adesão do médico e do paciente aos medicamentos prescritos
   3. determinar o número de consultórios médicos dispostos a recrutar pacientes para o estudo (determinado pelo CRN que abordará todos os consultórios nos CCGs participantes)
   4. estimando as taxas de recrutamento por GP
   5. estimando a satisfação do GP
3. Fornecer estimativas de desvio padrão e coeficientes de correlação intraclasse por GP para calcular estimativas de tamanho de efeito para melhorar os resultados do tratamento na preparação de ensaios subsequentes maiores
4. Coletar estimativas econômicas de saúde de mudanças no uso de serviços associados à nova ferramenta (incluindo encaminhamentos psiquiátricos para equipes de saúde mental e/ou psiquiatra do estudo).

Assim que possível após a avaliação aprofundada da linha de base, os pacientes elegíveis serão submetidos a tratamento por 14 semanas com seus médicos de família, o que permite 3 semanas para determinar a resposta ao tratamento suficiente em doses baixas e altas de cada um dos dois medicamentos recomendados diferentes e 1 semana para - afunilamento antes do passo 1 e passo 3. A avaliação final pelo RA ocorrerá 15-18 semanas após a avaliação inicial. A participação dos pacientes, portanto, durará aproximadamente 15-18 semanas. Desvios deste horário ocorrerão devido a dificuldades de agendamento e serão registrados. O tempo no estudo será usado como uma covariável nas análises de dados secundários.

Os GPs serão randomizados em dois grupos, pedindo a cada GP para inscrever aproximadamente 8-11 participantes cada, acrescentando mais GPs se necessário. O estudo visa recrutar 86 participantes, assumindo a mesma taxa de perda de acompanhamento do estudo nos EUA (18%), resultando em um tamanho de amostra final de 70 (35 em cada grupo, conforme recomendado). Isso permitirá que os investigadores estimem a taxa de perda de acompanhamento dentro de um intervalo de confiança de 95% de +/-8%. Como o estudo anterior comparável não forneceu estimativas de tamanho de efeito, este estudo foi projetado para fornecer médias e desvios padrão, bem como intervalos de confiança para medidas de mudança na medida de resultado primário (QIDS-SR16) em n = 35 por grupo como recomendado para testes de viabilidade.

A entrada dupla de dados será empregada. Resultados categóricos (por exemplo, perdido para a taxa de acompanhamento) será descrito usando estatísticas de resumo apropriadas. O QIDS-SR16 e outros resultados contínuos serão resumidos na linha de base e nos pontos de tempo de avaliação final para obter médias e desvios padrão para um cálculo maior do tamanho da amostra experimental, com a correlação GP intraclasse calculada para a variável de resultado usando efeitos aleatórios unidirecionais análise de covariância (ajustada para a linha de base). Os investigadores pretendem fazer uma análise preliminar da diferença entre os grupos, tanto quanto possível usando o princípio da intenção de tratar. Esta análise será identificada como preliminar e sem poder quando publicada. Os resultados medidos apenas no início e no acompanhamento, como o QIDS-SR16, serão analisados ​​usando regressão linear robusta para contabilizar o agrupamento dentro do GP. Os resultados contínuos medidos semanalmente serão analisados ​​usando modelos de regressão linear mistos com uma interceptação para GP para contabilizar o agrupamento. Ambos os tipos de modelos incluirão o grupo de tratamento como uma covariável, a fim de estimar as diferenças entre os dois grupos de intervenção e ajustarão a medida de linha de base do resultado quando apropriado. Os investigadores não esperam dados de linha de base ausentes, no entanto, tais dados ausentes serão imputados usando a imputação média. Os dados ausentes nos resultados semanais serão contabilizados sob a hipótese de ausência aleatória usando o algoritmo de máxima verossimilhança para ajustar os modelos mistos. Os investigadores podem considerar a imputação múltipla para resultados medidos apenas no acompanhamento se as variáveis ​​de adesão pós-randomização puderem ser quantificadas e estiverem relacionadas a resultados ausentes.