Die Antidepressivum-Berater-Studie (ADeSS)

Um dem dringenden Bedarf an benutzerfreundlicher Entscheidungsunterstützung für die Wahl von Antidepressiva in der britischen Grundversorgung gerecht zu werden, werden die Forscher ein speziell zugeschnittenes innovatives Tool prüfen, das Allgemeinmediziner bei Patienten berät, die auf Erstlinienbehandlungen nicht angesprochen haben. Trotz einer vielversprechenden US-Studie gibt es in Großbritannien kein solches Instrument. Die US-Studie basierte auf einem privaten Hausarztumfeld und verwendete inzwischen veraltete Behandlungsalgorithmen. Im Gegensatz dazu basiert der im aktuellen Entscheidungsunterstützungstool implementierte Behandlungsalgorithmus auf den Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE), einschließlich der neuesten Bewertungen von Gesundheitstechnologien. Die Forscher haben außerdem die Unterstützung des führenden britischen Anbieters von elektronischen Aufzeichnungssystemen für die Grundversorgung (EMIS-Gruppe: >3000 Benutzer von Hausarztpraxen) gewonnen, der die Softwareimplementierung des Algorithmus als Add-on-Tool zu seiner weit verbreiteten Software entwickeln wird.

Unter Berücksichtigung der komplexen Interventionsleitlinien ist die Studie als Machbarkeitsstudie konzipiert, um Schätzungen der folgenden unbekannten Variablen bereitzustellen, die für die Planung einer späteren größeren Studie erforderlich sind: Lost-to-Follow-up- und Rekrutierungsraten, Zufriedenheit der Hausärzte mit dem Instrument, Auswirkungen auf die Nutzung des Gesundheitswesens, und Standardabweichungen unseres geplanten primären Endpunkts des selbstbewerteten Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16) für eine nachfolgende Studie. Die Prüfärzte werden ein einfach verblindetes Parallelgruppen-Cluster-randomisiertes kontrolliertes Studiendesign mit mindestens 8 Hausärzten in 8 Praxen (einer pro Praxis) verwenden, die vom Clinical Research Network (CRN) unterstützt auf zwei Arme randomisiert werden: 1) Übliche Patientenversorgung mit Depression ohne computergestützte Entscheidungsunterstützung, 2) Verwendung des neuartigen computergestützten Entscheidungsunterstützungsinstruments zur Unterstützung bei der Auswahl von Antidepressiva.

Die Prüfärzte werden 8-20 Hausärzte in 8-20 verschiedenen Praxen rekrutieren, um die Kommunikation zwischen Hausärzten zu vermeiden, die jeweils etwa 10 Studienpatienten beitragen. Das EMIS-Berechtigungstool (siehe unten) identifiziert potenzielle Teilnehmer durch Screening auf Antidepressiva und Problemgeschichte. Das verblindete Praxispersonal/CRN bittet alle in Frage kommenden Patienten um ihre Zustimmung zum Kontakt. Die Patienten füllen eine elektronische Version der Selbstberichtsversion des Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) aus und geben dafür ihre elektronische Zustimmung. Alternativ werden die Teilnehmer angerufen, um die Fragen telefonisch zu beantworten und ihr mündliches Einverständnis zu geben. Andere Patienten werden es vorziehen, einen gedruckten Fragebogen per Post zu erhalten und eine schriftliche Zustimmung zu erteilen. PRIME-MD wurde anhand der klinischen Diagnosen aktueller schwerer Depressionen und Angststörungen sowie Alkoholmissbrauch gemäß den DSM-IV-Kriterien validiert und wird modifiziert, um auf Drogenmissbrauch zu screenen, und Angststörungen können aus dem Screening gestrichen werden, da dies nicht der Fall ist Ausschlusskriterien und werden in der Vertiefungsprüfung geprüft. Die Patienten werden außerdem Selbstberichtsversionen der WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI) Screening-Skala für bipolare Störungen und 3 Screening-Fragen ausfüllen, die in der Ermittlergruppe validiert wurden, um Schizophrenie auszuschließen. Darüber hinaus fragen die Prüfärzte nach den Einschluss- und Ausschlusskriterien für die Studie, da die in EMIS erfassten Informationen nicht immer vollständig sind und beispielsweise nicht immer die Vorgeschichte eines Patienten mit früheren Hausarztoperationen enthalten. Geeignete Patienten werden für eine eingehende Beurteilung durch die Studienforschungsmitarbeiterin (RA) gesehen, wo sie eine schriftliche Einverständniserklärung einholt.

2.1.2 Datenerhebung und Bewertung für Patienten, die die Vorscreening-Kriterien erfüllen

Wie bei der vorherigen Arbeit der Ermittler wird der RA engmaschig überwacht und geschult, um eine ausreichende Interrater-Zuverlässigkeit in halbstrukturierten Interviews mit dem PI herzustellen, bevor er unabhängige Bewertungen durchführt. Abgesehen von den Ergebnismessungen umfasst die eingehende Bewertung die Messung früherer unterschwelliger hypomanischer Symptome und die wahrgenommene Glaubwürdigkeit und Erwartung in Bezug auf die Behandlung unter Verwendung eines speziellen Fragebogens sowie eine detaillierte klinische Bewertung, während auf die EMIS-Aufzeichnungen der Patienten zugegriffen wird, einschließlich:

• Behandlungsgeschichte
• Krankengeschichte
• Alter bei Beginn, Episodendauer und -anzahl, Krankheitsdauer
• International Neuropsychiatric Interview (MINI) Suizidalitätsbildschirm
• DSM5 Strukturiertes klinisches diagnostisches Interview
• Addenbrooke's Cognitive Examination-R bei Patienten über 50 zur Früherkennung der Alzheimer-Krankheit
• Young Mania Rating Scale Die Ergebnisse der Bewertung werden mit Hausärzten und Patienten geteilt. Dies wird es den Forschern auch ermöglichen, die Maudsley-Staging-Methode zu verwenden, um den Grad der Behandlungsresistenz zwischen den Behandlungsgruppen zu vergleichen, bevor sie als potenzieller Confounder in die Studie aufgenommen werden. Patienten, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen, werden anschließend von ihrem Hausarzt untersucht, der die Behandlung mit EMIS einleitet und überwacht. Die Entscheidung, wen aufgenommen wird, wird nicht von den Hausärzten getroffen, um gegen unterschiedliche Selektionsverzerrungen in den verschiedenen Behandlungsarmen vorzugehen. Die RA wird gegenüber dem Interventionsarm, dem ein Hausarzt randomisiert wurde, verblindet, um zu verhindern, dass die RA voreingenommene Einschluss-/Ausschlussentscheidungen trifft. Die RA teilt den Patienten die Einschluss-/Ausschlussentscheidungen mit und verfasst einen kurzen Bericht an ihren Hausarzt. Der RA wird den Rat des leitenden Prüfarztes zu Einschluss-/Ausschlussfragen einholen, ohne ihm mitzuteilen, von welchem ​​Hausarzt der Patient überwiesen wurde. Sollte der RA versehentlich oder aus einem anderen Grund entblindet werden, würde dies in der Fallakte vermerkt, aber der Patient würde in der Studie verbleiben. Beim zweiten und letzten RA-Besuch 15-18 Wochen nach der Ausgangsbeurteilung werden die Ergebnismessungen und die Young-Mania-Bewertungsskala wiederholt und das Langzeitintervall-Follow-up-Interview wird verwendet, um die Remission zu bestimmen, wobei die Bewertungsskala des psychiatrischen Status verwendet wird Basis zum Vergleich. Nach der Registrierung erhalten Patienten, die kein Smartphone haben, ein mobiles Smartphone, um auf eine sichere Patienten-App zuzugreifen (die als Teil des Vorschlags entwickelt wurde und über sichere E-Mail mit Hausärzten kommuniziert), um sie wöchentlich zum Eintritt aufzufordern (anstelle der üblichen zwei Wochen). Zeitintervall auf eine Woche und unter Verwendung der modifizierten Maudsley-Version) PHQ-9-Bewertungen (auch gewählt, weil es keine Zulassungsbeschränkungen gibt), um hypomanische Symptome zu melden, eine validierte Selbstberichts-Nebenwirkungsskala auszufüllen (Häufigkeit, Intensität und Belastung durch Side Effects Rating (FIBSER) und Medikationseingabe (inkl. Opt-in für eine Erinnerungsfunktion) sowie die Frage nach selbstvorwurfsbedingten Handlungstendenzen wie z.B. Verstecken. Die App basiert auf einer Anpassung ähnlicher Mood-Tracking-Apps, die von unserem BRC entwickelt wurden. Alternativ werden Bewertungen und Medikationscompliance in wöchentlichen Abständen per Post oder Telefon erfragt, die in der Fallakte erfasst werden.

Hauptziele dieser Studie

1. Entwicklung des ersten computergestützten Entscheidungsunterstützungstools für die Behandlung mit Antidepressiva in der britischen Grundversorgung

2. Untersuchung der Durchführbarkeit einer klinischen Studie zur Bewertung der Wirksamkeit des Instruments durch

   1. Schätzung der Lost-to-Follow-up-Raten
   2. Schätzung der Einhaltung der verschriebenen Medikamente durch den Hausarzt und den Patienten
   3. Bestimmung der Anzahl der Hausarztpraxen, die bereit sind, Patienten für die Studie zu rekrutieren (festgelegt durch das CRN, das sich an alle Praxen in den teilnehmenden CCGs wendet)
   4. Schätzung der Rekrutierungsraten pro Hausarzt
   5. Schätzung der GP-Zufriedenheit
3. Bereitstellung von Standardabweichungsschätzungen und Intraklassen-Korrelationskoeffizienten pro Hausarzt zur Berechnung von Effektgrößenschätzungen zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse in Vorbereitung größerer nachfolgender Studien
4. Erhebung gesundheitsökonomischer Schätzungen von Änderungen bei der Nutzung von Diensten im Zusammenhang mit dem neuen Instrument (einschließlich psychiatrischer Überweisungen an Teams für psychische Gesundheit und/oder den Studienpsychiater).

So bald wie möglich nach ihrer eingehenden Ausgangsbeurteilung werden geeignete Patienten 14 Wochen lang von ihren Hausärzten behandelt, was 3 Wochen für die Bestimmung eines ausreichenden Ansprechens auf die Behandlung bei niedriger und hoher Dosis von jedem der beiden verschiedenen empfohlenen Medikamente und 1 Woche für die Kreuzung ermöglicht -Tapering vor Schritt 1 und Schritt 3. Die endgültige Bewertung durch die RA findet 15-18 Wochen nach der Ausgangsbewertung statt. Die Teilnahme der Patienten wird daher ungefähr 15-18 Wochen dauern. Abweichungen von diesem Zeitpunkt ergeben sich aufgrund von Terminschwierigkeiten und werden erfasst. Die Zeit in der Studie wird als Kovariate in Sekundärdatenanalysen verwendet.

Die Hausärzte werden in zwei Gruppen randomisiert, wobei jeder Hausarzt gebeten wird, jeweils etwa 8-11 Teilnehmer anzumelden, wobei bei Bedarf weitere Hausärzte hinzugefügt werden. Die Studie zielt darauf ab, 86 Teilnehmer zu rekrutieren, wobei dieselbe Lost-to-Follow-up-Rate wie in der US-Studie (18 %) angenommen wird, was zu einer endgültigen Stichprobengröße von 70 (35 in jeder Gruppe wie empfohlen) führt. Auf diese Weise können die Ermittler die Lost-to-Follow-up-Rate innerhalb eines 95-%-Konfidenzintervalls von +/- 8 % schätzen. Da die vergleichbare vorherige Studie keine Effektgrößenschätzungen lieferte, wurde diese Studie so konzipiert, dass sie Mittelwerte und Standardabweichungen sowie Konfidenzintervalle für Veränderungsmaße des primären Ergebnismaßes (QIDS-SR16) in n = 35 pro Gruppe liefert für Machbarkeitsstudien empfohlen.

Es wird eine doppelte Dateneingabe verwendet. Kategoriale Ergebnisse (z. Lost-to-Follow-up-Rate) werden anhand geeigneter zusammenfassender Statistiken beschrieben. Der QIDS-SR16 und andere kontinuierliche Ergebnisse werden zu Baseline- und Endbewertungszeitpunkten zusammengefasst, um Mittelwerte und Standardabweichungen für eine größere Stichprobenberechnung der Studie zu erhalten, wobei die Hausarzt-Intra-Klassen-Korrelation für die Ergebnisvariable unter Verwendung von Einweg-Zufallseffekten berechnet wird Analyse der Kovarianz (adjustiert für Baseline). Die Ermittler planen, eine vorläufige Analyse der Unterschiede zwischen den Gruppen durchzuführen, soweit wie möglich nach dem Intention-to-treat-Prinzip. Diese Analyse wird bei der Veröffentlichung als vorläufig und unzureichend aussagekräftig gekennzeichnet. Die Ergebnisse, die nur bei Baseline und Follow-up gemessen wurden, wie z. B. QIDS-SR16, werden mithilfe robuster linearer Regression analysiert, um die Clusterbildung innerhalb von GP zu berücksichtigen. Wöchentlich gemessene kontinuierliche Ergebnisse werden unter Verwendung von gemischten linearen Regressionsmodellen mit einem Schnittpunkt für GP analysiert, um die Clusterbildung zu berücksichtigen. Beide Arten von Modellen umfassen die Behandlungsgruppe als Kovariate, um die Unterschiede zwischen den beiden Interventionsgruppen abzuschätzen, und passen gegebenenfalls das Ausgangsmaß des Ergebnisses an. Die Ermittler erwarten keine fehlenden Ausgangsdaten, jedoch werden solche fehlenden Daten unter Verwendung der mittleren Imputation imputiert. Fehlende Daten in den wöchentlichen Ergebnissen werden unter der zufällig fehlenden Annahme berücksichtigt, indem der Maximum-Likelihood-Algorithmus verwendet wird, um die gemischten Modelle anzupassen. Die Ermittler können eine Mehrfachimputation für Ergebnisse in Betracht ziehen, die nur bei der Nachuntersuchung gemessen werden, wenn die Adhärenzvariablen nach der Randomisierung quantifiziert werden können und mit fehlenden Ergebnissen zusammenhängen.