Badanie Doradcy Antydepresyjnego (ADeSS)

Aby odpowiedzieć na pilną potrzebę przyjaznego dla użytkownika wsparcia w podejmowaniu decyzji dotyczących wyboru leków przeciwdepresyjnych w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, badacze zbadają specjalnie dostosowane innowacyjne narzędzie doradzające lekarzom rodzinnym w przypadku pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie pierwszego rzutu. Pomimo jednego obiecującego badania w USA, w Wielkiej Brytanii nie ma takiego narzędzia. Badanie w USA przeprowadzono w warunkach prywatnego lekarza rodzinnego i zastosowano przestarzałe algorytmy leczenia. Natomiast algorytm leczenia zaimplementowany w bieżącym narzędziu wspomagania decyzji opiera się na wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE), w tym na najnowszych ocenach technologii medycznych. Badacze uzyskali ponadto wsparcie wiodącego brytyjskiego dostawcy elektronicznych systemów rejestracji podstawowej opieki zdrowotnej (grupa EMIS: >3000 użytkowników przychodni lekarskich), który opracuje implementację algorytmu jako narzędzie dodatkowe do szeroko stosowanego oprogramowania.

Biorąc pod uwagę złożone wytyczne dotyczące interwencji, badanie zostało zaprojektowane jako studium wykonalności w celu oszacowania następujących nieznanych zmiennych potrzebnych do zaplanowania kolejnego większego badania: odsetek utraconych obserwacji i rekrutacji, zadowolenie lekarza rodzinnego z narzędzia, wpływ na korzystanie z usług zdrowotnych, oraz odchylenia standardowe w naszej planowanej pierwotnej miary wyniku w ramach samooceny Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16) dla kolejnej próby. Badacze wykorzystają projekt badania z randomizacją grupową z pojedynczą ślepą próbą w grupach równoległych, w którym co najmniej 8 lekarzy pierwszego kontaktu w 8 gabinetach (jeden na gabinet) zostanie losowo przydzielonych przy wsparciu Sieci Badań Klinicznych (CRN) do dwóch ramion: 1) Zwykła opieka nad pacjentami z depresją bez komputerowego wspomagania decyzji, 2) Korzystanie z nowego komputerowego narzędzia wspomagającego podejmowanie decyzji, aby pomóc w doborze leków przeciwdepresyjnych.

Badacze zrekrutują 8-20 lekarzy pierwszego kontaktu w 8-20 różnych przychodniach, aby uniknąć komunikacji między lekarzami pierwszego kontaktu, z których każdy będzie miał około 10 pacjentów uczestniczących w badaniu. Narzędzie kwalifikacji EMIS (patrz poniżej) zidentyfikuje potencjalnych uczestników poprzez badanie przesiewowe pod kątem leków przeciwdepresyjnych i historii problemów. Zaślepiony personel przychodni/CRN poprosi wszystkich kwalifikujących się pacjentów o zgodę na kontakt. Pacjenci wypełnią elektroniczną wersję samoopisowej wersji Podstawowej Opieki Zdrowotnej Oceny Zaburzeń Psychicznych (PRIME-MD) i wyrażą na to elektroniczną zgodę. Ewentualnie uczestnicy zostaną wezwani do udzielenia odpowiedzi na pytania przez telefon i wyrażenia ustnej zgody. Inni pacjenci wolą otrzymać wydrukowany kwestionariusz wysłany pocztą i wyrazić pisemną zgodę. PRIME-MD został zweryfikowany pod kątem klinicznych rozpoznań obecnych poważnych zaburzeń depresyjnych i lękowych, a także nadużywania alkoholu zgodnie z kryteriami DSM-IV i zostanie zmodyfikowany w celu przesiewowego wykrywania nadużywania narkotyków, a zaburzenia lękowe mogą zostać usunięte z badania przesiewowego, ponieważ nie są kryteria wykluczenia i zostaną ocenione w szczegółowej ocenie. Pacjenci będą dalej wypełniać samoopisowe wersje skali przesiewowej WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI) w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej oraz 3 pytania przesiewowe zatwierdzone w grupie badaczy w celu wykluczenia schizofrenii. Ponadto badacze zapytają o kryteria włączenia i wykluczenia z badania, ponieważ informacje zapisane w EMIS nie zawsze są kompletne i nie zawsze obejmują na przykład historię pacjenta z poprzednich operacji lekarza rodzinnego. Kwalifikujący się pacjenci zostaną poddani dogłębnej ocenie przez współpracownika badawczego (RA), podczas którego uzyska pisemną świadomą zgodę.

2.1.2 Zbieranie danych i ocena pacjentów spełniających kryteria wstępnej selekcji

Podobnie jak w poprzedniej pracy badaczy, RA będzie ściśle nadzorowany i szkolony, co zapewni wystarczającą wiarygodność między oceniającymi na częściowo ustrukturyzowanych wywiadach z PI przed przeprowadzeniem niezależnej oceny. Oprócz pomiarów wyniku dogłębna ocena będzie obejmować pomiar przeszłych objawów hipomanii podprogowej oraz postrzeganej wiarygodności i oczekiwań co do leczenia za pomocą specjalnego kwestionariusza, a także szczegółową ocenę kliniczną podczas uzyskiwania dostępu do dokumentacji EMIS pacjentów, w tym:

• Historia leczenia
• Historia medyczna
• Wiek zachorowania, czas trwania i liczba epizodów, czas trwania choroby
• Międzynarodowy wywiad neuropsychiatryczny (MINI) ekran samobójstwa
• Ustrukturyzowany kliniczny wywiad diagnostyczny DSM5
• Cognitive Examination-R Addenbrooke'a u pacjentów powyżej 50 roku życia w celu wykrycia wczesnej choroby Alzheimera
• Skala oceny manii młodych Wyniki oceny zostaną udostępnione lekarzom pierwszego kontaktu i pacjentom. Umożliwi to również badaczom wykorzystanie metody oceny stopnia zaawansowania Maudsleya do porównania poziomu oporności na leczenie między leczonymi grupami przed włączeniem do badania jako potencjalnego czynnika zakłócającego. Pacjenci spełniający kryteria włączenia/wyłączenia zostaną następnie zbadani przez swojego lekarza rodzinnego, który rozpocznie i monitoruje leczenie za pomocą EMIS. Decyzja, kogo włączyć, nie zostanie podjęta przez lekarzy pierwszego kontaktu, aby uniknąć różnych błędów selekcji w różnych ramionach leczenia. RA będzie zaślepiony na grupę interwencyjną, do której lekarz rodzinny został losowo przydzielony, aby uniemożliwić RA podejmowanie stronniczych decyzji o włączeniu/wyłączeniu. RA przekaże pacjentom decyzje o włączeniu/wyłączeniu i sporządzi krótki raport dla ich lekarza rodzinnego. RA zwróci się do Głównego Badacza o poradę w sprawie pytań dotyczących włączenia/wyłączenia bez informowania go, od którego lekarza pierwszego kontaktu pacjent został skierowany. Jeśli RZS zostanie odślepiony przypadkowo lub z innego powodu, zostanie to odnotowane w aktach sprawy, ale pacjent zostanie zatrzymany w badaniu. Podczas drugiej i ostatniej wizyty w RZS, 15-18 tygodni po ocenie wyjściowej, zostaną powtórzone pomiary wyników i Skala oceny manii młodzieńczej, a do ustalenia remisji zostanie wykorzystany wywiad kontrolny w odstępach podłużnych, a jego skala oceny stanu psychicznego zostanie wykorzystana w baza dla porównania. Po rejestracji pacjenci, którzy nie mają smartfona, otrzymują mobilny smartfon, aby uzyskać dostęp do bezpiecznej aplikacji pacjenta (opracowanej w ramach propozycji, która będzie komunikować się za pośrednictwem bezpiecznej poczty e-mail z lekarzami pierwszego kontaktu), aby zachęcić ich do wejścia co tydzień (zmieniając zwykłe dwa tygodnie przedział czasowy do jednego tygodnia i przy użyciu zmodyfikowanej wersji Maudsleya) oceny PHQ-9 (wybrane również ze względu na brak ograniczeń licencyjnych), zgłaszanie objawów hipomanii, wypełnienie zatwierdzonej skali skutków ubocznych samoopisu (Częstotliwość, Intensywność i Obciążenie Side Effects Rating (FIBSER) i wprowadź leki (w tym włączenie funkcji przypomnienia), a także zapytaj o tendencje do działania związane z obwinianiem siebie, takie jak ukrywanie się. Aplikacja będzie oparta na adaptacji podobnych aplikacji do śledzenia nastroju, opracowanych przez nasze BRC. Alternatywnie, oceny i zgodność leków będą pytane o cotygodniowe odstępy za pośrednictwem poczty lub telefonu, co zostanie odnotowane w aktach sprawy.

Główne cele tego badania

1. Opracowanie pierwszego skomputeryzowanego narzędzia wspomagającego podejmowanie decyzji dotyczących leczenia przeciwdepresyjnego w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii

2. Aby zbadać wykonalność badania klinicznego w celu oceny skuteczności narzędzia przez

   1. oszacowanie współczynników utraconych w następstwie działań następczych
   2. oszacowanie przestrzegania przez lekarza i pacjenta przepisanych leków
   3. określenie liczby przychodni chcących zrekrutować pacjentów do badania (określa CRN, który zgłosi się do wszystkich przychodni w uczestniczących CCG)
   4. oszacowanie wskaźników rekrutacji przypadających na lekarza pierwszego kontaktu
   5. oszacowanie satysfakcji lekarza rodzinnego
3. Dostarczenie oszacowań odchylenia standardowego i współczynników korelacji wewnątrz klasy na lekarza pierwszego kontaktu w celu obliczenia oszacowań wielkości efektu w celu poprawy wyników leczenia w ramach przygotowań do większych kolejnych badań
4. Gromadzenie ekonomicznych szacunków zdrowotnych zmian w korzystaniu z usług związanych z nowym narzędziem (w tym skierowań psychiatrycznych do zespołów ds. zdrowia psychicznego i/lub psychiatry badawczego).

Tak szybko, jak to możliwe po dogłębnej ocenie wyjściowej, kwalifikujący się pacjenci zostaną poddani leczeniu przez 14 tygodni u swoich lekarzy pierwszego kontaktu, co daje 3 tygodnie na określenie wystarczającej odpowiedzi na leczenie przy małej i dużej dawce każdego z dwóch różnych zalecanych leków oraz 1 tydzień na leczenie krzyżowe -zwężanie przed krokiem 1 i krokiem 3. Ocena końcowa przeprowadzona przez RA odbędzie się 15-18 tygodni po ocenie wyjściowej. Udział pacjentów będzie zatem trwał około 15-18 tygodni. Odchylenia od tego czasu wystąpią z powodu trudności w harmonogramie i zostaną odnotowane. Czas w badaniu zostanie wykorzystany jako współzmienna w analizach danych wtórnych.

Lekarze rodzinni zostaną losowo podzieleni na dwie grupy, prosząc każdego lekarza rodzinnego o zapisanie około 8-11 uczestników, w razie potrzeby dodając więcej lekarzy ogólnych. Badanie ma na celu rekrutację 86 uczestników przy założeniu takiego samego wskaźnika utraconych z powodu obserwacji jak w badaniu amerykańskim (18%), co daje ostateczną wielkość próby 70 (35 w każdej grupie zgodnie z zaleceniami). Umożliwi to badaczom oszacowanie odsetka osób, które utraciły kontrolę w ramach 95% przedziału ufności +/-8%. Ponieważ poprzednia porównywalna próba nie dostarczyła szacunków wielkości efektu, to badanie zostało zaprojektowane tak, aby zapewnić średnie i odchylenia standardowe, jak również przedziały ufności dla miar zmiany pierwotnej miary wyniku (QIDS-SR16) dla n=35 na grupę jako zalecane do badań wykonalności.

Zastosowane zostanie podwójne wprowadzanie danych. Wyniki kategoryczne (np. odsetek utraconych z powodu obserwacji) zostaną opisane za pomocą odpowiednich statystyk podsumowujących. QIDS-SR16 i inne ciągłe wyniki zostaną podsumowane w początkowych i końcowych punktach czasowych oceny w celu uzyskania średnich i odchyleń standardowych dla obliczenia większej wielkości próby, z korelacją wewnątrzklasową GP obliczoną dla zmiennej wynikowej przy użyciu jednokierunkowych efektów losowych analiza kowariancji (dostosowana do linii bazowej). Badacze planują przeprowadzić wstępną analizę różnic między grupami, w miarę możliwości stosując zasadę zamiaru leczenia. Po opublikowaniu ta analiza zostanie uznana za wstępną i niewystarczającą. Wyniki mierzone wyłącznie na początku badania iw okresie obserwacji, takie jak QIDS-SR16, zostaną przeanalizowane przy użyciu solidnej regresji liniowej w celu uwzględnienia grupowania w ramach lekarza rodzinnego. Ciągłe wyniki mierzone co tydzień będą analizowane przy użyciu mieszanych modeli regresji liniowej z punktem przecięcia dla GP w celu uwzględnienia grupowania. Oba rodzaje modeli będą obejmować grupę leczoną jako zmienną towarzyszącą, w celu oszacowania różnic między dwiema grupami interwencyjnymi, iw stosownych przypadkach dostosują się do podstawowej miary wyniku. Badacze nie spodziewają się brakujących danych wyjściowych, jednak wszelkie takie brakujące dane zostaną przypisane przy użyciu imputacji średniej. Brakujące dane w wynikach tygodniowych zostaną uwzględnione w losowym założeniu brakujących danych przy użyciu algorytmu największej wiarygodności w celu dopasowania modeli mieszanych. Badacze mogą rozważyć wielokrotne imputacje dla wyników mierzonych tylko podczas obserwacji, jeśli zmienne przestrzegania zaleceń po randomizacji można określić ilościowo i są one powiązane z brakującymi wynikami.