Lo studio del consulente antidepressivo (ADeSS)

Per affrontare l'urgente necessità di un supporto decisionale di facile utilizzo per le scelte di antidepressivi nelle cure primarie del Regno Unito, i ricercatori analizzeranno uno strumento innovativo appositamente studiato per consigliare i medici generici sui pazienti che non hanno risposto ai trattamenti di prima linea. Nonostante un promettente studio statunitense, non esiste uno strumento simile disponibile nel Regno Unito. Lo studio statunitense era basato su un ambiente medico privato e utilizzava algoritmi di trattamento ormai obsoleti. Al contrario, l'algoritmo di trattamento implementato nell'attuale strumento di supporto alle decisioni si basa sulle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), comprese le più recenti valutazioni della tecnologia sanitaria. Gli investigatori hanno inoltre ottenuto il supporto del principale fornitore britannico di sistemi di registrazione elettronica per cure primarie (gruppo EMIS: > 3000 utenti di pratica medica) che svilupperà l'implementazione software dell'algoritmo come strumento aggiuntivo per il loro software ampiamente utilizzato.

Considerando una complessa guida all'intervento, lo studio è concepito come uno studio di fattibilità per fornire stime delle seguenti variabili sconosciute necessarie per pianificare un successivo studio più ampio: tassi di perdita al follow-up e di reclutamento, soddisfazione del medico generico per lo strumento, impatto sull'uso del servizio sanitario, e deviazioni standard sulla nostra misura di esito primario pianificata sul Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16) autovalutato per uno studio successivo. I ricercatori utilizzeranno un disegno di studio controllato randomizzato a gruppi paralleli in singolo cieco con almeno 8 medici generici in 8 pratiche (uno per pratica) randomizzati supportati dalla Rete di ricerca clinica (CRN) a due bracci: 1) Cura abituale dei pazienti con depressione senza supporto decisionale computerizzato, 2) Utilizzo del nuovo strumento di supporto decisionale computerizzato per assistere nelle scelte antidepressive.

Gli investigatori recluteranno 8-20 medici generici in 8-20 pratiche diverse per evitare la comunicazione tra medici generici, ciascuno dei quali contribuirà a circa 10 pazienti dello studio. Lo strumento di ammissibilità EMIS (vedi sotto) identificherà i potenziali partecipanti mediante screening per antidepressivi e storia del problema. Il personale dello studio in cieco/CRN chiederà a tutti i pazienti idonei il consenso per il contatto. I pazienti compileranno una versione elettronica della versione self-report del Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) e forniranno il consenso elettronico per questo. In alternativa, i partecipanti saranno chiamati a rispondere alle domande per telefono e fornire il consenso orale. Altri pazienti preferiranno ricevere un questionario stampato per posta e fornire il consenso scritto. PRIME-MD è stato convalidato rispetto alle diagnosi cliniche degli attuali principali disturbi depressivi e d'ansia, nonché dell'abuso di alcol secondo i criteri del DSM-IV e sarà modificato per lo screening per l'abuso di droghe e i disturbi d'ansia possono essere eliminati dallo screening in quanto non lo sono criteri di esclusione e saranno valutati nell'ambito della valutazione approfondita. I pazienti completeranno ulteriormente le versioni self-report della scala di screening dell'OMS Composite International Diagnostic Interview (CIDI) per il disturbo bipolare e 3 domande di screening convalidate nel gruppo dei ricercatori per escludere la schizofrenia. Inoltre, gli investigatori chiederanno i criteri di inclusione ed esclusione per lo studio, perché le informazioni registrate su EMIS non sono sempre complete e non includono sempre la storia di un paziente con un precedente intervento chirurgico di base, ad esempio. I pazienti idonei saranno visitati per una valutazione approfondita da parte del ricercatore associato (RA) dello studio, dove prenderà il consenso informato scritto.

2.1.2 Raccolta e valutazione dei dati per i pazienti che soddisfano i criteri di pre-screening

Come nel precedente lavoro degli investigatori, la RA sarà strettamente supervisionata e formata, stabilendo una sufficiente attendibilità inter-valutatore su interviste semi-strutturate con il PI prima di effettuare valutazioni in modo indipendente. Oltre alle misure di esito, la valutazione approfondita includerà la misurazione dei sintomi ipomaniacali sottosoglia passati, la credibilità percepita e l'aspettativa rispetto al trattamento utilizzando un questionario dedicato e una valutazione clinica dettagliata durante l'accesso ai registri EMIS dei pazienti, tra cui:

• Storia del trattamento
• Storia medica
• Età di insorgenza, durata e numero degli episodi, durata della malattia
• Intervista neuropsichiatrica internazionale (MINI) schermata di suicidalità
• Intervista diagnostica clinica strutturata DSM5
• Addenbrooke's Cognitive Examination-R in pazienti con più di 50 anni per rilevare la malattia di Alzheimer precoce
• Young Mania Rating Scale I risultati della valutazione saranno condivisi con medici generici e pazienti. Ciò consentirà inoltre agli investigatori di utilizzare il metodo di stadiazione di Maudsley per confrontare il livello di resistenza al trattamento tra i gruppi di trattamento prima dell'ingresso nello studio come potenziale confondente. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione saranno successivamente visitati dal proprio medico di base che avvia e monitora il trattamento utilizzando EMIS. La decisione su chi includere non sarà presa dai medici generici per garantire contro diversi bias di selezione nei diversi bracci di trattamento. L'AR sarà cieco rispetto al braccio di intervento a cui è stato randomizzato un medico di famiglia, al fine di evitare che l'AR prenda decisioni di inclusione/esclusione distorte. La RA comunicherà le decisioni di inclusione/esclusione ai pazienti e redigerà una breve relazione al proprio medico di famiglia. L'AR richiederà il parere del ricercatore capo sulle questioni relative all'inclusione/esclusione senza dirgli da quale medico di famiglia è stato indirizzato il paziente. Se l'AR venisse aperto accidentalmente o per qualche altro motivo, ciò verrebbe annotato nel file di registrazione del caso, ma il paziente verrebbe trattenuto nello studio. Alla seconda e ultima visita RA 15-18 settimane dopo la valutazione di base, verranno ripetute le misure di esito e la scala di valutazione della mania giovanile e verrà utilizzata l'intervista di follow-up a intervallo longitudinale per determinare la remissione, la sua scala di valutazione dello stato psichiatrico verrà utilizzata a base per il confronto. Dopo essere stati arruolati, i pazienti, che non dispongono di smartphone, ricevono uno smartphone mobile per accedere a un'app paziente sicura (sviluppata nell'ambito della proposta che comunicherà tramite e-mail sicura con i medici generici) per richiedere loro di entrare settimanalmente (cambiando il consueto due settimane intervallo di tempo a una settimana e utilizzando la versione modificata di Maudsley) PHQ-9 (scelto anche perché non ha restrizioni di licenza), per segnalare i sintomi ipomaniacali, compilare una scala di effetti collaterali validata per l'autovalutazione (Frequenza, Intensità e Carico di Valutazione degli effetti collaterali (FIBSER) e inserisci i farmaci (inclusa l'attivazione di una funzione di promemoria), oltre a chiedere informazioni sulle tendenze all'azione correlate all'auto-colpa come nascondersi. L'app si baserà su un adattamento di app simili per il monitoraggio dell'umore sviluppate dal nostro BRC. In alternativa, le valutazioni e le conformità ai farmaci verranno chieste a intervalli settimanali tramite posta o telefono che verranno registrate nel fascicolo.

Principali obiettivi di questo studio

1. Sviluppare il primo strumento di supporto decisionale computerizzato per il trattamento antidepressivo nelle cure primarie del Regno Unito

2. Per sondare la fattibilità di una sperimentazione clinica per valutare l'efficacia dello strumento da

   1. stima dei tassi di perdita al follow-up
   2. stimare l'aderenza del medico e del paziente ai farmaci prescritti
   3. determinazione del numero di studi medici di base disposti a reclutare pazienti per lo studio (determinato dal CRN che contatterà tutti gli studi nei CCG partecipanti)
   4. stimare i tassi di reclutamento per MMG
   5. stimare la soddisfazione del GP
3. Fornire stime della deviazione standard e coefficienti di correlazione intra-classe per medico generico per il calcolo delle stime della dimensione dell'effetto per migliorare i risultati del trattamento in preparazione di studi successivi più ampi
4. Raccogliere stime economiche sanitarie dei cambiamenti nell'uso dei servizi associati al nuovo strumento (compresi i rinvii psichiatrici ai team di salute mentale e/o allo psichiatra dello studio).

Non appena possibile dopo la loro valutazione approfondita di base, i pazienti idonei saranno sottoposti a trattamento per 14 settimane con i loro medici generici, il che consente 3 settimane per determinare una risposta al trattamento sufficiente alla dose bassa e alta di ciascuno dei due diversi farmaci raccomandati e 1 settimana per la terapia incrociata -tapering prima del passaggio 1 e del passaggio 3. La valutazione finale da parte della RA avrà luogo 15-18 settimane dopo la valutazione di base. La partecipazione dei pazienti durerà quindi per circa 15-18 settimane. Le deviazioni da questo orario si verificheranno a causa di difficoltà di programmazione e verranno registrate. Il tempo nello studio sarà utilizzato come covariata nelle analisi dei dati secondari.

I MMG saranno randomizzati in due gruppi, chiedendo a ciascun MMG di iscrivere circa 8-11 partecipanti ciascuno, aggiungendo altri MMG se necessario. Lo studio mira a reclutare 86 partecipanti assumendo lo stesso tasso di perdita al follow-up dello studio statunitense (18%), risultando in una dimensione finale del campione di 70 (35 in ciascun gruppo come raccomandato). Ciò consentirà agli investigatori di stimare il tasso di perdita al follow-up entro un intervallo di confidenza del 95% di +/-8%. Poiché lo studio precedente comparabile non ha fornito stime della dimensione dell'effetto, questo studio è stato progettato per fornire medie e deviazioni standard, nonché intervalli di confidenza per le misure di cambiamento sulla misura dell'esito primario (QIDS-SR16) in n=35 per gruppo come consigliato per prove di fattibilità.

Sarà impiegato il doppio inserimento dei dati. Risultati categorici (ad es. perso al follow-up) sarà descritto utilizzando appropriate statistiche riassuntive. Il QIDS-SR16 e altri risultati continui saranno riassunti al basale e ai punti temporali della valutazione finale per ottenere medie e deviazioni standard per un calcolo della dimensione del campione di prova più ampio, con la correlazione intra-classe GP calcolata per la variabile del risultato utilizzando effetti casuali unidirezionali analisi della covarianza (aggiustata per il basale). Gli investigatori intendono fare un'analisi preliminare della differenza tra i gruppi, utilizzando per quanto possibile il principio dell'intenzione di trattare. Questa analisi sarà identificata come preliminare e sottodimensionata al momento della pubblicazione. I risultati misurati solo al basale e al follow-up, come il QIDS-SR16, saranno analizzati utilizzando una robusta regressione lineare per tenere conto del clustering all'interno del GP. Gli esiti continui misurati settimanalmente saranno analizzati utilizzando modelli di regressione lineare mista con un'intercetta per GP per tenere conto del clustering. Entrambi i tipi di modelli includeranno il gruppo di trattamento come covariata, al fine di stimare le differenze tra i due gruppi di intervento, e si adegueranno per la misura di base del risultato, ove appropriato. Gli investigatori non si aspettano dati di riferimento mancanti, tuttavia, tali dati mancanti verranno imputati utilizzando l'imputazione media. I dati mancanti nei risultati settimanali saranno contabilizzati in base all'ipotesi casuale mancante utilizzando l'algoritmo di massima verosimiglianza per adattarsi ai modelli misti. Gli investigatori possono prendere in considerazione l'imputazione multipla per i risultati misurati solo al follow-up se le variabili di aderenza post-randomizzazione possono essere quantificate e sono correlate alla mancanza di risultati.