Masennuslääkeneuvojan tutkimus (ADeSS)

Vastatakseen kiireelliseen käyttäjäystävällisen päätöksenteon tarpeeseen masennuslääkkeiden valinnassa Ison-Britannian perusterveydenhuollossa tutkijat tutkivat erityisesti räätälöityä innovatiivista työkalua, joka neuvoo yleislääkäreitä potilailla, jotka eivät ole reagoineet ensilinjan hoitoihin. Yhdestä lupaavasta yhdysvaltalaisesta tutkimuksesta huolimatta Yhdistyneessä kuningaskunnassa ei ole sellaista työkalua saatavilla. Yhdysvaltalainen tutkimus perustui yksityiseen yleislääkäriin, ja siinä käytettiin vanhentuneita hoitoalgoritmeja. Sen sijaan nykyisessä päätöksenteon tukityökalussa toteutettu hoitoalgoritmi perustuu National Institute for Health and Care Excellence (NICE) -ohjeisiin, mukaan lukien uusimmat terveysteknologian arvioinnit. Tutkijat ovat saaneet edelleen tukea Iso-Britannian johtavalta perusterveydenhuollon sähköisten arkistointijärjestelmien toimittajalta (EMIS-ryhmä: >3000 yleislääkärin vastaanoton käyttäjää), joka kehittää algoritmin ohjelmistototeutusta laajalti käytössä olevien ohjelmistojensa lisätyökaluksi.

Monimutkaiset interventio-ohjeet huomioon ottaen tutkimus on suunniteltu toteutettavuustutkimukseksi, joka antaa arvioita seuraavista tuntemattomista muuttujista, joita tarvitaan myöhemmän laajemman kokeilun suunnittelussa: seuranta- ja rekrytointiaste, yleislääkärin tyytyväisyys työkaluun, vaikutus terveyspalvelujen käyttöön, ja standardipoikkeamat suunnitellusta ensisijaisesta tulosmittauksestamme itse arvioimassa Quick Inventory of Depressive Symptomatology -tutkimuksessa (QIDS-SR16) myöhempää tutkimusta varten. Tutkijat käyttävät yksisokkoutettua rinnakkaisten ryhmien klusterisatunnaistettua kontrolloitua tutkimussuunnitelmaa, jossa on vähintään 8 yleislääkäriä kahdeksalla vastaanotolla (yksi vastaanottoa kohti), jotka satunnaistetaan Clinical Research Networkin (CRN) tukemana kahteen haaraan: 1) Potilaiden tavanomainen hoito. masennus ilman tietokoneistettua päätöksentekoa, 2) Uuden tietokoneistetun päätöksenteon tukityökalun käyttäminen masennuslääkkeiden valinnassa.

Tutkijat rekrytoivat 8-20 yleislääkäriä 8-20 eri käytäntöön välttääkseen yhteydenpidon yleislääkäreiden välillä. Kukin osallistuu noin 10 tutkimuspotilaalla. EMIS-kelpoisuustyökalu (katso alla) tunnistaa mahdolliset osallistujat seulomalla masennuslääkkeiden ja ongelmahistorian. Sokkoutuneet lääkärit/CRN pyytää kaikilta kelvollisilta potilailta suostumuksen yhteydenottoon. Potilaat täyttävät sähköisen version mielenterveyshäiriöiden perushoidon arvioinnin (PRIME-MD) itsearviointiversiosta ja antavat siihen sähköisen suostumuksen. Vaihtoehtoisesti osallistujia kutsutaan vastaamaan kysymyksiin puhelimitse ja antamaan suullinen suostumus. Muut potilaat haluavat mieluummin saada postitse painetun kyselylomakkeen ja antaa kirjallisen suostumuksen. PRIME-MD on validoitu nykyisten vakavien masennus- ja ahdistuneisuushäiriöiden sekä alkoholin väärinkäytön kliinisiä diagnooseja vastaan ​​DSM-IV-kriteerien mukaisesti, ja sitä muutetaan huumeiden väärinkäytön seulomiseksi ja ahdistuneisuushäiriöt voidaan jättää pois seulonnasta, koska ne eivät ole poissulkemiskriteerit, ja ne arvioidaan perusteellisessa arvioinnissa. Potilaat täyttävät edelleen omat versiot WHO:n Composite International Diagnostic Interview (CIDI) -seulontaasteikosta kaksisuuntaisen mielialahäiriön varalta ja kolmesta seulontakysymyksestä, jotka on validoitu tutkijoiden ryhmässä skitsofrenian poissulkemiseksi. Lisäksi tutkijat tiedustelevat tutkimuksen mukaanotto- ja poissulkemiskriteereitä, koska EMIS-tietoihin kirjatut tiedot eivät aina ole täydellisiä eikä aina sisällä esimerkiksi potilaan aiempia yleislääkärin leikkauksia. Tutkimustyöntekijä (RA) arvioi kelvolliset potilaat perusteellisesti, jolloin hän saa kirjallisen suostumuksen.

2.1.2 Tiedonkeruu ja arviointi potilaille, jotka täyttävät esiseulontakriteerit

Kuten tutkijoiden aikaisemmassakin työssä, RA:ta valvotaan ja koulutetaan tarkasti, mikä varmistaa riittävän arvioijien välisen luotettavuuden PI:n puolistrukturoiduissa haastatteluissa ennen itsenäisten arvioiden tekemistä. Tulosmittausten lisäksi perusteellinen arviointi sisältää aiempien kynnyksen alapuolella olevien hypomaanisten oireiden sekä hoidon uskottavuuden ja odotusten mittaamisen käyttämällä erityistä kyselylomaketta sekä yksityiskohtaisen kliinisen arvioinnin, kun tarkastellaan potilaiden EMIS-tietueita, mukaan lukien:

• Hoitohistoria
• Lääketieteellinen historia
• Ikä alkaessa, jaksojen kesto ja lukumäärä, sairauden kesto
• Kansainvälisen neuropsykiatrisen haastattelun (MINI) itsemurhanäyttö
• DSM5-strukturoitu kliininen diagnostinen haastattelu
• Addenbrooken kognitiivinen tutkimus-R yli 50-vuotiailla potilailla varhaisen Alzheimerin taudin havaitsemiseksi
• Young Mania Rating Scale Arvioinnin tulokset jaetaan yleislääkäreille ja potilaille. Tämän ansiosta tutkijat voivat myös käyttää Maudsleyn vaiheistusmenetelmää vertaillakseen hoitoresistenssin tasoa hoitoryhmien välillä ennen tutkimukseen tuloa mahdollisena hämmennyksentekijänä. Potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit, tulevat myöhemmin yleislääkärin vastaanotolle, joka aloittaa hoidon ja seuraa sitä EMIS:n avulla. Yleislääkärit eivät tee päätöstä, kenet sisällytetään, varmistaakseen, että eri hoitoryhmissä ei ole erilaisia ​​valintaharhoja. Nivelreuma sokeutetaan interventiohaaralle, johon yleislääkäri satunnaistettiin, jotta nivelreumaa ei voi tehdä puolueellisia sisällyttämistä/poissulkemispäätöksiä. Lääkäri ilmoittaa mukaanotto-/poissulkemispäätökset potilaille ja laatii lyhyen raportin heidän yleislääkärilleen. RA pyytää päätutkijalta neuvoja sisällyttämistä/poissulkemista koskevissa kysymyksissä kertomatta hänelle, keneltä yleislääkäriltä potilas lähetettiin. Jos nivelreuma vapautuisi vahingossa tai jostain muusta syystä, tämä merkitään tapaustiedostoon, mutta potilas jätettäisiin tutkimukseen. Toisella ja viimeisellä RA-käynnillä 15-18 viikkoa perusarvioinnin jälkeen tulosmittaukset ja Young Mania Rating Scale toistetaan ja Longitudinal Interval -seurantahaastattelua käytetään remission määrittämiseen, sen psykiatrisen tilan arviointiasteikkoa käytetään vertailun perusta. Ilmoittautumisen jälkeen potilaat, joilla ei ole älypuhelinta, saavat mobiiliälypuhelimen käyttääkseen suojattua potilassovellusta (joka on kehitetty osana ehdotusta, joka kommunikoi suojatun sähköpostin kautta yleislääkäreiden kanssa), jolloin heitä kehotetaan ilmoittautumaan viikoittain (muuten tavallista kaksi viikkoa). aikaväli viikkoon ja Maudsleyn muokattua versiota käyttäen) PHQ-9-luokitukset (valittu myös, koska sillä ei ole luparajoituksia), hypomanian oireiden ilmoittamiseen, validoidun itseraportin sivuvaikutusten asteikko (Frequency, Intensity ja Burden of Side Effects Rating (FIBSER) ja anna lääkitys (mukaan lukien muistutustoiminnon valitseminen) sekä kysy itsesyyttelyyn liittyvistä toimintatavoista, kuten piiloutumisesta. Sovellus perustuu BRC:n kehittämiin vastaaviin mielialanseurantasovelluksiin. Vaihtoehtoisesti arvioita ja lääkitysten noudattamista kysytään viikoittain postitse tai puhelimitse, jotka kirjataan tapausaineistoon.

Tämän tutkimuksen päätavoitteet

1. Kehittää ensimmäinen tietokoneistettu päätöksenteon tukityökalu masennuslääkehoitoon Yhdistyneen kuningaskunnan perusterveydenhuollossa

2. Tutkiakseen kliinisen tutkimuksen toteutettavuutta työkalun tehokkuuden arvioimiseksi

   1. arvioimalla, että seurantaprosentit menetetään
   2. arvioida yleislääkärin ja potilaan määrättyjen lääkkeiden noudattamista
   3. niiden yleislääkärien määrän määrittäminen, jotka haluavat värvätä potilaita tutkimukseen (määrittää CRN, joka lähestyy kaikkia osallistuvien CCG:iden vastaanottoja)
   4. arvioimalla rekrytointiasteita per yleislääkäri
   5. arvioida yleislääkärin tyytyväisyyttä
3. Antaa keskihajonnan arvioita ja luokan sisäisiä korrelaatiokertoimia per lääkäri, jotta voidaan laskea vaikutuskokoarvioita hoitotulosten parantamiseksi valmisteltaessa suurempia myöhempiä tutkimuksia
4. Keräämään terveystaloudellisia arvioita uuteen työkaluun liittyvistä palvelujen käytön muutoksista (mukaan lukien psykiatriset lähetteet mielenterveystiimeille ja/tai tutkimuspsykiatrille).

Mahdollisimman pian perusteellisen perusarvioinnin jälkeen kelvolliset potilaat käyvät 14 viikon ajan yleislääkäreidensä kanssa, mikä antaa 3 viikkoa riittävän hoitovasteen määrittämiseen molemmilla kahdella eri suositellulla lääkkeellä sekä 1 viikon ristikkäishoitoon. - kapeneva ennen vaihetta 1 ja 3. RA:n lopullinen arviointi suoritetaan 15-18 viikkoa perustilanteen arvioinnin jälkeen. Potilaiden osallistuminen kestää siis noin 15-18 viikkoa. Poikkeamat tästä ajasta tapahtuvat aikatauluvaikeuksien vuoksi ja ne kirjataan. Tutkimuksen aikaa käytetään kovariaattina toissijaisissa data-analyyseissä.

Yleislääkärit satunnaistetaan kahteen ryhmään, jolloin kutakin yleislääkäriä pyydetään rekisteröimään noin 8-11 osallistujaa, ja tarvittaessa lisää yleislääkäreitä. Tutkimukseen pyritään saamaan mukaan 86 osallistujaa oletuksena, että seurantaan menetetty osuus on sama kuin USA:n tutkimuksessa (18 %), jolloin lopullinen otoskoko on 70 (35 kussakin ryhmässä suosituksen mukaisesti). Tämä antaa tutkijoille mahdollisuuden arvioida menetetty seurantaprosentti 95 %:n luottamusvälillä +/-8 %. Koska vertailukelpoinen aikaisempi koe ei antanut vaikutusten kokoarvioita, tämä tutkimus on suunniteltu tarjoamaan keskiarvot ja keskihajonnat sekä luottamusvälit ensisijaisen tulosmitan (QIDS-SR16) muutoksen mittareille n = 35 ryhmää kohden. suositellaan toteutettavuuskokeille.

Tietojen kaksoissyöttö otetaan käyttöön. Kategoriset tulokset (esim. menetetty seurantaan) kuvataan asianmukaisten yhteenvetotilastojen avulla. QIDS-SR16:sta ja muista jatkuvista tuloksista tehdään yhteenveto lähtötilanteen ja lopullisen arvioinnin aikapisteissä, jotta saadaan keskiarvot ja standardipoikkeamat suuremman koenäytteen koon laskemiseksi, jolloin GP-luokan välinen korrelaatio lasketaan tulosmuuttujalle käyttämällä yksisuuntaisia ​​satunnaisvaikutuksia. kovarianssianalyysi (oikaistu lähtötilanteen mukaan). Tutkijat aikovat tehdä alustavan analyysin ryhmien välisestä erosta, mahdollisuuksien mukaan hoitoaikoperiaatteella. Tämä analyysi tunnistetaan alustavaksi ja alitehokkaaksi, kun se julkaistaan. Lähtötilanteessa ja vain seurannassa mitatut tulokset, kuten QIDS-SR16, analysoidaan käyttämällä vankkaa lineaarista regressiota, jotta voidaan ottaa huomioon klusteroituminen GP:ssä. Jatkuvat viikoittain mitatut tulokset analysoidaan käyttämällä lineaarisia regressiomalleja, joissa on leikkauspiste GP:lle klusteroinnin huomioon ottamiseksi. Molemmat mallit sisältävät hoitoryhmän kovariaattina, jotta voidaan arvioida erot kahden interventioryhmän välillä, ja niitä mukautetaan tarvittaessa tuloksen perusmittaukseen. Tutkijat eivät odota puuttuvia lähtötietoja, mutta kaikki tällaiset puuttuvat tiedot lasketaan käyttämällä keskimääräistä imputaatiota. Puuttuvat tiedot viikoittaisista tuloksista huomioidaan puuttuvan satunnaisen oletuksen perusteella käyttämällä maksimitodennäköisyyden algoritmia sopimaan sekamalleihin. Tutkijat voivat harkita moninkertaista imputointia tuloksille, jotka mitataan vain seurannassa, jos satunnaistuksen jälkeiset sitoutumismuuttujat voidaan kvantifioida ja ne liittyvät puuttuviin tuloksiin.