L'étude du conseiller antidépresseur (ADeSS)

Pour répondre au besoin urgent d'aide à la décision conviviale pour les choix d'antidépresseurs dans les soins primaires au Royaume-Uni, les enquêteurs exploreront un outil innovant spécialement conçu pour conseiller les médecins généralistes sur les patients qui n'ont pas répondu aux traitements de première intention. Malgré une étude américaine prometteuse, aucun outil de ce type n'est disponible au Royaume-Uni. L'étude américaine était basée sur un médecin généraliste privé et utilisait des algorithmes de traitement désormais obsolètes. En revanche, l'algorithme de traitement mis en œuvre dans l'outil d'aide à la décision actuel est basé sur les directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y compris les dernières évaluations des technologies de la santé. Les enquêteurs ont en outre obtenu le soutien du principal fournisseur britannique de systèmes de dossiers électroniques de soins primaires (groupe EMIS : > 3000 utilisateurs de cabinets de médecins généralistes) qui développera la mise en œuvre logicielle de l'algorithme en tant qu'outil complémentaire à leur logiciel largement utilisé.

Compte tenu des orientations d'intervention complexes, l'étude est conçue comme une étude de faisabilité pour fournir des estimations des variables inconnues suivantes nécessaires à la planification d'un essai ultérieur de plus grande envergure : taux de perte de suivi et de recrutement, satisfaction des médecins généralistes à l'égard de l'outil, impact sur l'utilisation des services de santé, et les écarts-types sur notre critère de jugement principal prévu sur l'inventaire rapide auto-évalué de la symptomatologie dépressive (QIDS-SR16) pour un essai ultérieur. Les chercheurs utiliseront une conception d'essai contrôlé randomisé en grappes à groupes parallèles en simple aveugle avec au moins 8 médecins généralistes dans 8 cabinets (un par cabinet) randomisés soutenus par le réseau de recherche clinique (CRN) dans deux bras : 1) Soins habituels des patients souffrant de dépression sans aide à la décision informatisée, 2) Utiliser le nouvel outil informatisé d'aide à la décision pour aider aux choix d'antidépresseurs.

Les enquêteurs recruteront 8 à 20 médecins généralistes dans 8 à 20 cabinets différents pour éviter la communication entre médecins généralistes, chacun contribuant à environ 10 patients de l'étude. L'outil d'éligibilité EMIS (voir ci-dessous) identifiera les participants potentiels en dépistant les antidépresseurs et les antécédents de problèmes. Le personnel de pratique en aveugle/CRN demandera à tous les patients éligibles de consentir au contact. Les patients rempliront une version électronique de la version d'auto-évaluation de l'évaluation des soins primaires des troubles mentaux (PRIME-MD) et fourniront un consentement électronique à cet effet. Alternativement, les participants seront appelés pour répondre aux questions par téléphone et donner leur consentement oral. D'autres patients préféreront recevoir un questionnaire imprimé par la poste et fourniront un consentement écrit. PRIME-MD a été validé par rapport aux diagnostics cliniques des troubles dépressifs et anxieux majeurs actuels, ainsi qu'à l'abus d'alcool selon les critères du DSM-IV et sera modifié pour dépister la toxicomanie et les troubles anxieux peuvent être supprimés du dépistage car ils ne le sont pas critères d'exclusion et seront évalués dans le cadre de l'évaluation approfondie. Les patients rempliront en outre des versions d'auto-évaluation de l'échelle de dépistage de l'entretien diagnostique international composite (CIDI) de l'OMS pour le trouble bipolaire et 3 questions de dépistage validées dans le groupe d'investigateurs pour exclure la schizophrénie. De plus, les enquêteurs poseront des questions sur les critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude, car les informations enregistrées sur l'EMIS ne sont pas toujours complètes et n'incluent pas toujours les antécédents d'un patient avec une chirurgie générale antérieure par exemple. Les patients éligibles seront vus pour une évaluation approfondie par l'associée de recherche (AR) de l'étude où elle prendra un consentement éclairé écrit.

2.1.2 Collecte de données et évaluation pour les patients répondant aux critères de présélection

Comme dans les travaux précédents des enquêteurs, l'AR sera étroitement supervisé et formé, établissant une fiabilité inter-évaluateurs suffisante lors d'entretiens semi-structurés avec le PI avant d'effectuer des évaluations de manière indépendante. Outre les mesures des résultats, l'évaluation approfondie comprendra la mesure des symptômes hypomaniaques antérieurs au seuil inférieur, la crédibilité perçue et l'attente du traitement à l'aide d'un questionnaire dédié, ainsi qu'une évaluation clinique détaillée tout en accédant aux dossiers EMIS des patients, notamment :

• Antécédents de traitement
• Antécédents médicaux
• Âge au début, durée et nombre d'épisodes, durée de la maladie
• Dépistage de la suicidalité par l'Interview Internationale Neuropsychiatrique (MINI)
• Entretien de diagnostic clinique structuré DSM5
• Examen cognitif d'Addenbrooke-R chez les patients de plus de 50 ans pour détecter la maladie d'Alzheimer précoce
• Young Mania Rating Scale Les résultats de l'évaluation seront partagés avec les médecins généralistes et les patients. Cela permettra également aux enquêteurs d'utiliser la méthode de mise en scène de Maudsley pour comparer le niveau de résistance au traitement entre les groupes de traitement avant l'entrée dans l'étude en tant que facteur de confusion potentiel. Les patients qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion seront ensuite vus par leur médecin généraliste qui initie et surveille le traitement à l'aide d'EMIS. La décision qui inclure ne sera pas prise par les médecins généralistes pour se prémunir contre différents biais de sélection dans les différents bras de traitement. L'AR ne connaîtra pas le bras d'intervention dans lequel un médecin généraliste a été randomisé, afin d'empêcher l'AR de prendre des décisions d'inclusion/exclusion biaisées. L'AR communiquera les décisions d'inclusion/exclusion aux patients et rédigera un bref rapport à leur médecin généraliste. L'AR demandera l'avis de l'investigateur en chef sur les questions d'inclusion/exclusion sans lui dire de quel médecin généraliste le patient a été référé. Si l'AR venait à lever l'aveugle accidentellement ou pour une autre raison, cela serait noté dans le dossier du cas, mais le patient serait conservé dans l'étude. Lors de la deuxième et dernière visite de PR 15 à 18 semaines après l'évaluation de base, les mesures des résultats et l'échelle d'évaluation de la jeune manie seront répétées et l'entretien de suivi à intervalle longitudinal sera utilisé pour déterminer la rémission, son échelle d'évaluation de l'état psychiatrique sera utilisée à base de comparaison. Après avoir été inscrits, les patients, qui n'ont pas de smartphone, reçoivent un smartphone pour accéder à une application patient sécurisée (développée dans le cadre de la proposition qui communiquera par e-mail sécurisé avec les médecins généralistes) pour les inviter à entrer chaque semaine (en changeant les deux semaines habituelles intervalle de temps à une semaine et en utilisant la version modifiée de Maudsley) PHQ-9 (choisi également parce qu'il n'a pas de restrictions de licence), pour signaler les symptômes hypomaniaques, remplissez une échelle d'effets secondaires d'auto-évaluation validée (fréquence, intensité et fardeau de Évaluation des effets secondaires (FIBSER) et entrez les médicaments (y compris l'activation d'une fonction de rappel), ainsi que des questions sur les tendances à l'action liées à l'auto-blâme telles que se cacher. L'application sera basée sur une adaptation d'applications similaires de suivi de l'humeur développées par notre BRC. Alternativement, les évaluations et la conformité aux médicaments seront interrogées à intervalles hebdomadaires par courrier ou par téléphone, qui seront enregistrées dans le dossier du cas.

Principaux objectifs de cette étude

1. Développer le premier outil informatisé d'aide à la décision pour le traitement antidépresseur dans les soins primaires au Royaume-Uni

2. Sonder la faisabilité d'un essai clinique pour évaluer l'efficacité de l'outil en

   1. estimation des taux de perdus de vue
   2. estimer l'adhésion du médecin généraliste et du patient aux médicaments prescrits
   3. déterminer le nombre de cabinets de médecins généralistes prêts à recruter des patients pour l'étude (déterminé par le CRN qui approchera tous les cabinets des CCG participants)
   4. estimer les taux de recrutement par médecin généraliste
   5. estimer la satisfaction du médecin généraliste
3. Fournir des estimations de l'écart type et des coefficients de corrélation intra-classe par médecin généraliste pour calculer les estimations de la taille de l'effet afin d'améliorer les résultats du traitement en préparation d'essais ultérieurs plus importants
4. Recueillir des estimations économiques sur la santé des changements dans l'utilisation des services associés au nouvel outil (y compris les références psychiatriques aux équipes de santé mentale et/ou au psychiatre de l'étude).

Dès que possible après leur évaluation approfondie de base, les patients éligibles suivront un traitement de 14 semaines avec leur médecin généraliste, ce qui laisse 3 semaines pour déterminer une réponse suffisante au traitement à dose faible et élevée de chacun des deux différents médicaments recommandés et 1 semaine pour le traitement croisé. -effiler avant l'étape 1 et l'étape 3. L'évaluation finale par l'AR aura lieu 15 à 18 semaines après l'évaluation de base. La participation des patients durera donc environ 15 à 18 semaines. Des écarts par rapport à cette heure se produiront en raison de difficultés de planification et seront enregistrés. La durée de l'étude sera utilisée comme covariable dans les analyses de données secondaires.

Les médecins généralistes seront randomisés en deux groupes, demandant à chaque médecin généraliste d'inscrire environ 8 à 11 participants chacun, en ajoutant plus de médecins généralistes si nécessaire. L'étude vise à recruter 86 participants en supposant le même taux de perdus de vue que dans l'essai américain (18 %), ce qui donne un échantillon final de 70 (35 dans chaque groupe, comme recommandé). Cela permettra aux enquêteurs d'estimer le taux de perdus de vue dans un intervalle de confiance à 95 % de +/- 8 %. Étant donné que l'essai précédent comparable n'a pas fourni d'estimations de la taille de l'effet, cette étude a été conçue pour fournir des moyennes et des écarts-types, ainsi que des intervalles de confiance pour les mesures de changement sur le critère de jugement principal (QIDS-SR16) chez n = 35 par groupe comme recommandé pour les essais de faisabilité.

Une double saisie de données sera utilisée. Résultats catégoriels (par ex. perdus de vue) seront décrits à l'aide de statistiques récapitulatives appropriées. Le QIDS-SR16 et d'autres résultats continus seront résumés aux points temporels de l'évaluation initiale et finale afin d'obtenir les moyennes et les écarts-types pour un calcul de la taille de l'échantillon d'essai plus important, avec la corrélation intra-classe GP calculée pour la variable de résultat à l'aide d'effets aléatoires unidirectionnels analyse de covariance (ajustée pour la ligne de base). Les enquêteurs prévoient de faire une analyse préliminaire de la différence entre les groupes, dans la mesure du possible en utilisant le principe de l'intention de traiter. Cette analyse sera identifiée comme préliminaire et sous-alimentée lors de sa publication. Les résultats mesurés au départ et au suivi uniquement, tels que le QIDS-SR16, seront analysés à l'aide d'une régression linéaire robuste pour tenir compte du regroupement au sein du GP. Les résultats continus mesurés chaque semaine seront analysés à l'aide de modèles de régression linéaire mixte avec une interception pour GP afin de tenir compte du regroupement. Les deux types de modèles incluront le groupe de traitement en tant que covariable, afin d'estimer les différences entre les deux groupes d'intervention, et s'ajusteront à la mesure de référence du résultat, le cas échéant. Les enquêteurs ne s'attendent pas à ce que des données de base manquent, cependant, ces données manquantes seront imputées en utilisant l'imputation moyenne. Les données manquantes dans les résultats hebdomadaires seront prises en compte dans l'hypothèse manquante aléatoire en utilisant l'algorithme du maximum de vraisemblance pour ajuster les modèles mixtes. Les enquêteurs peuvent envisager une imputation multiple pour les résultats mesurés uniquement lors du suivi si les variables d'adhésion post-randomisation peuvent être quantifiées et sont liées à des résultats manquants.