Studien av antidepressiva rådgivere (ADeSS)

For å møte det presserende behovet for brukervennlig beslutningsstøtte for valg av antidepressiva i primærhelsetjenesten i Storbritannia, vil etterforskerne undersøke et spesielt skreddersydd innovativt verktøy som gir råd til fastleger om pasienter som ikke har respondert på førstelinjebehandlinger. Til tross for en lovende amerikansk studie, er det ikke noe slikt verktøy tilgjengelig i Storbritannia. Den amerikanske studien var basert i en privat fastlege og brukte nå utdaterte behandlingsalgoritmer. I motsetning til dette er behandlingsalgoritmen implementert i det nåværende beslutningsstøtteverktøyet basert på retningslinjer fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE), inkludert de nyeste helseteknologivurderingene. Etterforskerne har videre fått støtte fra den ledende britiske leverandøren av elektroniske journalsystemer for primærhelsetjenesten (EMIS-gruppe: >3000 brukere av fastlegepraksis) som vil utvikle programvareimplementeringen av algoritmen som et tilleggsverktøy til deres mye brukte programvare.

Med tanke på kompleks intervensjonsveiledning, er studien utformet som en mulighetsstudie for å gi estimater av følgende ukjente variabler som trengs for å planlegge en påfølgende større studie: tapt for oppfølgings- og rekrutteringsrater, fastlegetilfredshet med verktøyet, innvirkning på bruk av helsetjenester, og standardavvik på vårt planlagte primære resultatmål på den selvvurderte Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16) for en påfølgende studie. Etterforskerne vil bruke en enkelt-blind parallellgruppe-klynge-randomisert kontrollert studiedesign med minst 8 fastleger på tvers av 8 praksiser (én per praksis) som blir randomisert støttet av Clinical Research Network (CRN) til to armer: 1) Vanlig behandling av pasienter med depresjon uten datastyrt beslutningsstøtte, 2) Bruke det nye datastyrte beslutningsstøtteverktøyet for å hjelpe med valg av antidepressiva.

Etterforskerne vil rekruttere 8-20 fastleger i 8-20 forskjellige praksiser for å unngå kommunikasjon mellom fastleger, som hver bidrar med ca. 10 studiepasienter. EMIS-kvalifiseringsverktøyet (se nedenfor) vil identifisere potensielle deltakere ved å screene for antidepressiva og problemhistorie. Blindet praksispersonell/CRN vil be alle kvalifiserte pasienter om samtykke til kontakt. Pasienter skal fylle ut en elektronisk versjon av egenrapporteringsversjonen av Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) og gi elektronisk samtykke til dette. Alternativt vil deltakerne bli oppringt for å svare på spørsmålene over telefon og gi muntlig samtykke. Andre pasienter vil foretrekke å motta et utskrevet spørreskjema i posten og gi skriftlig samtykke. PRIME-MD har blitt validert mot kliniske diagnoser av aktuelle alvorlige depressive lidelser og angstlidelser, samt alkoholmisbruk i henhold til DSM-IV-kriteriene og vil bli modifisert for å screene for rusmisbruk og angstlidelser kan utelates fra screeningen da de ikke er det. eksklusjonskriterier og vil bli vurdert i dybdevurderingen. Pasienter vil videre fullføre selvrapporteringsversjoner av WHOs sammensatte internasjonale diagnostiske intervju (CIDI) screeningskala for bipolar lidelse og 3 screeningsspørsmål validert i etterforskergruppen for å ekskludere schizofreni. Videre vil etterforskerne spørre om inklusjons- og eksklusjonskriteriene for studien, fordi informasjonen registrert på EMIS ikke alltid er fullstendig og ikke alltid inkluderer en pasients historie med tidligere fastlegeoperasjoner for eksempel. Kvalifiserte pasienter vil bli sett for en grundig vurdering av studieforskeren (RA) hvor hun vil ta skriftlig informert samtykke.

2.1.2 Datainnsamling og vurdering for pasienter som oppfyller forhåndsscreeningskriteriene

Som i etterforskernes tidligere arbeid, vil RA bli tett overvåket og trent, og etablere tilstrekkelig inter-rater-pålitelighet på semistrukturerte intervjuer med PI før de utfører vurderinger uavhengig. Bortsett fra utfallsmålene, vil den grundige vurderingen inkludere måling av tidligere subterskel hypomane symptomer, og opplevd troverdighet og forventning til behandling ved hjelp av et dedikert spørreskjema, og en detaljert klinisk evaluering mens du får tilgang til pasientenes EMIS-poster, inkludert:

• Behandlingshistorie
• Medisinsk historie
• Alder ved debut, episodevarighet og antall, sykdomsvarighet
• Internasjonalt nevropsykiatrisk intervju (MINI) suicidalitetsskjerm
• DSM5 strukturert klinisk diagnostisk intervju
• Addenbrooke's Cognitive Examination-R hos pasienter over 50 år for å oppdage tidlig Alzheimers sykdom
• Young Mania Rating Scale Resultatene av vurderingen vil bli delt med fastleger og pasienter. Dette vil også tillate etterforskerne å bruke Maudsley Staging Method for å sammenligne nivået av behandlingsresistens mellom behandlingsgrupper før de går inn i studien som en potensiell konfounder. Pasienter som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene vil i etterkant bli oppsøkt av fastlegen som starter og overvåker behandling ved hjelp av EMIS. Beslutningen om hvem som skal inkluderes vil ikke bli tatt av fastlegene for å sikre mot ulike seleksjonsskjevheter i de ulike behandlingsarmene. RA vil bli blindet for intervensjonsarmen som en fastlege ble randomisert til, for å hindre RA fra å ta partiske inklusjons-/eksklusjonsbeslutninger. RA vil kommunisere beslutninger om inkludering/ekskludering til pasienter og vil utarbeide en kort rapport til fastlegen. RA vil søke råd fra hovedetterforskeren i spørsmål om inkludering/eksklusjon uten å fortelle ham hvilken fastlege pasienten er henvist fra. Skulle RA bli deblindet ved et uhell eller av annen grunn, vil dette bli notert i saksjournalen, men pasienten vil bli beholdt i studien. På det andre og siste RA-besøket 15-18 uker etter baseline-vurderingen, vil resultatmål og Young Mania Rating Scale bli gjentatt og Longitudinal Interval Follow-up Intervju vil bli brukt til å bestemme remisjon, skalaen for psykiatrisk status vil bli brukt kl. baseline for sammenligning. Etter å ha blitt registrert, mottar pasienter, som ikke har smarttelefon, en mobiltelefon for å få tilgang til en sikker pasientapp (utviklet som en del av forslaget som vil kommunisere via sikker e-post med fastleger) for å be dem om å gå inn ukentlig (endrer de vanlige to ukene tidsintervall til én uke og ved bruk av Maudsley-modifisert versjon) PHQ-9-klassifiseringer (valgt også fordi den ikke har noen lisensieringsbegrensninger), for å rapportere hypomane symptomer, fyll ut en validert egenrapporteringsskala for bivirkninger (frekvens, intensitet og byrde av Bivirkningsvurdering (FIBSER), og angi medisiner (inkludert å velge en påminnelsesfunksjon), i tillegg til å spørre om selvbebreidelsesrelaterte handlingstendenser som å gjemme seg. Appen vil være basert på en tilpasning av lignende apper for humørsporing utviklet av vår BRC. Alternativt vil vurderinger og overholdelse av medisiner bli spurt om med ukentlige intervaller via post eller telefon som vil bli registrert i saksmappen.

Hovedmål med denne studien

1. Å utvikle det første datastyrte beslutningsstøtteverktøyet for antidepressiv behandling i primærhelsetjenesten i Storbritannia

2. Å undersøke gjennomførbarheten av en klinisk studie for å vurdere verktøyets effektivitet ved å

   1. estimerer tapte oppfølgingsrater
   2. estimere fastlegen og pasientens overholdelse av foreskrevne medisiner
   3. bestemme antall fastlegepraksiser som er villige til å rekruttere pasienter til studien (bestemt av CRN som vil henvende seg til all praksis i de deltakende CCGene)
   4. estimere rekrutteringsratene per fastlege
   5. estimere fastlegens tilfredshet
3. Å gi standardavviksestimater og intra-klasse korrelasjonskoeffisienter per fastlege for å beregne effektstørrelsesestimater for å forbedre behandlingsresultater som forberedelse til større påfølgende studier
4. Å samle inn helseøkonomiske estimater av endringer i tjenestebruk knyttet til det nye verktøyet (inkludert psykiatriske henvisninger til psykisk helseteam og/eller studiepsykiateren).

Så snart som mulig etter deres baseline dybdevurdering, vil kvalifiserte pasienter gjennomgå behandling over 14 uker hos fastlegen, noe som gir 3 uker for å bestemme tilstrekkelig behandlingsrespons ved lav og høy dose av hver av de to forskjellige anbefalte medisinene og 1 uke for kryss. - nedtrapping før trinn 1 og trinn 3. Den endelige vurderingen av RA vil finne sted 15-18 uker etter baseline-vurderingen. Pasientenes medvirkning vil derfor vare i cirka 15-18 uker. Avvik fra dette tidspunktet vil oppstå på grunn av planleggingsvansker og vil bli registrert. Tid i studien vil bli brukt som et kovariat i sekundære dataanalyser.

Fastleger vil bli randomisert i to grupper, og ber hver fastlege om å melde inn ca. 8-11 deltakere hver, og legge til flere fastleger om nødvendig. Studien tar sikte på å rekruttere 86 deltakere forutsatt at den samme tapte oppfølgingsraten som i den amerikanske studien (18 %), noe som resulterer i en endelig prøvestørrelse på 70 (35 i hver gruppe som anbefalt). Dette vil gjøre det mulig for etterforskerne å estimere tapt til oppfølgingsraten innenfor et 95 % konfidensintervall på +/-8 %. Fordi den sammenlignbare tidligere studien ikke ga effektstørrelsesestimater, er denne studien designet for å gi gjennomsnitt og standardavvik, samt konfidensintervaller for mål på endring på det primære utfallsmålet (QIDS-SR16) i n=35 per gruppe som anbefales for gjennomførbarhetsforsøk.

Det vil bli brukt dobbel dataregistrering. Kategoriske utfall (f.eks. tapt til oppfølgingsfrekvens) vil bli beskrevet ved hjelp av passende sammendragsstatistikk. QIDS-SR16 og andre kontinuerlige utfall vil bli oppsummert ved baseline og endelige vurderingstidspunkter for å oppnå gjennomsnitt og standardavvik for en større prøvestørrelsesberegning, med GP intra-klasse korrelasjonen beregnet for utfallsvariabelen ved bruk av enveis tilfeldige effekter analyse av kovarians (justert for baseline). Etterforskerne planlegger å gjøre en foreløpig analyse av forskjellen mellom gruppene, så langt det er mulig ved å bruke intensjonen til å behandle prinsippet. Denne analysen vil bli identifisert som foreløpig og underkraftig når den publiseres. Resultatene målt kun ved baseline og oppfølging, slik som QIDS-SR16, vil bli analysert ved hjelp av robust lineær regresjon for å ta hensyn til klynging i fastlegen. Kontinuerlige utfall målt ukentlig vil bli analysert ved bruk av blandede lineære regresjonsmodeller med et avskjæringspunkt for fastlegen for å ta hensyn til klynging. Begge typer modeller vil inkludere behandlingsgruppe som en kovariat, for å estimere forskjeller mellom de to intervensjonsgruppene, og vil justere for baseline-målet på resultatet der det er hensiktsmessig. Etterforskerne forventer ikke manglende grunnlinjedata, men slike manglende data vil bli imputert ved bruk av gjennomsnittlig imputering. Manglende data i de ukentlige utfallene vil bli tatt med under den manglende tilfeldige antagelsen ved å bruke algoritmen for maksimal sannsynlighet for å passe til de blandede modellene. Etterforskerne kan vurdere multippel imputasjon for utfall målt kun ved oppfølging hvis etter-randomiserings-adherensvariabler kan kvantifiseres og er relatert til manglende utfall.