Исследование советника по антидепрессантам (ADeSS)

Чтобы удовлетворить острую потребность в удобной для пользователя поддержке принятия решений о выборе антидепрессантов в первичной медико-санитарной помощи Великобритании, исследователи изучат специально адаптированный инновационный инструмент, консультирующий врачей общей практики по пациентам, которые не ответили на лечение первой линии. Несмотря на одно многообещающее исследование в США, в Великобритании такого инструмента нет. Исследование в США было проведено в условиях частного врача общей практики, и в нем использовались устаревшие алгоритмы лечения. Напротив, алгоритм лечения, реализованный в текущем инструменте поддержки принятия решений, основан на рекомендациях Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE), включая последние оценки технологий здравоохранения. Кроме того, исследователи заручились поддержкой ведущего британского поставщика систем электронной документации первичной медико-санитарной помощи (группа EMIS: >3000 пользователей практики общей практики), который разработает программную реализацию алгоритма в качестве дополнительного инструмента к своему широко используемому программному обеспечению.

Принимая во внимание сложное руководство по вмешательству, исследование разработано как технико-экономическое обоснование для получения оценок следующих неизвестных переменных, необходимых для планирования последующего более крупного исследования: потери для последующего наблюдения и процент набора, удовлетворенность врачей общей практики инструментом, влияние на использование медицинских услуг, и стандартные отклонения по нашему запланированному первичному критерию исхода в Быстром опроснике симптомов депрессии (QIDS-SR16) с самооценкой для последующего испытания. Исследователи будут использовать дизайн однослепого кластерного рандомизированного контролируемого исследования с параллельными группами, в котором по крайней мере 8 врачей общей практики из 8 практик (по одному на практику) будут рандомизированы при поддержке Сети клинических исследований (CRN) в две группы: 1) Обычный уход за пациентами. с депрессией без компьютерной поддержки принятия решений, 2) Использование нового компьютеризированного инструмента поддержки принятия решений для помощи в выборе антидепрессантов.

Исследователи наберут 8-20 врачей общей практики в 8-20 различных клиниках, чтобы избежать общения между врачами общей практики, каждый из которых участвует примерно в 10 исследуемых пациентах. Инструмент соответствия требованиям EMIS (см. ниже) выявит потенциальных участников путем проверки наличия антидепрессантов и наличия проблем в анамнезе. Слепой медицинский персонал / CRN попросит всех подходящих пациентов дать согласие на контакт. Пациенты будут заполнять электронную версию самоотчетной версии Первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) и предоставлять электронное согласие на это. В качестве альтернативы участников вызовут, чтобы они ответили на вопросы по телефону и дали устное согласие. Другие пациенты предпочтут получить распечатанный вопросник по почте и предоставить письменное согласие. PRIME-MD был проверен в отношении клинических диагнозов текущих больших депрессивных и тревожных расстройств, а также злоупотребления алкоголем в соответствии с критериями DSM-IV и будет изменен для скрининга злоупотребления наркотиками, и тревожные расстройства могут быть исключены из скрининга, поскольку они не являются критерии исключения и будут оцениваться в ходе углубленной оценки. Кроме того, пациенты будут заполнять версии скрининговой шкалы Композитного международного диагностического интервью ВОЗ (CIDI) для самоотчетов на предмет биполярного расстройства и 3 скрининговых вопроса, утвержденных в группе исследователей для исключения шизофрении. Кроме того, исследователи спросят о критериях включения и исключения из исследования, поскольку информация, записанная в EMIS, не всегда является полной и не всегда включает, например, историю пациента с предыдущей операцией общей практики. Подходящие пациенты будут осмотрены для углубленной оценки научным сотрудником исследования (RA), где она получит письменное информированное согласие.

2.1.2 Сбор данных и оценка пациентов, отвечающих критериям предварительного скрининга

Как и в предыдущей работе следователей, RA будет находиться под пристальным наблюдением и обучением, обеспечивая достаточную межэкспертную надежность на полуструктурированных интервью с PI перед проведением независимых оценок. Помимо показателей результатов, углубленная оценка будет включать измерение прошлых подпороговых гипоманиакальных симптомов, а также предполагаемую достоверность лечения и ожидания в отношении лечения с использованием специального вопросника, а также подробную клиническую оценку при доступе к записям EMIS пациентов, включая:

• История лечения
• История болезни
• Возраст на момент начала заболевания, продолжительность и количество эпизодов, продолжительность заболевания
• Международное нейропсихиатрическое интервью (МИНИ) скрининг суицидальных наклонностей
• Структурированное клиническое диагностическое интервью DSM5
• Когнитивное обследование Адденбрука-R у пациентов старше 50 лет для раннего выявления болезни Альцгеймера
• Шкала оценки мании молодого человека. Результаты оценки будут доведены до сведения врачей общей практики и пациентов. Это также позволит исследователям использовать метод стадирования Модсли для сравнения уровня резистентности к лечению между группами лечения до включения в исследование в качестве потенциального искажающего фактора. Пациенты, отвечающие критериям включения/исключения, впоследствии будут наблюдаться у своего врача общей практики, который инициирует и контролирует лечение с помощью EMIS. Решение о том, кого включать, не будет приниматься врачами общей практики, чтобы избежать различных предубеждений при отборе в разных группах лечения. RA будет ослеплен в отношении группы вмешательства, в которую был рандомизирован врач общей практики, чтобы предотвратить принятие RA предвзятых решений о включении/исключении. RA сообщит пациентам о решениях о включении/исключении и составит краткий отчет для их терапевта. RA будет обращаться за советом к главному исследователю по вопросам включения / исключения, не сообщая ему, от какого врача общей практики был направлен пациент. Если случайно или по какой-либо другой причине RA станет неослепленным, это будет отмечено в карте истории болезни, но пациент будет оставлен в исследовании. При втором и последнем посещении РА через 15-18 недель после исходной оценки будут повторены показатели результатов и шкала оценки мании Янга, а для определения ремиссии будет использовано последующее интервью с продолжительным интервалом, его шкала оценки психического статуса будет использоваться в базовый уровень для сравнения. После регистрации пациенты, у которых нет смартфона, получают мобильный смартфон для доступа к защищенному приложению для пациентов (разработанному как часть предложения, которое будет связываться с врачами по защищенной электронной интервал времени до одной недели и с использованием модифицированной версии Модсли) рейтинги PHQ-9 (выбраны также потому, что он не имеет лицензионных ограничений), чтобы сообщить о гипоманиакальных симптомах, заполнить утвержденную шкалу побочных эффектов самооценки (частота, интенсивность и бремя Рейтинг побочных эффектов (FIBSER) и введите лекарство (включая выбор функции напоминания), а также спросите о тенденциях действий, связанных с самообвинением, таких как прятаться. Приложение будет основано на адаптации аналогичных приложений для отслеживания настроения, разработанных нашим BRC. В качестве альтернативы, рейтинги и соблюдение режима лечения будут запрашиваться с интервалом в неделю по почте или по телефону, что будет записано в файле дела.

Основные цели данного исследования

1. Разработать первый компьютеризированный инструмент поддержки принятия решений для лечения антидепрессантами в первичной медико-санитарной помощи Великобритании.

2. Изучить возможность клинического испытания для оценки эффективности инструмента путем

   1. оценка потерянных для последующего наблюдения показателей
   2. оценка приверженности врача общей практики и пациента к назначенным лекарствам
   3. определение количества практик ВОП, желающих набрать пациентов для исследования (определяется CRN, кто будет обращаться ко всем практикам в участвующих CCG)
   4. оценка показателей набора на одного врача общей практики
   5. оценка удовлетворенности врачей общей практики
3. Предоставить оценки стандартного отклонения и коэффициенты внутриклассовой корреляции для каждого врача общей практики для расчета оценок размера эффекта для улучшения результатов лечения при подготовке более крупных последующих испытаний.
4. Собрать экономические оценки изменений в использовании услуг, связанных с новым инструментом (включая направления в психиатрические бригады психиатров и/или к психиатру-исследователю).

Как можно скорее после базовой углубленной оценки подходящие пациенты будут проходить лечение в течение 14 недель у своих врачей общей практики, что дает 3 недели для определения достаточного ответа на лечение при низких и высоких дозах каждого из двух разных рекомендуемых препаратов и 1 неделю для перекрестного лечения. - тейперинг перед шагом 1 и шагом 3. Окончательная оценка RA будет проведена через 15-18 недель после базовой оценки. Таким образом, участие пациентов продлится примерно 15-18 недель. Отклонения от этого времени будут возникать из-за трудностей с расписанием и будут регистрироваться. Время в исследовании будет использоваться как ковариата при анализе вторичных данных.

ВОП будут случайным образом разделены на две группы, каждой из которых будет предложено зарегистрировать примерно 8-11 участников, добавляя при необходимости больше врачей общей практики. Исследование направлено на набор 86 участников, исходя из того же показателя выбывших из-под наблюдения, что и в исследовании в США (18%), в результате чего окончательный размер выборки составит 70 человек (по 35 в каждой группе, как рекомендовано). Это позволит исследователям оценить процент выбывших из-под наблюдения в пределах 95% доверительного интервала +/-8%. Поскольку сопоставимое предыдущее исследование не предоставило оценок размера эффекта, это исследование было разработано для получения средних значений и стандартных отклонений, а также доверительных интервалов для показателей изменения основного критерия исхода (QIDS-SR16) в n = 35 на группу как рекомендуется для проведения технико-экономических испытаний.

Будет использоваться двойной ввод данных. Категориальные результаты (например, потери для наблюдения) будут описаны с использованием соответствующих сводных статистических данных. QIDS-SR16 и другие непрерывные результаты будут суммированы в исходные и окончательные моменты времени оценки, чтобы получить средние значения и стандартные отклонения для расчета большего размера пробной выборки, с корреляцией внутри класса GP, рассчитанной для переменной результата с использованием односторонних случайных эффектов. анализ ковариации (с поправкой на базовый уровень). Исследователи планируют провести предварительный анализ различий между группами, насколько это возможно, используя принцип намерения лечить. Этот анализ будет определен как предварительный и неполный после публикации. Исходы, измеренные только на исходном уровне и последующем наблюдении, такие как QIDS-SR16, будут проанализированы с использованием надежной линейной регрессии для учета кластеризации в рамках общей практики. Непрерывные результаты, измеряемые еженедельно, будут анализироваться с использованием моделей смешанной линейной регрессии с перехватом для GP для учета кластеризации. Оба типа моделей будут включать группу лечения в качестве ковариации, чтобы оценить различия между двумя группами вмешательства, и при необходимости будут корректироваться для исходного показателя исхода. Исследователи не ожидают отсутствия исходных данных, однако любые такие отсутствующие данные будут импутированы с использованием среднего импутирования. Отсутствующие данные в еженедельных результатах будут учтены в соответствии с допущением случайного отсутствия с использованием алгоритма максимального правдоподобия для подбора смешанных моделей. Исследователи могут рассмотреть возможность множественного условного исчисления исходов, измеренных только при последующем наблюдении, если переменные приверженности после рандомизации могут быть определены количественно и связаны с отсутствующими исходами.