De Antidepressivum Advisor-studie (ADeSS)

Om tegemoet te komen aan de dringende behoefte aan gebruiksvriendelijke beslissingsondersteuning voor antidepressivakeuzes in de Britse eerstelijnszorg, zullen de onderzoekers een specifiek op maat gemaakt innovatief hulpmiddel onderzoeken om huisartsen te adviseren over patiënten die niet hebben gereageerd op eerstelijnsbehandelingen. Ondanks een veelbelovend Amerikaans onderzoek is er in het VK geen dergelijk hulpmiddel beschikbaar. De Amerikaanse studie was gebaseerd op een particuliere huisartsensetting en maakte gebruik van verouderde behandelingsalgoritmen. Het behandelingsalgoritme dat in de huidige beslissingsondersteunende tool is geïmplementeerd, is daarentegen gebaseerd op de richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), inclusief de nieuwste beoordelingen van gezondheidstechnologie. De onderzoekers hebben verder de steun gekregen van de toonaangevende Britse leverancier van elektronische dossiersystemen voor de eerstelijnszorg (EMIS-groep: >3000 gebruikers van huisartsenpraktijken), die de software-implementatie van het algoritme zal ontwikkelen als een add-on-tool voor hun veelgebruikte software.

Rekening houdend met complexe interventierichtlijnen, is de studie opgezet als een haalbaarheidsstudie om schattingen te geven van de volgende onbekende variabelen die nodig zijn om een ​​volgende grotere studie te plannen: verloren voor follow-up en wervingspercentages, huisartstevredenheid met de tool, impact op het gebruik van de gezondheidszorg, en standaarddeviaties op onze geplande primaire uitkomstmaat op de self-rated Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16) voor een volgende proef. De onderzoekers zullen een enkelblind cluster-gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeksopzet met parallelle groepen gebruiken waarbij ten minste 8 huisartsen in 8 praktijken (één per praktijk) gerandomiseerd worden ondersteund door het Clinical Research Network (CRN) naar twee takken: 1) Gebruikelijke zorg voor patiënten met depressie zonder geautomatiseerde beslissingsondersteuning, 2) Gebruik van het nieuwe geautomatiseerde beslissingsondersteunende hulpmiddel om te helpen bij het kiezen van antidepressiva.

De onderzoekers zullen 8-20 huisartsen rekruteren in 8-20 verschillende praktijken om communicatie tussen huisartsen te vermijden, waarbij elk ongeveer 10 studiepatiënten bijdraagt. De EMIS-geschiktheidstool (zie hieronder) zal potentiële deelnemers identificeren door te screenen op antidepressiva en probleemgeschiedenis. Geblindeerd praktijkpersoneel/CRN zal alle in aanmerking komende patiënten om toestemming vragen voor contact. Patiënten vullen een elektronische versie van de zelfrapportageversie van de Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) in en geven hiervoor elektronisch toestemming. Als alternatief worden deelnemers gebeld om de vragen telefonisch te beantwoorden en mondelinge toestemming te geven. Andere patiënten geven er de voorkeur aan een geprinte vragenlijst per post te ontvangen en schriftelijke toestemming te geven. PRIME-MD is gevalideerd tegen klinische diagnoses van huidige ernstige depressieve en angststoornissen, evenals alcoholmisbruik volgens DSM-IV-criteria en zal worden aangepast om te screenen op drugsmisbruik en angststoornissen kunnen uit de screening worden geschrapt aangezien ze dat niet zijn uitsluitingscriteria en worden beoordeeld in de diepgaande beoordeling. Patiënten zullen verder zelfrapportageversies invullen van de WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI) screeningschaal voor bipolaire stoornis en 3 screeningvragen gevalideerd in de onderzoeksgroep om schizofrenie uit te sluiten. Verder zullen de onderzoekers vragen naar de in- en exclusiecriteria voor het onderzoek, omdat de informatie die is vastgelegd op EMIS niet altijd volledig is en niet altijd de geschiedenis van een patiënt met bijvoorbeeld eerdere huisartsoperaties bevat. In aanmerking komende patiënten zullen worden gezien voor een diepgaande beoordeling door de onderzoeksmedewerker (RA), waar zij schriftelijke geïnformeerde toestemming zal vragen.

2.1.2 Gegevensverzameling en beoordeling voor patiënten die voldoen aan de criteria voor prescreening

Net als bij het eerdere werk van de onderzoekers, zal de RA nauw worden begeleid en getraind, waarbij voldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid wordt vastgesteld op basis van semigestructureerde interviews met de PI alvorens onafhankelijk beoordelingen uit te voeren. Afgezien van de uitkomstmaten, omvat de diepgaande beoordeling het meten van onder de drempelwaarde gelegen hypomanische symptomen, en de waargenomen geloofwaardigheid van en verwachting ten opzichte van de behandeling met behulp van een speciale vragenlijst, en een gedetailleerde klinische evaluatie terwijl toegang wordt verkregen tot de EMIS-gegevens van de patiënt, waaronder:

• Geschiedenis van de behandeling
• Medische geschiedenis
• Leeftijd bij aanvang, duur en aantal afleveringen, duur van de ziekte
• Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (MINI) suïcidaliteitsscherm
• DSM5 gestructureerd klinisch diagnostisch interview
• Addenbrooke's Cognitive Examination-R bij patiënten ouder dan 50 om de ziekte van Alzheimer in een vroeg stadium op te sporen
• Young Mania Rating Scale De resultaten van de beoordeling worden gedeeld met huisartsen en patiënten. Dit zal de onderzoekers ook in staat stellen om de Maudsley Staging-methode te gebruiken om het niveau van behandelingsresistentie tussen behandelingsgroepen te vergelijken voorafgaand aan deelname aan het onderzoek als een potentiële confounder. Patiënten die aan de inclusie-/exclusiecriteria voldoen, worden vervolgens gezien door hun huisarts die de behandeling initieert en monitort met behulp van EMIS. De beslissing wie wordt opgenomen, wordt niet door de huisartsen genomen om verschillende selectiebiases in de verschillende behandelingsarmen te voorkomen. De RA zal blind zijn voor de interventiearm waarnaar een huisarts is gerandomiseerd, om te voorkomen dat de RA vooringenomen beslissingen neemt over opname/uitsluiting. De RA communiceert in- en uitsluitingsbesluiten aan patiënten en stelt een kort rapport op voor hun huisarts. De RA zal de hoofdonderzoeker om advies vragen over inclusie/uitsluitingsvragen zonder hem te vertellen door welke huisarts de patiënt is doorverwezen. Mocht de RA per ongeluk of om een ​​andere reden worden gedeblindeerd, dan wordt dit genoteerd in het casusdossier, maar blijft de patiënt in het onderzoek. Bij het tweede en laatste RA-bezoek, 15-18 weken na de baseline-evaluatie, zullen de uitkomstmaten en de Young Mania Rating Scale worden herhaald en zal het Longitudinale Interval Follow-up Interview worden gebruikt om remissie te bepalen. basislijn voor vergelijking. Nadat ze zijn ingeschreven, krijgen patiënten die geen smartphone hebben een mobiele smartphone waarmee ze toegang krijgen tot een beveiligde patiëntenapp (ontwikkeld als onderdeel van het voorstel dat via beveiligde e-mail met huisartsen zal communiceren) om hen te vragen wekelijks deel te nemen (in plaats van de gebruikelijke tweewekelijkse tijdsinterval tot een week en met behulp van de Maudsley-gemodificeerde versie) PHQ-9-beoordelingen (ook gekozen omdat er geen licentiebeperkingen zijn), om hypomane symptomen te melden, een gevalideerde zelfgerapporteerde bijwerkingenschaal in te vullen (frequentie, intensiteit en last van Side Effects Rating (FIBSER), en voer medicatie in (inclusief opt-in voor een herinneringsfunctie), evenals vragen over zelfverwijt-gerelateerde actieneigingen zoals verstoppen. De app zal gebaseerd zijn op een aanpassing van soortgelijke apps voor het bijhouden van stemmingen die zijn ontwikkeld door ons BRC. Als alternatief wordt er wekelijks via post of telefoon naar beoordelingen en medicatieconformiteit gevraagd, die in het dossier worden opgenomen.

Hoofddoelen van deze studie

1. Ontwikkeling van het eerste computergestuurde hulpmiddel voor het ondersteunen van beslissingen met betrekking tot de behandeling van antidepressiva in de eerstelijnsgezondheidszorg in het VK

2. De haalbaarheid onderzoeken van een klinische proef om de werkzaamheid van het hulpmiddel te beoordelen door

   1. het schatten van verloren-naar-opvolgingspercentages
   2. het inschatten van de therapietrouw van huisarts en patiënt aan voorgeschreven medicijnen
   3. het bepalen van het aantal huisartsenpraktijken dat bereid is patiënten te werven voor het onderzoek (bepaald door de CRN die alle praktijken in de deelnemende CCG's zal benaderen)
   4. het schatten van de wervingspercentages per huisarts
   5. huisartstevredenheid inschatten
3. Schattingen van standaardafwijkingen en correlatiecoëfficiënten binnen de klasse per huisarts leveren voor het berekenen van schattingen van de effectgrootte voor het verbeteren van behandelresultaten ter voorbereiding van grotere vervolgonderzoeken
4. Om gezondheidseconomische schattingen te verzamelen van veranderingen in het gebruik van diensten in verband met de nieuwe tool (inclusief psychiatrische verwijzingen naar teams voor geestelijke gezondheidszorg en/of de onderzoekspsychiater).

Zo snel mogelijk na hun grondige baseline-evaluatie zullen geschikte patiënten gedurende 14 weken een behandeling ondergaan bij hun huisarts, wat 3 weken de tijd geeft om te bepalen of er voldoende behandelingsrespons is bij lage en hoge doses van elk van de twee verschillende aanbevolen medicijnen en 1 week voor kruiselingse behandeling. -tapering voor stap 1 en stap 3. De definitieve beoordeling door de RA vindt 15-18 weken na de nulmeting plaats. De deelname van patiënten duurt dus ongeveer 15-18 weken. Afwijkingen van dit tijdstip zullen wegens planningsmoeilijkheden voorkomen en worden geregistreerd. Tijd in het onderzoek zal worden gebruikt als een covariabele in secundaire gegevensanalyses.

Huisartsen worden gerandomiseerd in twee groepen, waarbij elke huisarts wordt gevraagd om elk ongeveer 8-11 deelnemers in te schrijven, en indien nodig meer huisartsen toe te voegen. Het doel van de studie is om 86 deelnemers te rekruteren, uitgaande van hetzelfde aantal verloren tot follow-up als in de Amerikaanse studie (18%), resulterend in een uiteindelijke steekproefomvang van 70 (35 in elke groep zoals aanbevolen). Dit stelt de onderzoekers in staat om het percentage verloren tot follow-up te schatten binnen een betrouwbaarheidsinterval van 95% van +/-8%. Omdat de vergelijkbare eerdere studie geen schattingen van de effectgrootte gaf, is deze studie opgezet om gemiddelden en standaarddeviaties te geven, evenals betrouwbaarheidsintervallen voor veranderingsmetingen op de primaire uitkomstmaat (QIDS-SR16) in n=35 per groep als aanbevolen voor haalbaarheidsonderzoeken.

Er wordt gebruik gemaakt van dubbele gegevensinvoer. Categorische uitkomsten (bijv. verloren aan follow-uppercentage) zal worden beschreven met behulp van de juiste samenvattende statistieken. De QIDS-SR16 en andere continue uitkomsten zullen worden samengevat op basislijn- en eindbeoordelingstijdstippen om gemiddelden en standaarddeviaties te verkrijgen voor een grotere proefsteekproefomvangberekening, waarbij de GP-correlatie binnen de klasse wordt berekend voor de uitkomstvariabele met behulp van willekeurige effecten in één richting analyse van covariantie (gecorrigeerd voor basislijn). De onderzoekers zijn van plan een voorlopige analyse te maken van het verschil tussen de groepen, waarbij zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van het intention-to-treat-principe. Deze analyse zal bij publicatie worden geïdentificeerd als voorlopig en onvoldoende krachtig. De uitkomsten gemeten bij baseline en alleen follow-up, zoals de QIDS-SR16, zullen worden geanalyseerd met behulp van robuuste lineaire regressie om rekening te houden met clustering binnen de huisarts. Continue resultaten die wekelijks worden gemeten, zullen worden geanalyseerd met behulp van gemengde lineaire regressiemodellen met een intercept voor huisarts om clustering te verklaren. Beide typen modellen zullen de behandelingsgroep als covariabele opnemen, om de verschillen tussen de twee interventiegroepen in te schatten, en zullen waar nodig worden aangepast voor de basismeting van het resultaat. De onderzoekers verwachten geen ontbrekende basislijngegevens, maar dergelijke ontbrekende gegevens zullen worden geïmputeerd met behulp van gemiddelde imputatie. Ontbrekende gegevens in de wekelijkse uitkomsten worden verantwoord onder de ontbrekende willekeurige aanname door het algoritme voor maximale waarschijnlijkheid te gebruiken om in de gemengde modellen te passen. De onderzoekers kunnen meervoudige imputatie overwegen voor uitkomsten die alleen bij de follow-up worden gemeten als therapietrouwvariabelen na randomisatie kunnen worden gekwantificeerd en verband houden met ontbrekende uitkomsten.