소아 응급실의 바늘 시술을 위한 가상 현실 (DEVINCI)

소개 소아 응급실(PED)에서 정맥 천자의 통증 관리

소아과에서의 부적절한 통증 관리는 부정적인 기억, 향후 시술 중 더 큰 통증 인식과 같은 심각한 장단기 결과를 초래하는 것으로 알려져 있습니다. 이는 질병률 증가에 대한 잠재적인 영향과 함께 만성적인 의료 회피로 이어질 수 있습니다. 최적이 아닌 편안함 계획은 문헌에 여전히 일관되게 보고되어 있습니다. 소아 병동에서 통증의 가장 중요한 원인 중 하나입니다. 이것은 어린이, 부모 및 의료 종사자(HCW)에게 괴로울 수 있습니다. 실제로, 정맥 천자는 입원한 어린이들 사이에서 통증의 주요 원인입니다. 최대 51%의 청소년 전 청소년이 이 절차와 관련된 높은 수준의 고통을 보고했습니다. 최근 연구에 따르면 많은 어린이들이 입원 중 중등도에서 중증의 시술 통증을 보고했습니다. 또한, 간병인이 자녀에게 ED 기반 정맥 천자를 목격했을 때 고통의 생리학적 증거가 보고되었습니다. 정맥 천자 중 개선된 통증 및 고통 관리는 절차를 수행하는 ED 간호사의 고통을 크게 줄일 수 있습니다. 따라서 특히 PED와 같은 스트레스가 많은 환경에서 정맥 천자와 관련된 고통과 고통을 최소화하는 것이 필수적입니다. 따라서 국부 마취제, 신생아의 자당, 편안한 자세 및 산만함의 사용을 포함하는 Friedrichsdorf의 4가지 필수 구성 요소와 같은 결합된 전략을 사용하여 다중 모드 접근법이 제안됩니다.

약리학적 개입: 국소 마취제 정맥 천자에 의해 발생하는 불편함을 줄이기 위해 바늘 시술 전에 EMLA ®, 아메토카인 및 리도카인을 포함한 국소 마취 크림을 사용하는 것이 좋습니다. 이들 제품은 정맥 천자 및 IV 캐뉼라 삽입 전에 크림을 적용했을 때 좋은 결과를 보였습니다. 부서에서 이 전략은 2013년에 도입되었으며 간호사가 사용할 수 있도록 집합 명령을 통해 사용할 수 있습니다. 크림은 아이에게 정맥 천자가 필요할 것이라고 의심하는 중증도 분류 간호사나 바늘 천자가 관리 계획에 포함된 의사가 바를 수 있습니다. 불행하게도, 그 적용에 실질적인 단점이 없음에도 불구하고 이것은 치료 팀이 종종 잊는 전략입니다. 연구 기관에서 연구자들은 Maxilene®을 사용합니다. 그 적용은 EMLA보다 짧고, 정맥 천자 처방과 실제 개입 사이의 연구 PED에서 종종 시간 경과보다 짧은 30분 대기만 필요합니다. 또한, 마취연고는 위약에 비해 첫 시도에서 시술 성공률을 높이고 시술 시간을 단축시키는 것으로 입증되었습니다. 이러한 장점에도 불구하고 이 전략은 위에서 언급한 것처럼 거의 사용되지 않습니다.

물리적 개입: 편안한 자세 아동의 발달 특성으로 인해 소아가 정맥 천자의 적응증을 이성적으로 이해하기 어려운 경우가 많습니다. 따라서 부동화는 정맥 주사(IV) 배치 또는 혈액 조달을 위해 이전 보고서에 따르면 시간의 최대 74%까지 많은 경우에 사용됩니다. 단, 어린이 보호 장치는 가능한 한 피해야 합니다. 국소 마취제를 사용함에도 불구하고 정맥 천자는 억제된 많은 어린이들에게 충격적인 경험으로 남아 있습니다. 이러한 이유로 정맥 천자 동안 소아 환자의 편안함을 증가시키기 위해 문헌에서 앉은 자세가 권장됩니다.

심리적 중재: 산만 국소 마취제 및 위치 지정 사용으로 개선되었음에도 불구하고 정맥 천자와 관련된 심각한 고통을 감안할 때 통증 관리에 대한 다른 심리적 보조제는 바늘 절차와 관련된 통증 및 고통 관리의 중요한 구성 요소입니다. 심리적 개입은 단순성, 실용성 및 상대적으로 저렴한 비용으로 이러한 환경에서 통증 및 고통 관리를 위한 인식된 전략입니다. 부작용은 일반적으로 없거나 최소한입니다. 산만은 고통스러운 감각 입력에 집중하는 능력을 완화하여 환자의 경험을 향상시키는 게이트 제어 이론을 기반으로 하는 그러한 양식 중 하나입니다. 숨바꼭질 게임 ''I spy'', 비디오 게임, 거품, 만화, '스트레스 볼' 및 기타 감각 양식과 같은 양식이 어린이의 정맥 천자 동안 통증 관리의 보조 수단으로 사용되었습니다. 양식의 선택은 환경과 아동의 발달 연령에 따라 다릅니다. 효과적인 주의 분산 기술은 능동적(예: 전자 게임, ''I spy'' 게임) 또는 수동적(예: 음악, 텔레비전 또는 태블릿의 비디오) 산만. 연구 부서에서는 최근 EAU(Equipe Analgésie Urgence) 팀이 시술실에서 거대한 숨바꼭질 게임을 만들고 시술 중에 사용할 전자 태블릿을 도입하여 산만 전략이 개선되었습니다. 또한 연구팀의 구성원은 고통스러운 절차 중에 어린이의 주의를 분산시키기 위해 수행된 다른 개입도 연구했습니다.

몰입형 특성을 통해 가상 현실(VR)은 정맥 천자와 같은 ''현실 세계'' 부정적인 경험으로부터 환자를 효과적으로 주의를 분산시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. VR에 노출된 환자가 고통스러운 시술을 받는 동안 기능적 자기 공명 영상에서 보이는 통증 매트릭스의 감소를 설명할 수 있는 피질간 변조를 통해 VR이 무통증을 유발한다는 가설이 있습니다.

PED의 가상 현실 몰입형 가상 현실은 화상 장치, 혈액종양학 장치 및 정형외과 시술 진정제를 비롯한 다양한 설정에서 문서화되었습니다. 최근의 무작위 통제 시험(RCT)은 정맥절개 외래 진료소에서 채혈을 받는 10-21세 환자의 절차상 통증과 불안이 감소하는 것으로 나타났습니다. 화상 환자 치료에서 VR은 환자 경험과 임상 결과를 개선하는 것으로 나타났습니다. 조사관이 아는 한 PED의 절차적 통증 관리를 위한 VR에 대한 연구는 없습니다.

소아 환자의 VR에 대한 최근 리뷰에서는 VR을 "통증 경험을 조절할 수 있는 고유한 기회를 제공하는 유망한 신기술"이라고 설명합니다. 잠재적인 부작용은 적고 드물다. 여기에는 시각적으로 유발되는 멀미, 주변 환경과의 충돌 위험, 어린 아동의 ''잘못된 기억'' 생성 가능성이 포함됩니다. 이러한 잠재적인 부작용은 이 연령대에 더 적합한 기술이 개발될 때까지 더 어린 아동(<7세)을 제외하고 속도, 팝업, 사이버 멀미를 더 잘 제어하기 위한 다른 애니메이션.

특히, 의료 환경에서 VR 사용은 보다 휴대 가능하고 저렴한 시스템의 개발로 인해 보다 쉽게 ​​접근할 수 있게 되었습니다. 본 연구에서 조사자들은 페이스북에서 구입하여 대량 생산한 Oculus Rift®(OR)를 사용하여 상대적으로 저렴한 비용으로 VR의 최신 기술에 액세스할 수 있습니다. OR은 넓은 시야(FOV), 고해상도 디스플레이, 통합 3D 오디오 및 동작 감지를 제공하는 VR 도구입니다. 또한 몰입도가 높은 속성은 다른 VR 기술에 비해 더 많은 산만함을 달성하는 데 도움이 될 수 있습니다. 리뷰에서 존재감이 VR 기반 진통 효과에 영향을 미친다는 사실이 나타났습니다. 현존감은 가상 세계에 존재하는 주관적인 심리적 의식 상태를 의미합니다. 몰입감이란 VR 고글의 시야각이나 주변 시야를 측정하여 정량화할 수 있는 물리적 환경을 의미합니다.

이 파일럿 RCT 연구의 목표는 미래의 최종 시험을 수행하기 전에 핵심 영역(연구 설계, 방법, 결과 측정, 표본 크기 등)을 다루는 것입니다. 따라서 조사관은 PED에서 정맥 천자가 필요한 어린이의 수술실을 사용하여 VR 산만함의 수용 가능성과 타당성을 결정할 것입니다. 조사관은 또한 설계 및 연구 방법론의 타당성을 평가할 계획입니다.

목표:

1. PED에서 정맥 천자(IV 라인 삽입 또는 진단 정맥 천자)를 받는 어린이의 수술실을 사용하여 VR 산만의 타당성과 수용 가능성을 결정합니다.
2. PED에서 정맥 천자와 관련된 아동의 통증 및 고통에 대한 표준 진료와 비교하여 VR의 예비 효과를 조사합니다. 1차 결과(통증)의 기준선 추정치는 최종 시험의 샘플 크기 계산에도 영향을 미칩니다.
3. PED에서 정맥 천자와 관련된 통증 및 고통 관리를 위해 VR을 사용하는 것과 관련하여 부모, 어린이 및 의료 종사자(HCW)의 만족도를 결정합니다.
4. 모집률, 무작위배정 및 할당, 결과 측정, 중재 전달, 설문지 완료율, 포함 기준의 적절성 등을 포함한 연구 설계 및 방법의 타당성 및 수용 가능성을 결정합니다.

행동 양식. 설계. 2개 그룹과 병렬 디자인을 사용하는 실용주의적 무작위 대조군 연구 파일럿: a) 실험 그룹(바늘 관련 통증 관리의 표준 실습) 또는 대조군(바늘 관련 통증 관리의 표준 실습) 설정. 연구는 2018년 8월부터 2019년 6월까지 몬트리올의 CHU Sainte-Justine에 있는 3차 진료 소아과 대학 부속 병원(Université de Montréal)의 단일 ED에서 수행됩니다. Sainte-Justine ED 인구 조사는 80,000명 이상의 환자-년입니다.

견본. 주치의의 처방에 따라 정맥 천자(IV 라인 배치 또는 진단 정맥 천자)가 필요한 7세에서 17세 사이의 어린이. "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)"의 ​​연구 간호사 및 연구 조교는 기관의 전산 데이터베이스를 사용하여 ED 대기실에서 적격 가족을 식별합니다(8 오전 및 오후 8시). 이 연구 조교는 ED의 낮 또는 저녁 교대 중에 참가자의 편의 샘플에 접근합니다. 참여를 수락하고 정보에 입각한 부모의 동의와 자녀의 동의를 제공하면 참여 가족이 연구에 등록됩니다.

파일럿 연구이므로 샘플 크기 계산이 필요하지 않습니다. 조사관은 독립적인 생물 통계학자가 생성한 무작위 목록에 따라 환자를 두 개입 그룹 중 하나로 무작위 배정합니다. 연구자들은 연구 기간 동안 두 그룹 사이에서 무작위로 배정될 총 60명의 참가자(30명의 환자/그룹)를 모집하는 것을 목표로 합니다. 조사관은 이 숫자가 개입 및 연구 프로세스/측정의 타당성에 관한 정보를 제공하기에 충분하다고 생각합니다. 매일 15회 정도의 정맥 천자가 연구 부서에서 수행되는 것으로 추정됩니다. 따라서 연구자들은 연구 시작 후 9개월 이내에 샘플 크기에 도달할 것으로 예상합니다.

개입. 의사가 정맥 천자(IV 라인 삽입 또는 진단 정맥 천자)를 처방한 경우 국소 마취 크림(Maxilene® 4 - Lidocaine 4%)을 표준 치료로 환자에게 제안합니다. 일반적인 위치 지정은 직원 간호사가 사용합니다.

A) RV : 이 그룹의 환자들은 OR 사용을 통해 가상 현실 산만함을 제공받을 것입니다. VR은 현장감을 유도하고 메스꺼움, 구토, 두통과 같은 사이버 멀미 증상을 예방하는 데 필요한 낮은 대기 시간을 유지하면서 높은 포토리얼리즘으로 높은 수준의 몰입감을 제공합니다. 비디오 게임은 연구팀이 아동의 발달 단계에 맞춘 3단계 난이도로 개발하고 병원 환경에 적용하여 몰입감을 극대화하고 사이버 멀미 증상을 최소화하도록 설계된 구성 요소를 제어할 수 있도록 했습니다. 이 게임은 소아과 치료에 관련된 의료 전문가 팀의 승인을 받았습니다. 게임, oculus 고글 및 컴퓨터는 연구가 시작될 때 PED에서 사용할 수 있습니다. oculus goggle은 절차 전에 이 그룹에 무작위로 배정된 각 어린이의 머리에 맞게 조정되며 정맥 천자 전에 3분의 기간이 할당됩니다. 이를 통해 아이는 게임에 익숙해지고 가상 환경에 몰입할 수 있습니다(별첨의 사진 참조).

B) 통제 개입(치료 표준): 이 그룹의 환자는 정맥 천자 시도 전에 국소 마취 크림을 사용하는 제안, 일상적인 산만함 및 치료 간호사가 제안하는 위치 지정을 포함하여 표준 치료를 받게 됩니다. 아이들을 이완시키기 위한 표준 행동 기술이 사용될 것입니다.