Virtual Reality voor naaldprocedures op de afdeling Pediatrische Spoedeisende Hulp (DEVINCI)

INLEIDING Pijnbehandeling bij venapunctie op de afdeling spoedeisende hulp bij kinderen (PED)

Het is bekend dat ontoereikende pijnbestrijding in de kindergeneeskunde aanzienlijke gevolgen heeft op korte en lange termijn, zoals negatieve herinneringen en een grotere pijnperceptie tijdens toekomstige procedures. Dit kan op zijn beurt leiden tot chronische zorgvermijding, met mogelijke implicaties voor verhoogde morbiditeit. Suboptimaal comfortplan wordt nog steeds consistent gerapporteerd in de literatuur Aderpunctie is een vaak uitgevoerde pijnlijke en anxiogene procedure op de afdeling pediatrische spoedeisende hulp (PED). Het is een van de belangrijkste oorzaken van pijn op kinderafdelingen. Dit kan verontrustend zijn voor kinderen, ouders en gezondheidswerkers (HCW). Aderpunctie is inderdaad de belangrijkste oorzaak van pijn bij gehospitaliseerde kinderen. Tot 51% van de pre-adolescenten rapporteerde een hoge mate van angst in verband met deze procedure. Volgens recente studies rapporteerden veel kinderen matige tot ernstige procedurele pijn tijdens hun ziekenhuisopname. Bovendien is er fysiologisch bewijs van leed gemeld bij zorgverleners toen ze getuige waren van op ED gebaseerde venapunctie bij hun kind. Verbeterde pijn- en angstbeheersing tijdens venapunctie kan ook het leed aanzienlijk verminderen bij SEH-verpleegkundigen die de procedure uitvoeren. Het is daarom absoluut noodzakelijk om de pijn en angst geassocieerd met venapunctie tot een minimum te beperken, vooral in een stressvolle omgeving zoals de PED. Daarom worden multimodale benaderingen voorgesteld, met gecombineerde strategieën zoals de vier essentiële componenten van Friedrichsdorf, waaronder het gebruik van lokale anesthetica, sucrose bij pasgeborenen, comfortabele positionering en afleiding.

Farmacologische interventie: Topische anesthetica Om het ongemak veroorzaakt door een venapunctie te verminderen, wordt het gebruik van een topische anesthetische crème aanbevolen voorafgaand aan naaldprocedures, met opties zoals EMLA ®, amethocaïne en lidocaïne. Deze producten hebben gunstige resultaten opgeleverd wanneer de crème wordt aangebracht voorafgaand aan venapunctie en IV-canulatie. Op de afdeling is deze strategie in 2013 ingevoerd en beschikbaar via een verzamelbestelling voor verpleegkundigen. De crème kan worden aangebracht door een triageverpleegkundige die vermoedt dat het kind een venapunctie nodig heeft, of door de arts wiens behandelplan een naaldpunctie omvat. Helaas is dit een strategie die vaak wordt vergeten door het behandelend team, ondanks dat er geen echt nadeel is aan de toepassing ervan. Op de onderzoeksinstelling gebruiken de onderzoekers Maxilene®. De toepassing ervan is korter dan die van EMLA en er is slechts een wachttijd van 30 minuten nodig, wat vaak minder is dan het tijdsverloop tussen het voorschrijven van een venapunctie en de eigenlijke interventie in de PED-studie. Bovendien is bewezen dat de verdovingscrème het succes van de procedure bij de eerste poging verbetert en de proceduretijd verkort in vergelijking met placebo. Ondanks deze voordelen wordt deze strategie, zoals hierboven vermeld, nog nauwelijks gebruikt.

Lichamelijke interventie: Comforthouding Vanwege hun ontwikkelingskenmerken is het voor kinderen vaak moeilijk om de indicatie voor venapunctie rationeel te begrijpen. Immobilisatie wordt daarom in veel gevallen gebruikt - tot 74% van de tijd volgens een eerder rapport - voor intraveneuze (IV) plaatsing of bloedprocuratie. Kinderzitjes moeten echter zoveel mogelijk worden vermeden. Ondanks het gebruik van plaatselijke verdoving blijft venapunctie een traumatische ervaring voor veel kinderen die vastgebonden zijn. Om deze reden wordt in de literatuur een zittende houding aangemoedigd om het comfort van pediatrische patiënten tijdens venapunctie te verhogen.

Psychologische interventie: afleiding Gezien het aanzienlijke ongemak dat gepaard gaat met venapunctie, ondanks verbetering door het gebruik van lokale anesthetica en positionering, zijn andere psychologische toevoegingen aan pijnbeheersing belangrijke componenten van pijn- en angstbeheersing in verband met naaldprocedures. Psychologische interventies zijn erkende strategieën voor pijn- en angstbeheersing in deze setting, gezien hun eenvoud, bruikbaarheid en relatief lage kosten. Bijwerkingen zijn meestal afwezig tot minimaal. Afleiding is zo'n modaliteit, gebaseerd op de gate control-theorie, die de ervaring van een patiënt verbetert door hun vermogen om zich te concentreren op de pijnlijke sensorische input te verminderen. Modaliteiten zoals de verstoppertje-spellen ''Ik bespioneer'', videogames, bubbels, tekenfilms, ''stressballen'' en andere sensorische modaliteiten zijn gebruikt als aanvulling op pijnbeheersing tijdens venapunctie bij kinderen. De keuze van de modaliteit hangt af van de setting en van de ontwikkelingsleeftijd van het kind. Effectieve afleidingstechnieken richten zich op empowerment van kinderen door aandacht te besteden aan hun voorkeuren, door actieve (bijv. elektronische spellen, ''Ik bespioneer''-spellen) of passieve (bijv. muziek, video op televisie of tablet) afleiding. Op de onderzoeksafdeling zijn de afleidingsstrategieën de afgelopen jaren verbeterd door het Equipe Analgésie Urgence (EAU)-team dat gigantische verstoppertje-spellen heeft gemaakt in de behandelkamers en elektronische tablets heeft geïntroduceerd voor gebruik tijdens procedures. Verder bestudeerden leden van het onderzoeksteam ook andere interventies om kinderen af ​​te leiden tijdens pijnlijke procedures.

Door zijn meeslepende aard heeft virtual reality (VR) het potentieel om patiënten effectief af te leiden van een negatieve ervaring uit de ''echte wereld'', zoals een venapunctie. Er wordt verondersteld dat VR analgesie produceert door middel van intercorticale modulatie, wat de afname van de pijnmatrix kan verklaren die wordt waargenomen bij functionele magnetische resonantiebeeldvorming van patiënten die worden blootgesteld aan VR terwijl ze pijnlijke procedures ondergaan.

Virtual reality in de PED Meeslepende virtual reality is gedocumenteerd in verschillende omgevingen, waaronder brandwondenafdelingen, hematologie-oncologieafdelingen en orthopedische procedurele sedatie. Een recente gerandomiseerde controlestudie (RCT) toonde een vermindering van procedurele pijn en angst aan bij patiënten van 10-21 jaar oud die bloedafname ondergingen in een aderlatingspolikliniek. Bij de zorg voor patiënten met brandwonden bleek VR de ervaring van de patiënt en de klinische resultaten te verbeteren. Voor zover de onderzoekers weten, is er geen onderzoek naar VR voor procedureel pijnbeheer in de PED.

Een recent overzicht van VR bij pediatrische patiënten beschrijft het als "een veelbelovende nieuwe technologie die unieke mogelijkheden biedt om de ervaring van pijn te moduleren". Potentiële bijwerkingen zijn zeldzaam en zeldzaam. Deze omvatten visueel geïnduceerde bewegingsziekte, een risico op botsingen met de omgeving en de mogelijkheid om 'valse herinneringen' te creëren bij jongere kinderen. Deze mogelijke bijwerkingen kunnen worden verminderd door jongere kinderen (<7 jaar) uit te sluiten totdat er meer geschikte technologieën voor deze leeftijdsgroep zijn ontwikkeld en ook door te werken aan de codebron van een video (indien mogelijk) om snelheid, pop-ups en andere animaties om cyberziektes beter onder controle te houden.

Merk op dat het gebruik van VR in zorgomgevingen toegankelijker is geworden door de ontwikkeling van meer draagbare en betaalbare systemen. In deze studie zullen de onderzoekers de Oculus Rift® (OR) gebruiken, die is gekocht en massaal is geproduceerd door Facebook, waardoor ze tegen relatief lage kosten toegang krijgen tot de nieuwste technologie op het gebied van VR. OR is een VR-tool die een breed gezichtsveld (FOV), weergave met hoge resolutie, geïntegreerde 3D-audio en bewegingsdetectie biedt. Bovendien kunnen de zeer meeslepende eigenschappen ervan helpen om meer afleiding te bereiken in vergelijking met andere VR-technieken, aangezien een review heeft aangetoond dat het gevoel van aanwezigheid de effectiviteit van VR-gebaseerde analgesie beïnvloedt. Aanwezigheid verwijst naar een subjectieve psychologische bewustzijnsstaat van zijn in de virtuele wereld. Immersiviteit verwijst naar de fysieke omgeving die kan worden gekwantificeerd door het gezichtsveld of het perifere zicht in de VR-bril te meten.

Het doel van deze RCT-pilotstudie is om belangrijke gebieden (onderzoeksontwerp, methoden, uitkomstmaten, steekproefomvang, enz.) aan te pakken voordat een toekomstige definitieve studie wordt uitgevoerd. De onderzoekers zullen daarom de aanvaardbaarheid en haalbaarheid bepalen van een VR-afleiding met behulp van de OK bij kinderen die venapunctie in PED nodig hebben. De onderzoekers zijn ook van plan om de haalbaarheid van het ontwerp en de onderzoeksmethodologie te evalueren.

Doelstellingen:

1. Om de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van VR-afleiding te bepalen met behulp van de OK bij kinderen die een venapunctie ondergaan (inbrengen van een infuuslijn of diagnostische venapunctie) in de PED.
2. Om het voorlopige effect van VR te onderzoeken in vergelijking met de standaardpraktijk op de pijn en angst van kinderen in verband met venapunctie in de PED. De basislijnschatting van het primaire resultaat (pijn) zal ook de berekening van de steekproefomvang van de definitieve proef informeren.
3. Om de tevredenheid van ouders, kinderen en gezondheidswerkers (HCW) te bepalen met betrekking tot het gebruik van VR voor pijn- en angstbeheer in verband met venapunctie in de PED.
4. Om de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van het onderzoeksontwerp en de methoden te bepalen, waaronder: rekruteringspercentage, randomisatie en toewijzing, uitkomstmaten, uitvoering van de interventies, percentages ingevulde vragenlijsten, geschiktheid van de inclusiecriteria, onder andere.

METHODEN. Ontwerp. Pilot pragmatische gerandomiseerde controlestudie met een parallel ontwerp met twee groepen: a) experimentele groep (VR+standaardpraktijk van naaldgerelateerde pijnbestrijding) of controlegroep (standaardpraktijk van naaldgerelateerde pijnbehandeling). Het onderzoek zal van augustus 2018 tot juni 2019 worden uitgevoerd op een enkele spoedeisende hulp, in een aan een universiteit gelieerd kinderziekenhuis voor tertiaire zorg (Université de Montréal), de CHU Sainte-Justine in Montreal. Sainte-Justine ED-telling is meer dan 80.000 patiëntjaren.

Steekproef. Kinderen van 7 tot 17 jaar die een venapunctie (plaatsing van een infuuslijn of diagnostische venapunctie) nodig hebben op voorschrift van een behandelend arts. Onderzoeksverpleegkundigen en onderzoeksassistenten van het "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" zullen in aanmerking komende gezinnen in de wachtkamer van de SEH identificeren met behulp van de institutionele geautomatiseerde database (tussen 8 uur en 20.00 uur). Deze onderzoeksassistenten benaderen een gelegenheidssteekproef van deelnemers tijdens dag- of avonddiensten op de SEH. Zodra ze hebben aanvaard om deel te nemen en de geïnformeerde toestemming van de ouders en de instemming van het kind hebben gegeven, zullen de deelnemende gezinnen in het onderzoek worden opgenomen.

Aangezien dit een pilotstudie is, is er geen berekening van de steekproefomvang vereist. De onderzoekers zullen patiënten randomiseren in een van de twee interventiegroepen volgens een randomisatielijst opgesteld door een onafhankelijke biostatisticus. De onderzoekers streven ernaar om in totaal 60 deelnemers (30 patiënten/groep) te rekruteren die tijdens de studieperiode willekeurig zullen worden verdeeld over de twee groepen. De onderzoekers zijn van mening dat dit aantal voldoende is om informatie te verstrekken over de haalbaarheid van de interventie en het studieproces/de maatregelen. Naar schatting worden dagelijks bijna 15 venapuncties uitgevoerd op de onderzoeksafdeling. De onderzoekers verwachten daarom de steekproefomvang binnen 9 maanden na de start van het onderzoek te bereiken.

Interventies. Wanneer een venapunctie (hetzij voor het inbrengen van een infuuslijn of diagnostische venapunctie) wordt voorgeschreven door een arts, zal de patiënt standaard een topische anesthetische crème (Maxilene® 4 - Lidocaïne 4%) worden voorgesteld. Gebruikelijke positionering zal worden gebruikt door de stafverpleegkundige.

A) RV: Patiënten in deze groep krijgen virtual reality-afleiding aangeboden door het gebruik van OK. VR produceert een hoge mate van onderdompeling, met een hoog fotorealisme terwijl de lage latentie behouden blijft die nodig is om aanwezigheid op te wekken en cyberziektesymptomen zoals misselijkheid, braken en hoofdpijn te voorkomen. De videogame is ontwikkeld door het onderzoeksteam met drie moeilijkheidsgraden die zijn afgestemd op de ontwikkelingsstadia van de kinderen en aangepast aan een ziekenhuisomgeving, waardoor controle mogelijk is over de componenten die zijn ontworpen om het gevoel van onderdompeling te maximaliseren en symptomen van cyberziekte te minimaliseren. De game is goedgekeurd door een team van zorgprofessionals die betrokken zijn bij kindergeneeskunde. De game, de oculus-bril en de computer zullen bij aanvang van het onderzoek beschikbaar zijn in de PED. De oculus-bril wordt vóór elke procedure aangepast aan het hoofd van elk willekeurig kind in deze groep en er wordt een periode van 3 minuten toegewezen voorafgaand aan de venapunctie. Zo kan het kind vertrouwd raken met het spel en ondergedompeld worden in de virtuele omgeving (zie foto's in bijlage).

B) Controle-interventie (zorgstandaard): Patiënten in deze groep krijgen standaardzorg, inclusief het voorstel om plaatselijke verdovingscrème te gebruiken voorafgaand aan een poging tot venapunctie, gebruikelijke afleiding en positionering voorgesteld door de behandelend verpleegkundige. Er worden standaard gedragstechnieken gebruikt om kinderen te ontspannen.