Virtual Reality for nåleprocedurer i den pædiatriske akutafdeling (DEVINCI)

INTRODUKTION Smertebehandling af venepunktur i Pædiatrisk Akutafdeling (PED)

Utilstrækkelig smertebehandling i pædiatrien er kendt for at have betydelige kort- og langsigtede konsekvenser, såsom negative erindringer og større smerteopfattelse under fremtidige procedurer. Dette kan igen føre til kronisk undgåelse af sundhedsydelser med potentielle implikationer for øget sygelighed. Suboptimal komfortplan er stadig konsekvent rapporteret i litteraturen. Venpunktur er en hyppigt udført smertefuld og angstfremkaldende procedure i den pædiatriske akutmodtagelse (PED). Det er blandt de vigtigste årsager til smerte på pædiatriske afdelinger. Dette kan være bekymrende for børn, forældre og sundhedspersonale (HCW). Faktisk er venepunktur den førende årsag til smerte blandt indlagte børn. Op til 51 % af de præ-teenagere rapporterede høje niveauer af nød i forbindelse med denne procedure. Mange børn rapporterede moderate til svære proceduremæssige smerter under deres indlæggelse ifølge nyere undersøgelser. Desuden er der rapporteret fysiologiske tegn på nød hos omsorgspersoner, da de er vidne til ED-baseret venepunktur hos deres barn. Forbedret smerte- og nødbehandling under venepunktur kan også reducere angsten betydeligt hos ED-sygeplejersker, der udfører proceduren. Det er derfor bydende nødvendigt at minimere smerten og angsten forbundet med venepunktur, især i et stressende miljø som PED. Derfor foreslås multimodale tilgange med kombinerede strategier såsom de fire essentielle komponenter af Friedrichsdorf, som inkluderer brugen af ​​topiske bedøvelsesmidler, saccharose hos nyfødte, behagelig positionering og distraktion.

Farmakologisk intervention: Lokalbedøvelse For at mindske ubehaget ved en venepunktur anbefales brugen af ​​en topisk bedøvende creme forud for nåleprocedurer, med muligheder, herunder EMLA ®, amethocain og lidocain. Disse produkter har vist gunstige resultater, når cremen påføres før venepunktur og IV-kanylering. I afdelingen er denne strategi indført i 2013 og er tilgængelig gennem en samlet ordre til brug for sygeplejersker. Cremen kan påføres af en triagesygeplejerske, der har mistanke om, at barnet skal have venepunktur, eller af den læge, hvis behandlingsplan omfatter en nålestikning. Desværre, på trods af ingen reel ulempe ved dens anvendelse, er dette en strategi, der ofte glemmes af det behandlende team. På studieinstitutionen bruger efterforskerne Maxilene®. Dens anvendelse er kortere end EMLA og kræver kun 30 minutters ventetid, hvilket ofte er mindre end den tid, der går i PED-undersøgelsen mellem ordinationen af ​​en venepunktur og den faktiske intervention. Desuden har bedøvelsescremen vist sig at forbedre procedurens succes ved første forsøg og forkorte proceduretiden sammenlignet med placebo. På trods af disse fordele forbliver denne strategi næsten ikke brugt som nævnt ovenfor.

Fysisk intervention: Komfortposition På grund af deres udviklingsmæssige karakteristika er det ofte svært for børn rationelt at forstå indikationen for venepunktur. Immobilisering bruges derfor i mange tilfælde - op til 74% af tiden ifølge en tidligere rapport - til intravenøs (IV) anbringelse eller blodprokurering. Børnefastholdelse bør dog så vidt muligt undgås. På trods af brugen af ​​topiske bedøvelsesmidler er venepunktur fortsat en traumatisk oplevelse for mange børn, der er tilbageholdt. Af denne grund tilskyndes en siddende stilling i litteraturen for at øge komforten for pædiatriske patienter under venepunktur.

Psykologisk intervention: Distraktion I betragtning af den betydelige lidelse, der er forbundet med venepunktur, på trods af forbedring med brugen af ​​topiske bedøvelsesmidler og positionering, er andre psykologiske supplementer til smertebehandling vigtige komponenter i smerte- og nødbehandling i forbindelse med nåleprocedurer. Psykologiske interventioner er anerkendte strategier til smerte- og nødhåndtering i denne indstilling, givet deres enkelhed, praktiske og til en relativt lav pris. Bivirkninger er normalt fraværende til minimale. Distraktion er en sådan modalitet, baseret på gatekontrolteorien, som forbedrer en patients oplevelse ved at mindske deres evne til at fokusere på det smertefulde sensoriske input. Modaliteter såsom gemmeleg og find-spil ''Jeg spionerer'', videospil, bobler, tegnefilm, ''stressbolde'' og andre sensoriske modaliteter er blevet brugt som supplement til smertebehandling under venepunktur hos børn. Valget af modalitet afhænger af rammerne og af barnets udviklingsalder. Effektive distraktionsteknikker fokuserer på børns empowerment gennem opmærksomhed på deres præferencer ved at bruge enten aktive (f. elektroniske spil, ''Jeg spionerer''-spil) eller passive (f.eks. musik, video på fjernsyn eller tablet) distraktion. I studieafdelingen er distraktionsstrategier blevet forbedret i de seneste år ved, at Equipe Analgésie Urgence (EAU)-teamet har skabt kæmpe gemmeleg i procedurerummene og introduceret elektroniske tablets til brug under procedurer. Yderligere undersøgte medlemmer af undersøgelsesholdet også andre indgreb, der blev gjort for at distrahere børn under smertefulde procedurer.

Gennem sin fordybende natur har virtual reality (VR) potentialet til effektivt at distrahere patienter fra en ''virkelig verden'' negativ oplevelse såsom venepunktur. Det er en hypotese, at VR producerer analgesi gennem inter-kortikal modulering, hvilket kan forklare fald i smertematrixen set i funktionel magnetisk resonansbilleddannelse af patienter, der udsættes for VR, mens de oplever smertefulde procedurer.

Virtuel virkelighed i PED'en Immersive virtual reality er blevet dokumenteret i forskellige omgivelser, herunder brandsårsenheder, hæmatologisk-onkologiske enheder og ortopædisk procedurel sedation. Et nyligt randomiseret kontrolforsøg (RCT) viste en reduktion af proceduremæssige smerter og angst hos patienter i alderen 10-21 år, der gennemgår blodprøvetagning på et phlebotomiambulatorium. I behandlingen af ​​brandsårpatienter blev VR vist at forbedre patientoplevelsen og de kliniske resultater. Så vidt efterforskernes viden er der ingen undersøgelse af VR til procedureel smertebehandling i PED.

En nylig gennemgang af VR hos pædiatriske patienter beskriver det som "en lovende ny teknologi, der giver unikke muligheder for at modulere oplevelsen af ​​smerte". Potentielle bivirkninger er få og sjældne. Disse omfatter visuelt induceret køresyge, en risiko for kollisioner med det omgivende miljø og et potentiale for at skabe ''falske minder'' hos yngre børn. Disse potentielle bivirkninger kan reduceres ved at udelukke yngre børn (<7 år), indtil mere egnede teknologier er udviklet til denne aldersgruppe, og også ved at arbejde på kodekilden til en video (når det er muligt) for at modulere hastighed, pop-ups og andre animationer til bedre kontrol med cybersygdomme.

Det skal bemærkes, at brugen af ​​VR i sundhedsmiljøer er blevet mere tilgængelig på grund af udviklingen af ​​mere bærbare og overkommelige systemer. I denne undersøgelse vil efterforskerne bruge Oculus Rift® (OR), som blev købt og masseproduceret af Facebook, hvilket giver adgang til den nyeste teknologi inden for VR til en relativt lav pris. OR er et VR-værktøj, der giver et bredt synsfelt (FOV), skærm i høj opløsning, integreret 3D-lyd og bevægelsesdetektion. Derudover kunne dens meget fordybende egenskaber hjælpe med at opnå mere distraktion sammenlignet med andre VR-teknikker, da en gennemgang har vist, at følelsen af ​​nærvær påvirker effektiviteten af ​​VR-baseret analgesi. Tilstedeværelse refererer til en subjektiv psykologisk bevidsthedstilstand af at være i den virtuelle verden. Fordybelse refererer til det fysiske miljø, der kunne kvantificeres ved at måle synsfeltet eller det perifere syn i VR-brillerne.

Formålet med denne pilot-RCT-undersøgelse er at adressere nøgleområder (forskningsdesign, metoder, resultatmål, stikprøvestørrelse osv.) forud for gennemførelse af et fremtidigt endeligt forsøg. Efterforskerne vil derfor afgøre acceptabiliteten og gennemførligheden af ​​en VR-distraktion ved hjælp af OR hos børn, der har behov for venepunktur i PED. Efterforskerne planlægger også at evaluere gennemførligheden af ​​designet og forskningsmetodologien.

Mål:

1. For at bestemme gennemførligheden og acceptablen af ​​VR-distraktion ved hjælp af OR hos børn, der gennemgår venepunktur (IV-linjeindsættelse eller diagnostisk venepunktur) i PED.
2. At undersøge den foreløbige effekt af VR sammenlignet med standardpraksis på børns smerte og angst relateret til venepunktur i PED. Baseline-estimat af det primære resultat (smerte) vil også informere om prøvestørrelsesberegning af det endelige forsøg.
3. At bestemme forældres, børns og sundhedspersonales (HCW) tilfredshed med hensyn til brugen af ​​VR til smerte- og nødbehandling forbundet med venepunktur i PED.
4. At bestemme gennemførligheden og acceptabiliteten af ​​forskningsdesignet og -metoderne, herunder: rekrutteringsrate, randomisering og allokering, resultatmål, levering af interventionerne, hastigheder for udfyldelse af spørgeskemaer, hensigtsmæssigheden af ​​inklusionskriterierne, blandt andre.

METODER. Design. Pilot pragmatisk randomiseret kontrolundersøgelse ved hjælp af et parallelt design med to grupper: a) eksperimentel gruppe (VR+standard praksis for nåle-relateret smertebehandling) eller kontrol (standard praksis for nåle-relateret smertebehandling) Indstilling. Forskningen vil blive udført i en enkelt ED på et pædiatrisk universitets-tilknyttet hospital (Université de Montréal), CHU Sainte-Justine i Montreal fra august 2018 til juni 2019. Sainte-Justine ED folketælling er mere end 80 000 patientår.

Prøve. Børn fra 7 til 17 år, som har behov for venepunktur (placering af IV-linje eller diagnostisk venepunktur) som ordineret af en behandlende læge. Forskningssygeplejersker og forskningsassistenter fra "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" vil identificere støtteberettigede familier i venteværelset på ED ved hjælp af den institutionelle computerdatabase (mellem 8. AM og 20:00). Disse forskningsassistenter vil henvende sig til en bekvemmelighedsprøve af deltagere under dag- eller aftenvagter i ED. Når de har accepteret at deltage og givet informeret forældres samtykke og barnets samtykke, vil de deltagende familier blive tilmeldt undersøgelsen.

Da dette er en pilotundersøgelse, kræves ingen beregning af stikprøvestørrelse. Efterforskerne vil randomisere patienter til en af ​​de to interventionsgrupper i henhold til en liste over randomisering genereret af en uafhængig biostatistiker. Efterforskerne sigter mod at rekruttere i alt 60 deltagere (30 patienter/gruppe), som vil blive randomiseret blandt de to grupper i løbet af undersøgelsesperioden. Efterforskerne vurderer, at dette antal ville være tilstrækkeligt til at give oplysninger om gennemførligheden af ​​interventionen og undersøgelsesprocessen/-foranstaltningerne. Det vurderes, at der dagligt udføres tæt på 15 venepunkturer i studieafdelingen. Efterforskerne forventer derfor at nå stikprøvestørrelsen inden for 9 måneder efter undersøgelsens start.

Interventioner. Når venepunktur (enten til intravenøs indsættelse eller diagnostisk venepunktur) er ordineret af en læge, vil en topisk anæstetisk creme (Maxilene® 4 - Lidocain 4%) blive foreslået til patienten som standardbehandling. Sædvanlig positionering vil blive brugt af den ansatte sygeplejerske.

A) RV: Patienter i denne gruppe vil blive tilbudt virtual reality-distraktion gennem brug af OR. VR producerer et højt niveau af fordybelse med høj fotorealisme, mens den opretholder den lave latenstid, der er nødvendig for at inducere tilstedeværelse og forhindre cybersygesymptomer såsom kvalme, opkastning, hovedpine. Videospillet blev udviklet af studieholdet med tre sværhedsgrader skræddersyet til børnenes udviklingsstadier og tilpasset til et hospitalsmiljø, hvilket tillader kontrol over dets komponenter designet til at maksimere følelsen af ​​fordybelse og minimere cybersygesymptomer. Spillet blev godkendt af et team af sundhedspersonale involveret i pædiatrisk pleje. Spillet, oculus-brillerne og computeren vil være tilgængelige i PED'en ved starten af ​​undersøgelsen. Oculus-brillen vil blive justeret til hovedet på hvert barn, der er randomiseret til denne gruppe før enhver procedure, og en periode på 3 minutter vil blive tildelt før venepunktur. Dette vil give barnet mulighed for at blive fortrolig med spillet og fordybe sig i det virtuelle miljø (se billeder i bilaget).

B) Kontrolintervention (standardbehandling): Patienter i denne gruppe vil modtage standardbehandling, herunder forslaget om at bruge topisk anæstesicreme før venepunkturforsøg, sædvanlig distraktion og positionering foreslået af den behandlende sygeplejerske. Standard adfærdsteknikker til at slappe af børn vil blive anvendt.