Realtà Virtuale per Procedure con Aghi nel Pronto Soccorso Pediatrico (DEVINCI)

INTRODUZIONE Terapia del dolore da venipuntura nel Pronto Soccorso Pediatrico (PED)

È noto che una gestione inadeguata del dolore in pediatria ha conseguenze significative a breve e lungo termine, come ricordi negativi e una maggiore percezione del dolore durante le procedure future. Ciò può a sua volta portare a un'evitamento cronico dell'assistenza sanitaria, con potenziali implicazioni per un aumento della morbilità. Il piano di comfort subottimale è ancora costantemente riportato in letteratura La venipuntura è una procedura dolorosa e ansiogena frequentemente eseguita nel dipartimento di emergenza pediatrica (PED). È tra le più importanti cause di dolore nei reparti pediatrici. Questo può essere doloroso per bambini, genitori e operatori sanitari (HCW). Infatti, la venipuntura è la principale causa di dolore tra i bambini ospedalizzati. Fino al 51% dei preadolescenti ha riportato alti livelli di disagio associati a questa procedura. Secondo studi recenti, molti bambini hanno riportato dolore procedurale da moderato a severo durante il ricovero in ospedale. Inoltre, è stata segnalata evidenza fisiologica di angoscia negli operatori sanitari mentre assistono alla venipuntura basata sull'ED nel loro bambino. Una migliore gestione del dolore e dell'angoscia durante la venipuntura può anche ridurre significativamente l'angoscia negli infermieri del PS che eseguono la procedura. È quindi imperativo ridurre al minimo il dolore e l'angoscia associati alla venipuntura, specialmente in un ambiente stressante come il PED. Pertanto, vengono proposti approcci multimodali, con strategie combinate come le quattro componenti essenziali di Friedrichsdorf, che includono l'uso di anestetici topici, saccarosio nel neonato, posizionamento confortevole e distrazione.

Intervento farmacologico: Anestetici topici Per ridurre il disagio generato da una venipuntura, si raccomanda l'uso di una crema anestetica topica prima delle procedure con ago, con opzioni che includono EMLA ®, ametocaina e lidocaina. Questi prodotti hanno mostrato risultati favorevoli quando la crema viene applicata prima della venipuntura e dell'incannulamento endovenoso. Nel dipartimento, questa strategia è stata introdotta nel 2013 ed è disponibile attraverso un ordine collettivo per gli infermieri. La crema può essere applicata da un'infermiera di triage che sospetti che il bambino necessiterà di venipuntura, o dal medico il cui piano di gestione include una puntura con ago. Sfortunatamente, nonostante non ci siano reali svantaggi per la sua applicazione, questa è una strategia spesso dimenticata dal team curante. Presso l'istituto di studio, i ricercatori usano Maxilene®. La sua applicazione è più breve dell'EMLA, richiedendo solo un'attesa di 30 minuti, che spesso è inferiore al lasso di tempo, nello studio PED, tra la prescrizione di una venipuntura e l'effettivo intervento. Inoltre, è stato dimostrato che la crema anestetica migliora il successo della procedura al primo tentativo e riduce i tempi della procedura rispetto al placebo. Nonostante questi vantaggi, questa strategia rimane poco utilizzata come accennato in precedenza.

Intervento fisico: posizione di comfort A causa delle loro caratteristiche di sviluppo, è spesso difficile per i bambini comprendere razionalmente l'indicazione per la venipuntura. L'immobilizzazione viene quindi utilizzata in molti casi - fino al 74% delle volte secondo un rapporto precedente - per il posizionamento endovenoso (IV) o per il prelievo di sangue. Tuttavia, il sistema di ritenuta per bambini dovrebbe essere evitato il più possibile. Nonostante l'uso di anestetici topici, la venipuntura rimane un'esperienza traumatica per molti bambini che vengono trattenuti. Per questo motivo, in letteratura viene incoraggiata una posizione seduta per aumentare il comfort dei pazienti pediatrici durante la venipuntura.

Intervento psicologico: distrazione Dato il significativo disagio associato alla venipuntura nonostante il miglioramento con l'uso di anestetici topici e il posizionamento, altre aggiunte psicologiche alla gestione del dolore sono componenti importanti della gestione del dolore e dell'angoscia correlata alle procedure con ago. Gli interventi psicologici sono strategie riconosciute per la gestione del dolore e dell'angoscia in questo contesto, data la loro semplicità, praticità e ad un costo relativamente basso. Gli effetti collaterali sono generalmente assenti al minimo. La distrazione è una di queste modalità, basata sulla teoria del controllo del cancello, che migliora l'esperienza di un paziente mitigando la sua capacità di concentrarsi sull'input sensoriale doloroso. Modalità come i giochi a nascondino ''I spy'', i videogiochi, le bolle, i cartoni animati, le ''palle antistress'' e altre modalità sensoriali sono state utilizzate in aggiunta alla gestione del dolore durante la venipuntura nei bambini. La scelta della modalità dipende dal contesto e dall'età evolutiva del bambino. Tecniche di distrazione efficaci si concentrano sull'empowerment dei bambini attraverso l'attenzione alle loro preferenze, utilizzando sia attivi (ad es. giochi elettronici, giochi ''spio'') o passivi (es. musica, video in televisione o tablet) distrazione. Nel dipartimento di studio, le strategie di distrazione sono state migliorate negli ultimi anni dal team dell'Equipe Analgésie Urgence (EAU) creando giganteschi giochi di nascondino nelle sale operatorie e introducendo tablet elettronici da utilizzare durante le procedure. Inoltre, i membri del gruppo di studio hanno studiato anche altri interventi fatti per distrarre i bambini durante le procedure dolorose.

Grazie alla sua natura immersiva, la realtà virtuale (VR) ha il potenziale per distrarre efficacemente i pazienti da un'esperienza negativa del "mondo reale" come la venipuntura. Si ipotizza che la VR produca analgesia attraverso la modulazione intercorticale, il che potrebbe spiegare la diminuzione della matrice del dolore osservata nella risonanza magnetica funzionale dei pazienti esposti alla VR durante procedure dolorose.

La realtà virtuale nella PED La realtà virtuale immersiva è stata documentata in diversi contesti, tra cui unità di ustione, unità di ematologia-oncologia e sedazione procedurale ortopedica. Un recente studio di controllo randomizzato (RCT) ha dimostrato una riduzione del dolore e dell'ansia da procedura in pazienti di età compresa tra 10 e 21 anni sottoposti a prelievo di sangue in un ambulatorio di salasso. Nella cura dei pazienti ustionati, la realtà virtuale ha dimostrato di migliorare l'esperienza del paziente e gli esiti clinici. A conoscenza degli investigatori non esiste alcuno studio sulla realtà virtuale per la gestione del dolore procedurale nel PED.

Una recente revisione della realtà virtuale nei pazienti pediatrici la descrive come "una nuova tecnologia promettente che offre opportunità uniche per modulare l'esperienza del dolore". I potenziali effetti collaterali sono pochi e poco frequenti. Questi includono cinetosi visivamente indotta, un rischio di collisioni con l'ambiente circostante e un potenziale per la creazione di "falsi ricordi" nei bambini più piccoli. Questi potenziali effetti collaterali possono essere ridotti escludendo i bambini più piccoli (<7 anni) fino a quando non verranno sviluppate tecnologie più adatte a questa fascia di età e anche lavorando sul codice sorgente di un video (quando possibile) per modulare velocità, pop up e altre animazioni per controllare meglio le malattie informatiche.

Da notare che l'uso della realtà virtuale nelle strutture sanitarie è diventato più accessibile grazie allo sviluppo di sistemi più portatili e convenienti. In questo studio, i ricercatori utilizzeranno Oculus Rift® (OR), che è stato acquistato e prodotto in serie da Facebook, consentendo l'accesso alla più recente tecnologia in VR a un costo relativamente basso. OR è uno strumento VR che fornisce un ampio campo visivo (FOV), display ad alta risoluzione, audio 3D integrato e rilevamento del movimento. Inoltre, le sue proprietà altamente coinvolgenti potrebbero aiutare a ottenere una maggiore distrazione rispetto ad altre tecniche di realtà virtuale poiché una revisione ha dimostrato che il senso di presenza influenza l'efficacia dell'analgesia basata sulla realtà virtuale. La presenza si riferisce a uno stato psicologico soggettivo di coscienza di essere nel mondo virtuale. L'immersività si riferisce all'ambiente fisico che potrebbe essere quantificato misurando il campo visivo o la visione periferica negli occhiali VR.

Lo scopo di questo studio pilota RCT è quello di affrontare le aree chiave (progettazione della ricerca, metodi, misure dei risultati, dimensione del campione, ecc.) prima di condurre un futuro studio definitivo. Gli investigatori determineranno quindi l'accettabilità e la fattibilità di una distrazione VR utilizzando la sala operatoria nei bambini che richiedono venipuntura in PED. I ricercatori prevedono inoltre di valutare la fattibilità della metodologia di progettazione e ricerca.

Obiettivi:

1. Determinare la fattibilità e l'accettabilità della distrazione VR utilizzando la sala operatoria nei bambini sottoposti a venipuntura (inserimento della linea IV o venipuntura diagnostica) nel PED.
2. Esaminare l'effetto preliminare della VR rispetto alla pratica standard sul dolore e l'angoscia dei bambini legati alla venipuntura nel PED. La stima di base dell'esito primario (dolore) informerà anche il calcolo della dimensione del campione dello studio definitivo.
3. Determinare la soddisfazione di genitori, bambini e operatori sanitari (HCW) in merito all'uso della realtà virtuale per la gestione del dolore e dell'angoscia associata alla venipuntura nella PED.
4. Determinare la fattibilità e l'accettabilità del disegno e dei metodi di ricerca, tra cui: tasso di reclutamento, randomizzazione e assegnazione, misure dei risultati, consegna degli interventi, tassi di completamento del questionario, adeguatezza dei criteri di inclusione, tra gli altri.

METODI. Progetto. Studio pilota pragmatico di controllo randomizzato che utilizza un disegno parallelo con due gruppi: a) gruppo sperimentale (VR + pratica standard di gestione del dolore correlato all'ago) o controllo (pratica standard di gestione del dolore correlato all'ago) Setting. La ricerca sarà condotta in un unico PS, in un ospedale affiliato all'università pediatrica di cure terziarie (Université de Montréal), il CHU Sainte-Justine a Montreal da agosto 2018 a giugno 2019. Il censimento di Sainte-Justine ED è di oltre 80.000 pazienti/anno.

Campione. Bambini dai 7 ai 17 anni che necessitano di venipuntura (posizionamento di una linea IV o venipuntura diagnostica) come prescritto da un medico curante. Gli infermieri ricercatori e gli assistenti di ricerca del "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" identificheranno le famiglie idonee nella sala d'attesa del PS utilizzando il database informatizzato istituzionale (tra 8 AM e 20:00). Questi assistenti di ricerca si avvicineranno a un campione di partecipanti durante i turni diurni o serali in PS. Dopo aver accettato di partecipare e aver fornito il consenso informato dei genitori e il consenso del bambino, le famiglie partecipanti saranno iscritte allo studio.

Poiché si tratta di uno studio pilota, non è richiesto alcun calcolo della dimensione del campione. Gli investigatori randomizzeranno i pazienti in uno dei due gruppi di intervento in base a un elenco di randomizzazione generato da un biostatistico indipendente. Gli investigatori mirano a reclutare un totale di 60 partecipanti (30 pazienti/gruppo) che saranno randomizzati tra i due gruppi durante il periodo di studio. Gli investigatori ritengono che questo numero sarebbe adeguato per fornire informazioni sulla fattibilità dell'intervento e sul processo/misure di studio. Si stima che circa 15 venipunture vengano eseguite giornalmente nel reparto di studio. Gli investigatori si aspettano quindi di raggiungere la dimensione del campione entro 9 mesi dall'inizio dello studio.

Interventi. Quando la venipuntura (sia per l'inserimento della linea IV che per la venipuntura diagnostica) è prescritta da un medico, verrà proposta al paziente una crema anestetica topica (Maxilene® 4 - Lidocaina 4%) come standard di cura. Il posizionamento abituale sarà utilizzato dall'infermiere del personale.

A) RV: ai pazienti di questo gruppo verrà offerta la distrazione della realtà virtuale attraverso l'uso della sala operatoria. La realtà virtuale produce un alto livello di immersione, con un elevato fotorealismo pur mantenendo la bassa latenza necessaria per indurre la presenza e prevenire sintomi di malattia informatica come nausea, vomito, mal di testa. Il videogioco è stato sviluppato dal team di studio con tre livelli di difficoltà adattati alle fasi di sviluppo dei bambini e adattati a un ambiente ospedaliero, consentendo il controllo sui suoi componenti progettati per massimizzare la sensazione di immersione e ridurre al minimo i sintomi della malattia informatica. Il gioco è stato approvato da un team di operatori sanitari coinvolti nell'assistenza pediatrica. Il gioco, gli occhiali oculus e il computer saranno disponibili nel PED all'inizio dello studio. Gli occhiali oculari saranno adattati alla testa di ogni bambino randomizzato in questo gruppo prima di qualsiasi procedura e verrà assegnato un periodo di 3 minuti prima della venipuntura. Ciò consentirà al bambino di familiarizzare con il gioco e di immergersi nell'ambiente virtuale (vedi foto in allegato).

B) Intervento di controllo (standard di cura): i pazienti in questo gruppo riceveranno cure standard, inclusa la proposta di utilizzare una crema anestetica topica prima del tentativo di venipuntura, la solita distrazione e la posizione proposta dall'infermiere curante. Saranno impiegate tecniche comportamentali standard per rilassare i bambini.