Virtuální realita pro výkony jehlou na oddělení dětské pohotovosti (DEVINCI)

ÚVOD Léčba bolesti při venepunkci na oddělení dětské pohotovosti (PED)

Je známo, že nedostatečná léčba bolesti v pediatrii má významné krátkodobé i dlouhodobé důsledky, jako jsou negativní vzpomínky a větší vnímání bolesti během budoucích procedur. To může následně vést k chronickému vyhýbání se zdravotní péči s potenciálními důsledky pro zvýšenou nemocnost. Suboptimální plán pohodlí je stále konzistentně uváděn v literatuře Venipunkce je často prováděný bolestivý a anxiogenní výkon na dětské pohotovosti (PED). Patří mezi nejvýznamnější příčiny bolesti na dětských odděleních. To může být znepokojující pro děti, rodiče a zdravotnické pracovníky (HCW). Venepunkce je skutečně hlavní příčinou bolesti u hospitalizovaných dětí. Až 51 % pre-adolescentů uvádělo vysokou míru úzkosti související s tímto postupem. Podle nedávných studií uvádělo mnoho dětí během hospitalizace středně těžkou až těžkou procedurální bolest. Navíc byly hlášeny fyziologické důkazy úzkosti u pečovatelů, kteří byli svědky venepunkce na základě ED u svého dítěte. Zlepšená léčba bolesti a distresu během venepunkce může také významně snížit stres u sester na ED provádějících zákrok. Je proto bezpodmínečně nutné minimalizovat bolest a úzkost spojený s venepunkcí, zejména ve stresujícím prostředí, jako je PED. Proto jsou navrženy multimodální přístupy s kombinovanými strategiemi, jako jsou čtyři základní složky podle Friedrichsdorfa, které zahrnují použití topických anestetik, sacharózy u novorozenců, pohodlné polohování a rozptýlení.

Farmakologická intervence: Lokální anestetika Ke snížení diskomfortu způsobeného venepunkcí se před zákroky jehlou doporučuje použití topického anestetického krému s možnostmi zahrnujícími EMLA®, amethokain a lidokain. Tyto produkty vykazovaly příznivé výsledky, když byl krém aplikován před venepunkcí a IV kanylou. Na oddělení byla tato strategie zavedena v roce 2013 a je k dispozici prostřednictvím hromadné objednávky pro sestry. Krém může aplikovat třídící sestra, která má podezření, že dítě bude vyžadovat venepunkci, nebo lékař, jehož plán léčby zahrnuje vpich jehlou. Bohužel, navzdory žádné skutečné nevýhodě jeho aplikace, je to strategie, kterou ošetřující tým často zapomíná. Ve studijní instituci zkoušející používají Maxilene®. Jeho aplikace je kratší než u EMLA, vyžaduje pouze 30 minutovou čekací dobu, což je často méně než časová prodleva ve studii PED mezi předepsáním venepunkce a skutečným zásahem. Navíc bylo prokázáno, že anestetický krém zlepšuje úspěšnost zákroku na první pokus a zkracuje dobu zákroku ve srovnání s placebem. Navzdory těmto výhodám zůstává tato strategie málo používaná, jak je uvedeno výše.

Fyzická intervence: Pohodlná poloha Kvůli jejich vývojovým charakteristikám je pro děti často obtížné racionálně pochopit indikaci k venepunkci. Imobilizace se proto používá v mnoha případech – až v 74 % případů podle předchozí zprávy – pro intravenózní (IV) umístění nebo odběr krve. Dětským zádržným prostředkům je však třeba se co nejvíce vyhnout. Navzdory použití topických anestetik zůstává venepunkce traumatickým zážitkem pro mnoho dětí, které jsou omezeny. Z tohoto důvodu se v literatuře doporučuje poloha vsedě, aby se zvýšil komfort dětských pacientů při venepunkci.

Psychologická intervence: Odvedení pozornosti Vzhledem k významnému utrpení spojenému s venepunkcí navzdory zlepšení díky použití topických anestetik a polohování jsou další psychologické doplňky k léčbě bolesti důležitými složkami zvládání bolesti a tísně související s procedurami jehlou. Psychologické intervence jsou v tomto prostředí uznávanými strategiemi zvládání bolesti a distresu vzhledem k jejich jednoduchosti, praktičnosti a relativně nízké ceně. Nežádoucí účinky jsou obvykle nepřítomné až minimální. Rozptylování je jednou z takových modalit, která je založena na teorii ovládání brány, která zlepšuje pacientovu zkušenost tím, že zmírňuje jejich schopnost soustředit se na bolestivý smyslový vstup. Způsoby, jako jsou hry na schovávanou a najdi, „špionuji“, videohry, bubliny, karikatury, „stresové míčky“ a další smyslové modality byly použity jako doplněk k léčbě bolesti během venepunkce u dětí. Volba modality závisí na prostředí a na vývojovém věku dítěte. Účinné techniky rozptýlení se zaměřují na posílení postavení dětí prostřednictvím pozornosti k jejich preferencím, a to buď pomocí aktivních (např. elektronické hry, hry „Šionuji“ nebo pasivní (např. hudba, video v televizi nebo tabletu) rozptýlení. Na studijním oddělení byly v posledních letech vylepšeny strategie odvádění pozornosti týmem Equipe Analgésie Urgence (EAU) vytvořením obřích her na schovávanou a najdi na ordinacích a zavedením elektronických tabletů pro použití během procedur. Členové studijního týmu dále studovali další intervence prováděné k rozptýlení dětí během bolestivých procedur.

Díky své pohlcující povaze má virtuální realita (VR) potenciál účinně odvrátit pozornost pacientů od negativních zkušeností „reálného světa“, jako je například venepunkce. Předpokládá se, že VR vytváří analgezii prostřednictvím interkortikální modulace, což může vysvětlit pokles matrice bolesti pozorovaný při zobrazování funkční magnetickou rezonancí u pacientů vystavených VR při bolestivých procedurách.

Virtuální realita v PED Imerzní virtuální realita byla zdokumentována v různých prostředích, včetně popáleninových jednotek, hematologicko-onkologických jednotek a ortopedické procedurální sedace. Nedávná randomizovaná kontrolní studie (RCT) prokázala snížení procedurální bolesti a úzkosti u pacientů ve věku 10-21 let, kteří podstoupili odběr krve na flebotomické ambulanci. V péči o pacienty s popáleninami se ukázalo, že VR zlepšuje zkušenosti pacientů a klinické výsledky. Pokud je vyšetřovatelům známo, neexistuje žádná studie o VR pro procedurální zvládání bolesti v PED.

Nedávný přehled VR u dětských pacientů ji popisuje jako „slibnou novou technologii, která nabízí jedinečné příležitosti k modulaci prožívání bolesti“. Potenciálních vedlejších účinků je málo a nejsou časté. Patří mezi ně zrakově vyvolaná kinetóza, riziko kolize s okolním prostředím a potenciál pro vytváření „falešných vzpomínek“ u mladších dětí. Tyto potenciální vedlejší účinky lze snížit vyloučením mladších dětí (<7 let), dokud nebudou vyvinuty vhodnější technologie pro tuto věkovou skupinu, a také prací na zdroji kódu videa (je-li to možné) k modulaci rychlosti, vyskakovacích oken a další animace pro lepší kontrolu kybernetických nemocí.

Je třeba poznamenat, že použití VR ve zdravotnictví se stalo dostupnější díky vývoji přenosnějších a cenově dostupných systémů. V této studii budou vyšetřovatelé používat Oculus Rift® (OR), který zakoupil a sériově vyrobil Facebook, což umožňuje přístup k nejnovější technologii ve VR za relativně nízkou cenu. OR je nástroj VR, který poskytuje široké zorné pole (FOV), displej s vysokým rozlišením, integrovaný 3D zvuk a detekci pohybu. Navíc jeho vysoce imerzivní vlastnosti by mohly pomoci dosáhnout většího rozptýlení ve srovnání s jinými technikami VR, protože přehled ukázal, že pocit přítomnosti ovlivňuje účinnost analgezie založené na VR. Přítomnost odkazuje na subjektivní psychologický stav vědomí bytí ve virtuálním světě. Imerzivita se týká fyzického prostředí, které lze kvantifikovat měřením zorného pole nebo periferního vidění ve VR brýlích.

Cílem této pilotní studie RCT je zaměřit se na klíčové oblasti (design výzkumu, metody, měření výsledků, velikost vzorku atd.) před provedením budoucí definitivní studie. Vyšetřovatelé proto určí přijatelnost a proveditelnost distrakce VR pomocí OR u dětí vyžadujících venepunkci v PED. Vyšetřovatelé také plánují vyhodnotit proveditelnost návrhu a metodologii výzkumu.

Cíle:

1. Stanovit proveditelnost a přijatelnost distrakce VR pomocí OR u dětí podstupujících venepunkci (zavedení IV linie nebo diagnostickou venepunkci) v PED.
2. Zkoumat předběžný účinek VR ve srovnání se standardní praxí na dětskou bolest a distres související s venepunkcí v PED. Výchozí odhad primárního výsledku (bolest) bude také informovat o výpočtu velikosti vzorku definitivní studie.
3. Zjistit spokojenost rodičů, dětí a zdravotnických pracovníků (HCW) ohledně použití VR k léčbě bolesti a tísně spojené s venepunkcí v PED.
4. Určit proveditelnost a přijatelnost návrhu a metod výzkumu, včetně: míry náboru, randomizace a alokace, měření výsledků, poskytování intervencí, míry vyplňování dotazníku, vhodnosti kritérií pro zařazení, mimo jiné.

METODY. Design. Pilotní pragmatická randomizovaná kontrolní studie využívající paralelní design se dvěma skupinami: a) experimentální skupina (VR+standardní praxe zvládání bolesti související s jehlou) nebo kontrolní (standardní praxe zvládání bolesti související s jehlou) Nastavení. Výzkum bude prováděn na jediném ED, v terciární pediatrické univerzitní nemocnici (Université de Montréal), CHU Sainte-Justine v Montrealu od srpna 2018 do června 2019. Sčítání ED v Sainte-Justin je více než 80 000 pacientů za rok.

Vzorek. Děti od 7 do 17 let, které vyžadují venepunkci (umístění IV linky nebo diagnostickou venepunkci) podle předpisu ošetřujícího lékaře. Výzkumné sestry a výzkumní asistenti z „Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)“ identifikují způsobilé rodiny v čekárně ED pomocí institucionální počítačové databáze (mezi 8. AM a 20:00). Tito výzkumní asistenti se budou během denních nebo večerních směn v ED přibližovat k pohodlnému vzorku účastníků. Jakmile přijmou svou účast a poskytnou informovaný souhlas rodičů a souhlas dítěte, budou zúčastněné rodiny zařazeny do studie.

Jelikož se jedná o pilotní studii, není nutný žádný výpočet velikosti vzorku. Vyšetřovatelé náhodně rozdělí pacienty do jedné ze dvou intervenčních skupin podle seznamu randomizace vytvořeného nezávislým biostatistikem. Cílem výzkumných pracovníků je získat celkem 60 účastníků (30 pacientů/skupina), kteří budou během období studie randomizováni mezi dvě skupiny. Vyšetřovatelé se domnívají, že toto číslo by bylo dostatečné pro poskytnutí informací o proveditelnosti intervence a procesu/opatření studie. Odhaduje se, že na studijním oddělení je denně provedeno téměř 15 venepunkcí. Vyšetřovatelé proto očekávají, že dosáhnou velikosti vzorku do 9 měsíců od zahájení studie.

Zásahy. Pokud lékař předepíše venepunkci (buď pro zavedení IV linky nebo diagnostickou venepunkci), pacientovi bude jako standardní péče navržen topický anestetický krém (Maxilene® 4 - Lidocaine 4%). Obvyklé polohování bude využívat personální sestra.

A) RV: Pacientům v této skupině bude nabídnuto rozptýlení virtuální reality pomocí OR. VR vytváří vysokou úroveň ponoření, s vysokým fotorealismem při zachování nízké latence nezbytné k vyvolání přítomnosti a prevenci symptomů kybernetické nemoci, jako je nevolnost, zvracení, bolest hlavy. Videohra byla vyvinuta studijním týmem se třemi úrovněmi obtížnosti přizpůsobenými vývojovým stádiím dětí a přizpůsobená nemocničnímu prostředí, což umožňuje kontrolu nad jejími součástmi navrženými tak, aby maximalizovaly pocit ponoření a minimalizovaly příznaky kybernetické nemoci. Hra byla schválena týmem zdravotnických pracovníků zabývajících se pediatrickou péčí. Hra, brýle Oculus a počítač budou k dispozici v PED na začátku studie. Okulární brýle budou nastaveny na hlavu každého dítěte randomizovaného do této skupiny před jakýmkoli zákrokem a před venepunkcí bude vyhrazena doba 3 minut. To umožní dítěti seznámit se s hrou a ponořit se do virtuálního prostředí (viz fotografie v příloze).

B) Kontrolní intervence (standardní péče): Pacientům v této skupině se dostane standardní péče, včetně návrhu na použití topického anestetického krému před pokusem o venepunkci, obvyklého rozptýlení a polohování navržené ošetřující sestrou. K uvolnění dětí budou použity standardní behaviorální techniky.