Wirtualna rzeczywistość do zabiegów igłowych na dziecięcym oddziale ratunkowym (DEVINCI)

WPROWADZENIE Leczenie bólu w miejscu wkłucia dożylnego w pediatrycznym oddziale ratunkowym (PED)

Wiadomo, że nieodpowiednie leczenie bólu w pediatrii ma istotne krótko- i długoterminowe konsekwencje, takie jak negatywne wspomnienia i większe odczuwanie bólu podczas przyszłych procedur. To z kolei może prowadzić do chronicznego unikania opieki zdrowotnej, z potencjalnymi konsekwencjami zwiększonej zachorowalności. Suboptymalny plan komfortu jest nadal konsekwentnie opisywany w literaturze Nakłucie żyły jest często wykonywaną bolesną i wywołującą lęk procedurą na pediatrycznym oddziale ratunkowym (PED). Jest jedną z najważniejszych przyczyn bólu na oddziałach pediatrycznych. Może to być niepokojące dla dzieci, rodziców i pracowników służby zdrowia (HCW). Rzeczywiście, nakłucie żyły jest główną przyczyną bólu wśród hospitalizowanych dzieci. Aż 51% nastolatków zgłosiło wysoki poziom dystresu związanego z tą procedurą. Według ostatnich badań wiele dzieci zgłaszało umiarkowany lub ciężki ból podczas zabiegu podczas hospitalizacji. Co więcej, zgłaszano fizjologiczne objawy niepokoju u opiekunów, którzy byli świadkami nakłucia żyły u swojego dziecka. Lepsze zarządzanie bólem i stresem podczas wkłucia dożylnego może również znacznie zmniejszyć stres u pielęgniarek ED wykonujących zabieg. Dlatego konieczne jest zminimalizowanie bólu i stresu związanego z wkłuciem dożylnym, zwłaszcza w stresującym środowisku, takim jak PED. Dlatego proponowane są podejścia multimodalne, z połączonymi strategiami, takimi jak cztery podstawowe elementy Friedrichsdorfa, które obejmują zastosowanie miejscowych środków znieczulających, sacharozy u noworodków, wygodnego ułożenia i rozproszenia uwagi.

Interwencja farmakologiczna: Miejscowe środki znieczulające W celu zmniejszenia dyskomfortu spowodowanego nakłuciem żyły, przed zabiegami igłowymi zaleca się zastosowanie miejscowego kremu znieczulającego, z opcjami obejmującymi EMLA ®, ametokainę i lidokainę. Produkty te wykazały korzystne wyniki, gdy krem ​​jest nakładany przed nakłuciem żyły i kaniulacją dożylną. Na oddziale strategia ta została wprowadzona w 2013 roku i jest dostępna w ramach zbiorowego zamówienia dla pielęgniarek. Krem może być nakładany przez pielęgniarkę segregacyjną podejrzewającą, że dziecko będzie wymagało wkłucia dożylnego lub przez lekarza, którego plan postępowania przewiduje nakłucie igłą. Niestety, pomimo braku istotnych wad w jej stosowaniu, jest to strategia często zapominana przez zespół leczący. W instytucji badawczej badacze stosują Maxilene®. Jego zastosowanie jest krótsze niż EMLA, wymaga jedynie 30-minutowego oczekiwania, co często jest krótsze niż upływ czasu w badaniu PED między przepisaniem nakłucia żyły a faktyczną interwencją. Ponadto udowodniono, że krem ​​znieczulający poprawia powodzenie zabiegu już przy pierwszej próbie i skraca czas zabiegu w porównaniu z placebo. Pomimo tych zalet strategia ta pozostaje rzadko stosowana, jak wspomniano powyżej.

Interwencja fizyczna: pozycja komfortowa Ze względu na cechy rozwojowe dzieci często trudno jest racjonalnie zrozumieć wskazania do nakłucia żyły. Dlatego unieruchomienie jest stosowane w wielu przypadkach – do 74% czasu według poprzedniego raportu – do umieszczania dożylnego (IV) lub pobierania krwi. Jednak w miarę możliwości należy unikać przytrzymywania dzieci. Pomimo stosowania miejscowych środków znieczulających, nakłucie żyły pozostaje traumatycznym przeżyciem dla wielu skrępowanych dzieci. Z tego powodu w literaturze zaleca się pozycję siedzącą, aby zwiększyć komfort pacjentów pediatrycznych podczas wkłucia dożylnego.

Interwencja psychologiczna: Rozproszenie uwagi Biorąc pod uwagę znaczne cierpienie związane z nakłuciem żyły pomimo poprawy po zastosowaniu miejscowych środków znieczulających i pozycjonowania, inne psychologiczne środki wspomagające leczenie bólu są ważnymi składnikami leczenia bólu i dystresu związanego z zabiegami igłowymi. Interwencje psychologiczne są uznanymi strategiami radzenia sobie z bólem i dystresem w tych warunkach, ze względu na ich prostotę, praktyczność i stosunkowo niski koszt. Skutki uboczne są zwykle nieobecne lub minimalne. Rozproszenie uwagi jest jedną z takich metod, opartą na teorii kontroli bramki, która poprawia doznania pacjenta, zmniejszając jego zdolność do skupiania się na bolesnych bodźcach sensorycznych. Metody, takie jak gry w chowanego „szpieguję”, gry wideo, bańki, kreskówki, „piłeczki antystresowe” i inne modalności sensoryczne były stosowane jako uzupełnienie leczenia bólu podczas nakłucia żyły u dzieci. Wybór metody zależy od miejsca i wieku rozwojowego dziecka. Skuteczne techniki odwracania uwagi koncentrują się na wzmocnieniu pozycji dzieci poprzez zwrócenie uwagi na ich preferencje, przy użyciu aktywnych (np. gry elektroniczne, gry typu „szpieguję”) lub pasywne (np. muzyka, wideo w telewizji lub tablecie) rozproszenie uwagi. W dziale badań strategie odwracania uwagi zostały ulepszone w ostatnich latach przez zespół Equipe Analgésie Urgence (EAU), który stworzył gigantyczne gry w chowanego w salach zabiegowych i wprowadził elektroniczne tablety do użytku podczas zabiegów. Ponadto członkowie zespołu badawczego badali również inne interwencje stosowane w celu odwrócenia uwagi dzieci podczas bolesnych zabiegów.

Dzięki swojej immersyjnej naturze rzeczywistość wirtualna (VR) może skutecznie odwrócić uwagę pacjentów od negatywnych doświadczeń „prawdziwego świata”, takich jak nakłucie żyły. Postawiono hipotezę, że VR powoduje działanie przeciwbólowe poprzez modulację międzykorową, co może wyjaśniać zmniejszenie matrycy bólu obserwowane w funkcjonalnym obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego u pacjentów narażonych na VR podczas bolesnych zabiegów.

Rzeczywistość wirtualna w PED Wciągająca rzeczywistość wirtualna została udokumentowana w różnych sytuacjach, w tym na oddziałach oparzeń, oddziałach hematologii i onkologii oraz ortopedycznej sedacji zabiegowej. Niedawne randomizowane badanie kontrolne (RCT) wykazało zmniejszenie bólu i niepokoju podczas zabiegu u pacjentów w wieku 10-21 lat poddawanych pobieraniu krwi w ambulatorium upuszczania krwi. Wykazano, że w opiece nad pacjentami z oparzeniami VR poprawia wrażenia pacjentów i wyniki kliniczne. Zgodnie z wiedzą badaczy nie ma badań dotyczących VR w procedurze leczenia bólu w PED.

Niedawny przegląd VR u pacjentów pediatrycznych opisuje go jako „obiecującą nową technologię, która oferuje wyjątkowe możliwości modulowania odczuwania bólu”. Potencjalne skutki uboczne są nieliczne i rzadkie. Należą do nich choroba lokomocyjna wywołana wzrokiem, ryzyko kolizji z otaczającym środowiskiem oraz możliwość tworzenia „fałszywych wspomnień” u młodszych dzieci. Te potencjalne skutki uboczne można ograniczyć, wykluczając młodsze dzieci (<7 lat) do czasu opracowania bardziej odpowiednich technologii dla tej grupy wiekowej, a także pracując nad kodem źródłowym filmu (jeśli to możliwe) w celu modulowania szybkości, wyskakujących okienek i inne animacje, aby lepiej kontrolować cyberchoroby.

Warto zauważyć, że korzystanie z VR w placówkach opieki zdrowotnej stało się bardziej dostępne dzięki opracowaniu bardziej przenośnych i przystępnych cenowo systemów. W tym badaniu śledczy wykorzystają Oculus Rift® (OR), który został zakupiony i wyprodukowany masowo przez Facebooka, umożliwiając dostęp do najnowszej technologii VR po stosunkowo niskich kosztach. OR to narzędzie VR, które zapewnia szerokie pole widzenia (FOV), wyświetlacz o wysokiej rozdzielczości, zintegrowany dźwięk 3D i wykrywanie ruchu. Ponadto jego wysoce immersyjne właściwości mogą pomóc w osiągnięciu większego rozproszenia w porównaniu z innymi technikami VR, ponieważ przegląd wykazał, że poczucie obecności wpływa na skuteczność analgezji opartej na VR. Obecność odnosi się do subiektywnego psychologicznego stanu świadomości przebywania w wirtualnym świecie. Immersyjność odnosi się do środowiska fizycznego, które można określić ilościowo, mierząc pole widzenia lub widzenie peryferyjne w goglach VR.

Celem tego pilotażowego badania RCT jest zajęcie się kluczowymi obszarami (projekt badania, metody, pomiary wyników, wielkość próby itp.) przed przeprowadzeniem ostatecznego badania w przyszłości. W związku z tym badacze określą dopuszczalność i wykonalność rozproszenia VR przy użyciu sali operacyjnej u dzieci wymagających nakłucia żyły w PED. Badacze planują również ocenić wykonalność projektu i metodologii badawczej.

Cele:

1. Określenie wykonalności i akceptowalności dystrakcji VR przy użyciu sali operacyjnej u dzieci poddawanych nakłuciu żyły (wprowadzenie linii IV lub diagnostyczne nakłucie żyły) w PED.
2. Zbadanie wstępnego wpływu VR w porównaniu ze standardową praktyką na ból i dystres u dzieci związany z nakłuciem żyły w PED. Wyjściowe oszacowanie pierwotnego wyniku (bólu) będzie również miało wpływ na obliczenie wielkości próby ostatecznego badania.
3. Określenie satysfakcji rodziców, dzieci i pracowników służby zdrowia (HCW) w zakresie korzystania z VR w leczeniu bólu i dystresu związanego z nakłuciem żyły w PED.
4. Aby określić wykonalność i akceptowalność projektu badawczego i metod, w tym między innymi: wskaźnik rekrutacji, randomizacja i alokacja, miary wyników, realizacja interwencji, wskaźniki wypełnienia kwestionariusza, adekwatność kryteriów włączenia.

METODY. Projekt. Pilotażowe, pragmatyczne randomizowane badanie kontrolne z wykorzystaniem równoległego projektu z dwiema grupami: a) grupa eksperymentalna (VR + standardowa praktyka leczenia bólu związanego z igłą) lub grupa kontrolna (standardowa praktyka leczenia bólu związanego z igłą) Ustawienie. Badania będą prowadzone w jednym SOR, w uniwersyteckim szpitalu pediatrycznym trzeciego stopnia opieki (Université de Montréal), CHU Sainte-Justine w Montrealu, od sierpnia 2018 r. do czerwca 2019 r. Spis powszechny Sainte-Justine ED to ponad 80 000 pacjentolat.

Próbka. Dzieci w wieku od 7 do 17 lat, które wymagają wkłucia dożylnego (wkłucia dożylnego lub wkłucia diagnostycznego) zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Pielęgniarki badawcze i asystenci naukowi z „Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)” zidentyfikują kwalifikujące się rodziny w poczekalni SOR, korzystając z komputerowej bazy danych instytucji (między 8. rano i 20 wieczorem). Ci asystenci naukowi podejdą do wygodnej próby uczestników podczas dziennych lub wieczornych zmian na SOR. Po zaakceptowaniu udziału i udzieleniu świadomej zgody rodzica oraz zgody dziecka, uczestniczące rodziny zostaną włączone do badania.

Ponieważ jest to badanie pilotażowe, nie jest wymagane obliczenie wielkości próby. Badacze losowo przydzielą pacjentów do jednej z dwóch grup interwencyjnych zgodnie z listą randomizacji wygenerowaną przez niezależnego biostatystyka. Badacze zamierzają zrekrutować łącznie 60 uczestników (30 pacjentów na grupę), którzy zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup w okresie badania. Badacze uważają, że liczba ta byłaby wystarczająca do dostarczenia informacji dotyczących wykonalności interwencji i procesu/środków badania. Szacuje się, że na oddziale badawczym wykonuje się blisko 15 nakłuć żylnych dziennie. W związku z tym badacze spodziewają się osiągnąć liczebność próby w ciągu 9 miesięcy od rozpoczęcia badania.

Interwencje. Gdy lekarz zaleci wkłucie dożylne (w celu założenia wkłucia dożylnego lub wkłucia diagnostycznego), pacjentowi zostanie zaproponowany miejscowy krem ​​znieczulający (Maxilene® 4 - Lidokaina 4%) jako standardowa opieka. Pielęgniarka personelu będzie stosować zwykłą pozycję.

A) RV: Pacjenci z tej grupy będą mogli odwrócić uwagę od rzeczywistości wirtualnej za pomocą sali operacyjnej. VR zapewnia wysoki poziom immersji, z wysokim fotorealizmem, przy jednoczesnym zachowaniu niskiego opóźnienia niezbędnego do wywołania obecności i zapobiegania objawom cyberchoroby, takim jak nudności, wymioty, ból głowy. Gra wideo została opracowana przez zespół badawczy z trzema poziomami trudności dostosowanymi do etapów rozwojowych dzieci i przystosowana do środowiska szpitalnego, umożliwiając kontrolę nad jej elementami zaprojektowanymi tak, aby zmaksymalizować poczucie immersji i zminimalizować objawy cyberchoroby. Gra została zatwierdzona przez zespół pracowników służby zdrowia zajmujących się opieką pediatryczną. Gra, gogle oculus i komputer będą dostępne w PED na początku badania. Gogle oculus zostaną dopasowane do głowy każdego dziecka losowo przydzielonego do tej grupy przed jakimkolwiek zabiegiem, a przed nakłuciem żyły zostanie przydzielony okres 3 minut. Pozwoli to dziecku zapoznać się z grą i zanurzyć się w wirtualnym środowisku (patrz zdjęcia w załączniku).

B) Interwencja kontrolna (standard opieki): Pacjenci w tej grupie otrzymają standardową opiekę, w tym propozycję zastosowania miejscowego kremu znieczulającego przed próbą nakłucia żyły, zwykłe odwrócenie uwagi i ułożenie zaproponowane przez pielęgniarkę prowadzącą. Zastosowane zostaną standardowe techniki behawioralne w celu odprężenia dzieci.