Virtuelle Realität für Nadeleingriffe in der pädiatrischen Notaufnahme (DEVINCI)

EINFÜHRUNG Schmerzbehandlung bei Venenpunktion in der Pädiatrischen Notaufnahme (PED)

Es ist bekannt, dass ein unzureichendes Schmerzmanagement in der Pädiatrie erhebliche kurz- und langfristige Folgen hat, wie z. B. negative Erinnerungen und eine stärkere Schmerzwahrnehmung bei zukünftigen Eingriffen. Dies kann wiederum zu einer chronischen Vermeidung von Gesundheitsversorgung führen, mit potenziellen Auswirkungen auf eine erhöhte Morbidität. Suboptimaler Komfortplan wird in der Literatur immer noch durchgängig berichtet Venenpunktion ist ein häufig durchgeführter schmerzhafter und anxiogener Eingriff in der pädiatrischen Notaufnahme (PED). Sie gehört zu den wichtigsten Schmerzursachen auf pädiatrischen Stationen. Dies kann für Kinder, Eltern und medizinisches Personal (HCW) belastend sein. Tatsächlich ist die Venenpunktion die Hauptursache für Schmerzen bei hospitalisierten Kindern. Bis zu 51 % der Jugendlichen vor der Pubertät berichteten über ein hohes Maß an Stress im Zusammenhang mit diesem Verfahren. Jüngsten Studien zufolge berichteten viele Kinder während ihres Krankenhausaufenthalts von mäßigen bis starken Eingriffsschmerzen. Darüber hinaus wurde bei Betreuern über physiologische Anzeichen von Stress berichtet, wenn sie Zeuge einer ED-basierten Venenpunktion bei ihrem Kind werden. Ein verbessertes Schmerz- und Belastungsmanagement während der Venenpunktion kann auch die Belastung der ED-Krankenschwestern, die das Verfahren durchführen, erheblich verringern. Es ist daher unerlässlich, die mit der Venenpunktion verbundenen Schmerzen und Leiden zu minimieren, insbesondere in einer stressigen Umgebung wie der PED. Daher werden multimodale Ansätze vorgeschlagen, mit kombinierten Strategien wie den vier wesentlichen Komponenten von Friedrichsdorf, die die Verwendung von topischen Anästhetika, Saccharose beim Neugeborenen, bequeme Lagerung und Ablenkung umfassen.

Pharmakologische Intervention: Topische Anästhetika Um die durch eine Venenpunktion verursachten Beschwerden zu reduzieren, wird die Verwendung einer topischen anästhetischen Creme vor Nadeleingriffen empfohlen, mit Optionen wie EMLA®, Amethocain und Lidocain. Diese Produkte haben günstige Ergebnisse gezeigt, wenn die Creme vor der Venenpunktion und IV-Kanülierung aufgetragen wird. In der Abteilung wurde diese Strategie 2013 eingeführt und steht über eine Sammelverfügung für Pflegende zur Verfügung. Die Creme kann von einer Triage-Krankenschwester aufgetragen werden, die vermutet, dass das Kind eine Venenpunktion benötigt, oder von dem Arzt, dessen Behandlungsplan eine Nadelpunktion beinhaltet. Leider ist dies, obwohl die Anwendung keinen wirklichen Nachteil hat, eine Strategie, die vom Behandlungsteam oft vergessen wird. An der Studieninstitution verwenden die Prüfärzte Maxilene®. Seine Anwendung ist kürzer als die von EMLA und erfordert nur eine Wartezeit von 30 Minuten, was oft weniger ist als die Zeit, die in der Studie PED zwischen der Verschreibung einer Venenpunktion und dem tatsächlichen Eingriff vergeht. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Anästhesiecreme den Erfolg des Eingriffs beim ersten Versuch verbessert und die Eingriffszeit im Vergleich zu Placebo verkürzt. Trotz dieser Vorteile wird diese Strategie, wie oben erwähnt, kaum angewendet.

Physischer Eingriff: Comfort Position Aufgrund ihrer Entwicklungsmerkmale ist es für Kinder oft schwierig, die Indikation zur Venenpunktion rational zu verstehen. Die Ruhigstellung wird daher in vielen Fällen – laut einem früheren Bericht in bis zu 74 % der Fälle – zur intravenösen (IV) Platzierung oder Blutentnahme verwendet. Eine Kindersicherung sollte jedoch so weit wie möglich vermieden werden. Trotz der Anwendung topischer Anästhetika bleibt die Venenpunktion für viele Kinder, die zurückgehalten werden, ein traumatisches Erlebnis. Aus diesem Grund wird in der Literatur eine sitzende Position empfohlen, um den Komfort pädiatrischer Patienten während der Venenpunktion zu erhöhen.

Psychologische Intervention: Ablenkung Angesichts des erheblichen Leidens, das mit der Venenpunktion verbunden ist, trotz Verbesserung durch die Verwendung von topischen Anästhetika und Positionierung, sind andere psychologische Hilfsmittel zur Schmerzbehandlung wichtige Komponenten der Schmerz- und Leidensbehandlung im Zusammenhang mit Nadeleingriffen. Psychologische Interventionen sind anerkannte Strategien zur Schmerz- und Stressbewältigung in diesem Umfeld, da sie einfach, praktisch und relativ kostengünstig sind. Nebenwirkungen sind in der Regel nicht vorhanden bis minimal. Ablenkung ist eine solche Modalität, die auf der Gate-Control-Theorie basiert und die Erfahrung eines Patienten verbessert, indem seine Fähigkeit, sich auf den schmerzhaften sensorischen Input zu konzentrieren, gemildert wird. Modalitäten wie das Versteckspiel „I spy“, Videospiele, Seifenblasen, Zeichentrickfilme, „Stressbälle“ und andere sensorische Modalitäten wurden als Hilfsmittel zur Schmerzbehandlung während der Venenpunktion bei Kindern verwendet. Die Wahl der Modalität hängt vom Setting und vom Entwicklungsalter des Kindes ab. Effektive Ablenkungstechniken konzentrieren sich auf die Stärkung der Kinder, indem sie auf ihre Vorlieben achten, indem sie entweder aktiv (z. elektronische Spiele, „Ich spioniere“-Spiele) oder passiv (z. Musik, Video auf Fernseher oder Tablet) Ablenkung. In der Studienabteilung wurden die Ablenkungsstrategien in den letzten Jahren durch das Team der Equipe Analgésie Urgence (EAU) verbessert, das riesige Versteckspiele in den Behandlungsräumen entwickelte und elektronische Tablets zur Verwendung während der Behandlung einführte. Darüber hinaus untersuchten Mitglieder des Studienteams auch andere Interventionen, die durchgeführt wurden, um Kinder während schmerzhafter Eingriffe abzulenken.

Durch ihre immersive Natur hat Virtual Reality (VR) das Potenzial, Patienten effektiv von einer negativen Erfahrung in der „realen Welt“ wie einer Venenpunktion abzulenken. Es wird die Hypothese aufgestellt, dass VR durch interkortikale Modulation Analgesie erzeugt, was die Abnahme der Schmerzmatrix erklären könnte, die in der funktionellen Magnetresonanztomographie von Patienten beobachtet wird, die VR ausgesetzt sind, während sie schmerzhafte Eingriffe erfahren.

Virtuelle Realität in der PED Immersive virtuelle Realität wurde in verschiedenen Umgebungen dokumentiert, einschließlich Verbrennungseinheiten, Hämatologie-Onkologie-Einheiten und orthopädischer Sedierung. Eine kürzlich durchgeführte randomisierte Kontrollstudie (RCT) zeigte eine Verringerung von Eingriffsschmerzen und Angstzuständen bei Patienten im Alter von 10 bis 21 Jahren, die sich einer Blutabnahme in einer Phlebotomie-Ambulanz unterzogen. Bei der Versorgung von Patienten mit Verbrennungen hat sich gezeigt, dass VR die Patientenerfahrung und die klinischen Ergebnisse verbessert. Nach Kenntnis der Forscher gibt es keine Studie zu VR für die prozedurale Schmerzbehandlung in der PED.

Eine aktuelle Übersicht über VR bei pädiatrischen Patienten beschreibt sie als „eine vielversprechende neue Technologie, die einzigartige Möglichkeiten bietet, das Schmerzerlebnis zu modulieren“. Mögliche Nebenwirkungen sind gering und selten. Dazu gehören visuell induzierte Reisekrankheit, ein Kollisionsrisiko mit der Umgebung und die Möglichkeit, bei jüngeren Kindern „falsche Erinnerungen“ zu erzeugen. Diese potenziellen Nebenwirkungen können verringert werden, indem jüngere Kinder (< 7 Jahre) ausgeschlossen werden, bis geeignetere Technologien für diese Altersgruppe entwickelt werden, und auch (wenn möglich) an der Codequelle eines Videos gearbeitet wird, um Geschwindigkeit, Popups usw. zu modulieren andere Animationen zur besseren Kontrolle von Cyberkrankheiten.

Bemerkenswert ist, dass die Verwendung von VR im Gesundheitswesen aufgrund der Entwicklung tragbarerer und erschwinglicherer Systeme zugänglicher geworden ist. In dieser Studie werden die Ermittler das von Facebook gekaufte und in Massenproduktion hergestellte Oculus Rift® (OR) verwenden, das den Zugriff auf die neueste VR-Technologie zu relativ geringen Kosten ermöglicht. OR ist ein VR-Tool, das ein breites Sichtfeld (FOV), ein hochauflösendes Display, integriertes 3D-Audio und Bewegungserkennung bietet. Darüber hinaus könnten seine hochimmersiven Eigenschaften dazu beitragen, im Vergleich zu anderen VR-Techniken eine stärkere Ablenkung zu erzielen, da eine Überprüfung gezeigt hat, dass das Gefühl der Anwesenheit die Wirksamkeit der VR-basierten Analgesie beeinflusst. Präsenz bezieht sich auf einen subjektiven psychologischen Bewusstseinszustand des Seins in der virtuellen Welt. Immersivität bezieht sich auf die physische Umgebung, die durch Messung des Sichtfelds oder der peripheren Sicht in der VR-Brille quantifiziert werden könnte.

Das Ziel dieser Pilot-RCT-Studie ist es, Schlüsselbereiche (Forschungsdesign, Methoden, Ergebnismessungen, Stichprobengröße usw.) vor der Durchführung einer zukünftigen definitiven Studie anzusprechen. Die Ermittler werden daher die Akzeptanz und Durchführbarkeit einer VR-Ablenkung unter Verwendung des OP bei Kindern, die bei PED eine Venenpunktion benötigen, bestimmen. Die Ermittler planen auch, die Machbarkeit des Designs und der Forschungsmethodik zu bewerten.

Ziele:

1. Um die Durchführbarkeit und Akzeptanz der VR-Ablenkung unter Verwendung des OP bei Kindern zu bestimmen, die sich einer Venenpunktion (Infusionsleitung oder diagnostische Venenpunktion) in der PED unterziehen.
2. Untersuchung der vorläufigen Wirkung von VR im Vergleich zur Standardpraxis auf Schmerzen und Leiden von Kindern im Zusammenhang mit einer Venenpunktion in der PED. Die Baseline-Schätzung des primären Endpunkts (Schmerz) wird auch in die Berechnung der Stichprobengröße der endgültigen Studie einfließen.
3. Bestimmung der Zufriedenheit von Eltern, Kindern und Gesundheitspersonal (HCW) bezüglich der Verwendung von VR zur Schmerz- und Stressbehandlung im Zusammenhang mit der Venenpunktion in der PED.
4. Um die Durchführbarkeit und Akzeptanz des Forschungsdesigns und der Methoden zu bestimmen, einschließlich: Rekrutierungsrate, Randomisierung und Zuweisung, Ergebnismessungen, Durchführung der Interventionen, Ausfüllquoten des Fragebogens, Angemessenheit der Einschlusskriterien, unter anderem.

METHODEN. Design. Pilot pragmatische randomisierte Kontrollstudie unter Verwendung eines parallelen Designs mit zwei Gruppen: a) experimentelle Gruppe (VR + Standardpraxis der nadelbezogenen Schmerzbehandlung) oder Kontrollgruppe (Standardpraxis der nadelbezogenen Schmerzbehandlung) Setting. Die Forschung wird von August 2018 bis Juni 2019 in einer einzigen Notaufnahme in einem pädiatrischen Universitätskrankenhaus der Tertiärversorgung (Université de Montréal), der CHU Sainte-Justine in Montreal, durchgeführt. Die Sainte-Justine ED-Zählung umfasst mehr als 80 000 Patientenjahre.

Probe. Kinder im Alter von 7 bis 17 Jahren, die eine Venenpunktion (Infusion oder diagnostische Venenpunktion) benötigen, wie von einem behandelnden Arzt verordnet. Research Nurses und Research Assistants des "Programme Intégré d'Etudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" werden geeignete Familien im Wartezimmer der Notaufnahme anhand der institutionellen Computerdatenbank identifizieren (zwischen 8 morgens und 20 Uhr). Diese Forschungsassistenten wenden sich während der Tages- oder Abendschichten im ED an eine zweckmäßige Stichprobe von Teilnehmern. Sobald sie der Teilnahme zugestimmt und die Einwilligung der Eltern und des Kindes nach Aufklärung erteilt haben, werden die teilnehmenden Familien in die Studie aufgenommen.

Da es sich um eine Pilotstudie handelt, ist keine Berechnung der Stichprobengröße erforderlich. Die Prüfärzte werden die Patienten gemäß einer von einem unabhängigen Biostatistiker erstellten Randomisierungsliste einer der beiden Interventionsgruppen zuordnen. Die Forscher streben an, insgesamt 60 Teilnehmer (30 Patienten/Gruppe) zu rekrutieren, die während des Studienzeitraums auf die beiden Gruppen randomisiert werden. Die Prüfärzte sind der Ansicht, dass diese Zahl ausreichend wäre, um Informationen über die Durchführbarkeit des Eingriffs und des Studienverlaufs/der Maßnahmen zu liefern. Es wird geschätzt, dass in der Studienabteilung täglich fast 15 Venenpunktionen durchgeführt werden. Die Prüfärzte erwarten daher, die Stichprobengröße innerhalb von 9 Monaten nach Studienbeginn zu erreichen.

Eingriffe. Wenn eine Venenpunktion (entweder für das Einführen eines IV-Anschlusses oder eine diagnostische Venenpunktion) von einem Arzt verordnet wird, wird dem Patienten als Behandlungsstandard eine topische anästhetische Creme (Maxilene® 4 - Lidocain 4 %) vorgeschlagen. Die übliche Positionierung wird von der Pflegekraft verwendet.

A) RV: Patienten in dieser Gruppe wird eine Ablenkung durch die virtuelle Realität durch die Verwendung von OR angeboten. VR erzeugt ein hohes Maß an Immersion mit hohem Fotorealismus, während die geringe Latenz beibehalten wird, die erforderlich ist, um Präsenz zu induzieren und Symptome der Cyberkrankheit wie Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen zu verhindern. Das Videospiel wurde vom Studienteam mit drei Schwierigkeitsgraden entwickelt, die auf die Entwicklungsstadien der Kinder zugeschnitten und an eine Krankenhausumgebung angepasst wurden, um die Kontrolle über seine Komponenten zu ermöglichen, die darauf ausgelegt sind, das Gefühl des Eintauchens zu maximieren und die Symptome der Cyberkrankheit zu minimieren. Das Spiel wurde von einem Team von medizinischen Fachkräften genehmigt, die in der pädiatrischen Versorgung tätig sind. Das Spiel, die Oculus-Brille und der Computer werden zu Beginn der Studie im PED verfügbar sein. Die Oculus-Brille wird vor jedem Eingriff an den Kopf jedes Kindes angepasst, das dieser Gruppe randomisiert wird, und vor der Venenpunktion wird ein Zeitraum von 3 Minuten eingeräumt. Dadurch kann sich das Kind mit dem Spiel vertraut machen und in die virtuelle Umgebung eintauchen (siehe Fotos im Anhang).

B) Kontrollintervention (Versorgungsstandard): Patienten in dieser Gruppe erhalten eine Standardversorgung, einschließlich des Vorschlags, vor dem Venenpunktionsversuch eine topische Anästhesiecreme zu verwenden, die übliche Ablenkung und die von der behandelnden Krankenschwester vorgeschlagene Positionierung. Standard-Verhaltenstechniken zur Entspannung von Kindern werden angewendet.