Virtual Reality för nålprocedurer på den pediatriska akutmottagningen (DEVINCI)

INTRODUKTION Smärtbehandling av venpunktion på pediatrisk akutmottagning (PED)

Otillräcklig smärtbehandling inom pediatrik är känd för att ha betydande konsekvenser på kort och lång sikt, såsom negativa minnen och större smärtuppfattning under framtida ingrepp. Detta kan i sin tur leda till kroniskt undvikande av sjukvård, med potentiella konsekvenser för ökad sjuklighet. Suboptimal komfortplan rapporteras fortfarande konsekvent i litteraturen. Venpunktur är ett ofta utfört smärtsamt och ångestframkallande ingrepp på den pediatriska akutmottagningen (PED). Det är bland de viktigaste orsakerna till smärta på pediatriska avdelningar. Detta kan vara besvärande för barn, föräldrar och vårdpersonal (HCW). I själva verket är venpunktion den främsta orsaken till smärta bland inlagda barn. Upp till 51 % av pre-adolescents rapporterade höga nivåer av ångest i samband med denna procedur. Många barn rapporterade måttlig till svår procedursmärta under sin sjukhusvistelse enligt nya studier. Dessutom har fysiologiska tecken på ångest rapporterats hos vårdgivare när de bevittnar ED-baserad venpunktion hos sitt barn. Förbättrad smärt- och ångesthantering under venpunktion kan också avsevärt minska ångest hos ED-sköterskor som utför proceduren. Det är därför absolut nödvändigt att minimera smärtan och ångesten i samband med venpunktion, särskilt i en stressig miljö som PED. Därför föreslås multimodala tillvägagångssätt, med kombinerade strategier som de fyra väsentliga komponenterna av Friedrichsdorf, som inkluderar användningen av topiska anestetika, sackaros hos nyfödda, bekväm positionering och distraktion.

Farmakologisk intervention: Lokalbedövningsmedel För att minska obehaget som genereras av en venpunktion rekommenderas användning av en lokalbedövningskräm före nålprocedurer, med alternativ som EMLA ®, ametokain och lidokain. Dessa produkter har visat gynnsamma resultat när krämen appliceras före venpunktion och IV-kanylering. På avdelningen infördes denna strategi 2013 och är tillgänglig genom en samlad beställning för sjuksköterskor att använda. Krämen kan appliceras av en triage-sköterska som misstänker att barnet kommer att behöva venpunktion, eller av läkaren vars hanteringsplan inkluderar en nålpunktion. Tyvärr, trots några verkliga nackdelar med dess tillämpning, är detta en strategi som ofta glöms bort av det behandlande teamet. På läroanstalten använder utredarna Maxilene®. Dess applicering är kortare än EMLA och kräver bara 30 minuters väntetid, vilket ofta är mindre än tiden i studien PED, mellan ordinationen av en venpunktion och den faktiska interventionen. Dessutom har bedövningskrämen visat sig förbättra procedurens framgång vid första försöket och förkorta ingreppstiden jämfört med placebo. Trots dessa fördelar används denna strategi knappt som nämnts ovan.

Fysisk intervention: Komfortposition På grund av deras utvecklingsegenskaper är det ofta svårt för barn att rationellt förstå indikationen för venpunktion. Immobilisering används därför i många fall - upp till 74 % av tiden enligt en tidigare rapport - för intravenös (IV) placering eller blodprokurering. Barnsäkerhet bör dock undvikas så mycket som möjligt. Trots användningen av utvärtes bedövningsmedel förblir venpunktion en traumatisk upplevelse för många barn som är fasthållna. Av denna anledning uppmuntras en sittställning i litteraturen för att öka komforten för pediatriska patienter under venpunktion.

Psykologisk intervention: Distraktion Med tanke på den betydande besvären som är förknippad med venpunktion trots förbättring med användning av lokalbedövningsmedel och positionering, är andra psykologiska tillägg till smärtbehandling viktiga komponenter i smärt- och ångesthantering relaterade till nålprocedurer. Psykologiska interventioner är erkända strategier för smärt- och ångesthantering i denna miljö, med tanke på deras enkelhet, praktiska och till en relativt låg kostnad. Biverkningar är vanligtvis frånvarande till minimala. Distraktion är en sådan modalitet, baserad på grindkontrollteorin, som förbättrar en patients upplevelse genom att mildra deras förmåga att fokusera på den smärtsamma sensoriska inmatningen. Metoder som gömma och hitta-spel ''Jag ​​spionerar'', videospel, bubblor, tecknade serier, ''stressbollar'' och andra sensoriska metoder har använts som komplement till smärtbehandling vid venpunktion hos barn. Valet av modalitet beror på miljön och på barnets utvecklingsålder. Effektiva distraktionstekniker fokuserar på barns egenmakt genom uppmärksamhet på deras preferenser, med hjälp av antingen aktiva (t.ex. elektroniska spel, "Jag spionerar"-spel) eller passiva (t.ex. musik, video på tv eller surfplatta) distraktion. På studieavdelningen har distraktionsstrategier förbättrats under de senaste åren genom att Equipe Analgésie Urgence (EAU)-teamet skapat gigantiska läder- och fyndspel i procedurrummen och introducerat elektroniska surfplattor för användning under procedurer. Vidare studerade medlemmar av studiegruppen också andra ingrepp som gjorts för att distrahera barn under smärtsamma procedurer.

Genom sin uppslukande natur har virtuell verklighet (VR) potential att effektivt distrahera patienter från en "verklig värld" negativ upplevelse som venpunktion. Det antas att VR ger analgesi genom interkortikal modulering, vilket kan förklara minskningar i smärtmatrisen som ses vid funktionell magnetisk resonanstomografi av patienter som exponeras för VR medan de upplever smärtsamma procedurer.

Virtuell verklighet i PED Uppslukande virtuell verklighet har dokumenterats i olika miljöer, inklusive brännskador, hematologi-onkologiska enheter och ortopedisk procedursedering. En nyligen genomförd randomiserad kontrollstudie (RCT) visade en minskning av procedurell smärta och ångest hos patienter 10-21 år gamla som genomgick blodtagning på en poliklinik för flebotomi. Inom vården av brännskadapatienter visades VR förbättra patientupplevelsen och kliniska resultat. Såvitt utredarna vet finns det ingen studie om VR för procedurell smärtbehandling i PED.

En nyligen genomförd granskning av VR hos pediatriska patienter beskriver det som "en lovande ny teknik som erbjuder unika möjligheter att modulera upplevelsen av smärta". Potentiella biverkningar är få och sällsynta. Dessa inkluderar visuellt inducerad åksjuka, risk för kollisioner med den omgivande miljön och en potential för att skapa "falska minnen" hos yngre barn. Dessa potentiella biverkningar kan minskas genom att utesluta yngre barn (<7 år) tills mer lämplig teknik har utvecklats för denna åldersgrupp och även genom att arbeta med kodkällan för en video (när det är möjligt) för att modulera hastighet, popup-fönster och andra animationer för bättre kontroll av cybersjukdomar.

Notera att användningen av VR i hälsovårdsmiljöer har blivit mer tillgänglig på grund av utvecklingen av mer bärbara och prisvärda system. I denna studie kommer utredarna att använda Oculus Rift® (OR), som köptes och massproducerades av Facebook, vilket ger tillgång till den senaste tekniken inom VR till en relativt låg kostnad. OR är ett VR-verktyg som ger ett brett synfält (FOV), högupplöst display, integrerat 3D-ljud och rörelsedetektering. Dessutom kan dess mycket uppslukande egenskaper hjälpa till att uppnå mer distraktion jämfört med andra VR-tekniker eftersom en recension har visat att känslan av närvaro påverkar effektiviteten av VR-baserad analgesi. Närvaro hänvisar till ett subjektivt psykologiskt medvetandetillstånd av att vara i den virtuella världen. Uppslukande hänvisar till den fysiska miljön som skulle kunna kvantifieras genom att mäta synfältet eller den perifera synen i VR-glasögonen.

Syftet med denna pilot-RCT-studie är att ta itu med nyckelområden (forskningsdesign, metoder, resultatmått, urvalsstorlek, etc.) innan ett framtida slutgiltigt försök genomförs. Utredarna kommer därför att fastställa acceptansen och genomförbarheten av en VR-distraktion med hjälp av operationen hos barn som behöver venpunktion i PED. Utredarna planerar också att utvärdera genomförbarheten av designen och forskningsmetodik.

Mål:

1. För att bestämma genomförbarheten och acceptansen av VR-distraktion med hjälp av operationen hos barn som genomgår venpunktion (IV-linjeinsättning eller diagnostisk venpunktion) i PED.
2. Att undersöka den preliminära effekten av VR jämfört med standardpraxis på barns smärta och ångest relaterat till venpunktion i PED. Baslinjeuppskattning av det primära resultatet (smärta) kommer också att informera om provstorleksberäkning av den definitiva studien.
3. För att fastställa föräldrars, barns och vårdpersonals (HCW) tillfredsställelse med användningen av VR för smärt- och nödhantering i samband med venpunktion i PED.
4. För att bestämma genomförbarheten och acceptansen av forskningsdesignen och metoderna, inklusive: rekryteringsgrad, randomisering och tilldelning, resultatmått, leverans av insatserna, ifyllnadsgraden av frågeformulär, lämpligheten av inklusionskriterierna, bland annat.

METODER. Design. Pilotpragmatisk randomiserad kontrollstudie som använder en parallell design med två grupper: a) experimentgrupp (VR+standardpraxis för nålrelaterad smärtbehandling) eller kontroll (standardpraxis för nålrelaterad smärtbehandling) Inställning. Forskningen kommer att genomföras i en enda ED, på ett pediatriskt universitetsanslutet sjukhus för tertiärvård (Université de Montréal), CHU Sainte-Justine i Montreal från augusti 2018 till juni 2019. Sainte-Justine ED-folkräkningen är mer än 80 000 patientår.

Prov. Barn från 7 till 17 år som behöver venpunktion (IV-linjeplacering eller diagnostisk venpunktion) enligt ordination av en behandlande läkare. Forskningssjuksköterskor och forskningsassistenter från "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" kommer att identifiera berättigade familjer i väntrummet på ED med hjälp av den institutionella datoriserade databasen (mellan 8 AM och 20.00). Dessa forskarassistenter kommer att närma sig ett bekvämlighetsprov av deltagare under dag- eller kvällsskift i ED. När de har accepterat att delta och lämnat informerade föräldrars samtycke och barnets samtycke, kommer deltagande familjer att registreras i studien.

Eftersom detta är en pilotstudie krävs ingen beräkning av provstorlek. Utredarna kommer att randomisera patienter till en av de två interventionsgrupperna enligt en lista över randomisering genererad av en oberoende biostatistiker. Utredarna siktar på att rekrytera totalt 60 deltagare (30 patienter/grupp) som kommer att randomiseras bland de två grupperna under studieperioden. Utredarna anser att detta antal skulle vara tillräckligt för att ge information om genomförbarheten av interventionen och studieprocessen/åtgärderna. Uppskattningsvis utförs närmare 15 venpunktioner på studieavdelningen dagligen. Utredarna förväntar sig därför att nå urvalsstorleken inom 9 månader efter studiestart.

Interventioner. När venpunktion (antingen för intravenös insättning eller diagnostisk venpunktion) ordineras av en läkare, kommer en lokal anestetisk kräm (Maxilene® 4 - Lidocaine 4%) att föreslås till patienten som standardvård. Vanlig positionering kommer att användas av personalsjuksköterskan.

A) RV: Patienter i denna grupp kommer att erbjudas virtuell verklighetsdistraktion genom användning av OR. VR producerar en hög nivå av nedsänkning, med hög fotorealism samtidigt som den bibehåller den låga latens som krävs för att inducera närvaro och förhindra symtom på cybersjukdom som illamående, kräkningar, huvudvärk. Tv-spelet utvecklades av studieteamet med tre svårighetsgrader skräddarsydda för barnens utvecklingsstadier och anpassade till en sjukhusmiljö, vilket ger kontroll över dess komponenter utformade för att maximera känslan av nedsänkning och minimera symtom på cybersjuka. Spelet godkändes av ett team av sjukvårdspersonal som är involverade i pediatrisk vård. Spelet, oculus-glasögonen och datorn kommer att finnas tillgängliga i PED i början av studien. Oculus-glasögonen kommer att anpassas till huvudet på varje barn som randomiserats till denna grupp innan någon procedur och en period på 3 minuter kommer att tilldelas före venpunktion. Detta gör att barnet kan bekanta sig med spelet och fördjupas i den virtuella miljön (se bilder i bilagan).

B) Kontrollintervention (standardvård): Patienter i denna grupp kommer att få standardvård, inklusive förslaget att använda topikal anestesikräm före venpunktionsförsök, vanlig distraktion och positionering som föreslagits av den behandlande sjuksköterskan. Vanliga beteendetekniker för att slappna av barn kommer att användas.