Realidad virtual para procedimientos con agujas en el departamento de emergencias pediátricas (DEVINCI)

INTRODUCCIÓN Manejo del dolor de la venopunción en el Servicio de Urgencias Pediátricas (SUP)

Se sabe que el manejo inadecuado del dolor en pediatría tiene importantes consecuencias a corto y largo plazo, como recuerdos negativos y una mayor percepción del dolor en futuros procedimientos. Esto, a su vez, puede conducir a una evitación crónica de la atención médica, con implicaciones potenciales para una mayor morbilidad. El plan de confort subóptimo todavía se informa de manera consistente en la literatura. La venopunción es un procedimiento doloroso y ansiogénico que se realiza con frecuencia en el departamento de emergencias pediátricas (PED). Es una de las causas más importantes de dolor en las salas de pediatría. Esto puede ser angustiante para los niños, los padres y los trabajadores de la salud (HCW). De hecho, la venopunción es la principal causa de dolor entre los niños hospitalizados. Hasta el 51% de los preadolescentes informaron altos niveles de angustia asociados con este procedimiento. Muchos niños reportaron dolor de procedimiento de moderado a severo durante su hospitalización según estudios recientes. Además, se ha informado evidencia fisiológica de angustia en los cuidadores cuando presencian la punción venosa en el servicio de urgencias en su hijo. El manejo mejorado del dolor y la angustia durante la venopunción también puede disminuir significativamente la angustia en las enfermeras de urgencias que realizan el procedimiento. Por lo tanto, es imperativo minimizar el dolor y la angustia asociados con la punción venosa, especialmente en un entorno estresante como el PED. Por ello, se proponen abordajes multimodales, con estrategias combinadas como los cuatro componentes esenciales de Friedrichsdorf, que incluyen el uso de anestésicos tópicos, sacarosa en el neonato, posicionamiento cómodo y distracción.

Intervención farmacológica: Anestésicos tópicos Para reducir las molestias que genera una venopunción, se recomienda el uso de una crema anestésica tópica previa a los procedimientos con aguja, con opciones que incluyen EMLA®, ametocaína y lidocaína. Estos productos han mostrado resultados favorables cuando la crema se aplica antes de la venopunción y la canulación intravenosa. En el departamento, esta estrategia se introdujo en 2013 y está disponible a través de una orden colectiva para que la utilicen las enfermeras. La crema puede ser aplicada por una enfermera de triaje que sospecha que el niño requerirá punción venosa, o por el médico cuyo plan de manejo incluye una punción con aguja. Desafortunadamente, a pesar de que su aplicación no presenta ninguna desventaja real, esta es una estrategia que el equipo tratante suele olvidar. En la institución del estudio, los investigadores utilizan Maxilene®. Su aplicación es más corta que la de EMLA, requiriendo únicamente una espera de 30 minutos, muchas veces inferior al tiempo transcurrido, en el PED del estudio, entre la prescripción de una venopunción y la propia intervención. Además, se ha demostrado que la crema anestésica mejora el éxito del procedimiento en el primer intento y acorta el tiempo del procedimiento, en comparación con el placebo. A pesar de estas ventajas, esta estrategia sigue siendo escasamente utilizada como se mencionó anteriormente.

Intervención física: Posición de confort Debido a sus características de desarrollo, a menudo es difícil que los niños comprendan racionalmente la indicación de la venopunción. Por lo tanto, la inmovilización se utiliza en muchos casos, hasta en un 74 % de las veces según un informe anterior, para la colocación intravenosa (IV) o la obtención de sangre. Sin embargo, el sistema de sujeción para niños debe evitarse tanto como sea posible. A pesar del uso de anestésicos tópicos, la venopunción sigue siendo una experiencia traumática para muchos niños inmovilizados. Por esta razón, en la literatura se recomienda una posición sentada para aumentar la comodidad de los pacientes pediátricos durante la venopunción.

Intervención psicológica: Distracción Dada la angustia significativa asociada con la venopunción a pesar de la mejoría con el uso de anestésicos tópicos y posicionamiento, otros complementos psicológicos para el manejo del dolor son componentes importantes del manejo del dolor y la angustia relacionados con los procedimientos con agujas. Las intervenciones psicológicas son estrategias reconocidas para el manejo del dolor y la angustia en este entorno, dada su simplicidad, practicidad y un costo relativamente bajo. Los efectos secundarios generalmente están ausentes o son mínimos. La distracción es una de esas modalidades, basada en la teoría del control de la puerta, que mejora la experiencia del paciente al mitigar su capacidad para concentrarse en la información sensorial dolorosa. Modalidades como los juegos de escondite "Veo, veo", videojuegos, burbujas, dibujos animados, "pelotas antiestrés" y otras modalidades sensoriales se han utilizado como complementos para el tratamiento del dolor durante la venopunción en niños. La elección de la modalidad depende del entorno y de la edad de desarrollo del niño. Las técnicas de distracción efectivas se enfocan en el empoderamiento de los niños a través de la atención a sus preferencias, ya sea activa (p. juegos electrónicos, juegos de ''veo, veo'') o pasiva (ej. música, video en televisión o tableta) distracción. En el departamento de estudio, las estrategias de distracción han sido mejoradas en los últimos años por el equipo de Equipe Analgésie Urgence (EAU) creando juegos gigantes de escondite en las salas de procedimientos e introduciendo tabletas electrónicas para usar durante los procedimientos. Además, los miembros del equipo de estudio también estudiaron otras intervenciones realizadas para distraer a los niños durante los procedimientos dolorosos.

A través de su naturaleza inmersiva, la realidad virtual (VR) tiene el potencial de distraer efectivamente a los pacientes de una experiencia negativa del "mundo real", como la venopunción. Se plantea la hipótesis de que la RV produce analgesia a través de la modulación intercortical, lo que puede explicar las disminuciones en la matriz del dolor observadas en las imágenes de resonancia magnética funcional de pacientes expuestos a la RV mientras experimentan procedimientos dolorosos.

Realidad virtual en el PED La realidad virtual inmersiva se ha documentado en diferentes entornos, incluidas unidades de quemados, unidades de hematología-oncología y sedación para procedimientos ortopédicos. Un ensayo de control aleatorizado (ECA) reciente demostró una reducción del dolor y la ansiedad relacionados con el procedimiento en pacientes de 10 a 21 años que se sometieron a extracción de sangre en una clínica ambulatoria de flebotomía. En el cuidado de pacientes quemados, se demostró que la realidad virtual mejora la experiencia del paciente y los resultados clínicos. Según el conocimiento de los investigadores, no existe ningún estudio sobre la RV para el tratamiento del dolor en el PED.

Una revisión reciente de la realidad virtual en pacientes pediátricos la describe como "una tecnología nueva y prometedora que ofrece oportunidades únicas para modular la experiencia del dolor". Los posibles efectos secundarios son pocos y poco frecuentes. Estos incluyen el mareo por movimiento inducido visualmente, el riesgo de colisiones con el entorno circundante y la posibilidad de crear "recuerdos falsos" en los niños más pequeños. Estos posibles efectos secundarios se pueden reducir excluyendo a los niños más pequeños (<7 años) hasta que se desarrollen tecnologías más adecuadas para este grupo de edad y también trabajando en el código fuente de un video (cuando sea posible) para modular la velocidad, las ventanas emergentes y otras animaciones para un mejor control de las ciberenfermedades.

Es de destacar que el uso de la realidad virtual en entornos de atención médica se ha vuelto más accesible debido al desarrollo de sistemas más portátiles y asequibles. En este estudio, los investigadores utilizarán Oculus Rift® (OR), que fue comprado y producido en masa por Facebook, lo que permite el acceso a la última tecnología en realidad virtual a un costo relativamente bajo. OR es una herramienta de realidad virtual que proporciona un amplio campo de visión (FOV), pantalla de alta resolución, audio 3D integrado y detección de movimiento. Además, sus propiedades altamente inmersivas podrían ayudar a lograr una mayor distracción en comparación con otras técnicas de RV, ya que una revisión ha demostrado que la sensación de presencia influye en la eficacia de la analgesia basada en la RV. La presencia se refiere a un estado psicológico subjetivo de conciencia de estar en el mundo virtual. La inmersión se refiere al entorno físico que podría cuantificarse midiendo el campo de visión o la visión periférica en las gafas de realidad virtual.

Los objetivos de este estudio piloto de ECA son abordar áreas clave (diseño de investigación, métodos, medidas de resultado, tamaño de la muestra, etc.) antes de realizar un futuro ensayo definitivo. Por lo tanto, los investigadores determinarán la aceptabilidad y viabilidad de una distracción de realidad virtual utilizando el quirófano en niños que requieren punción venosa en el PED. Los investigadores también planean evaluar la viabilidad del diseño y la metodología de investigación.

Objetivos:

1. Determinar la factibilidad y aceptabilidad de la distracción con RV mediante el quirófano en niños sometidos a venopunción (inserción de una línea IV o venopunción diagnóstica) en el DEP.
2. Examinar el efecto preliminar de la RV en comparación con la práctica estándar sobre el dolor y la angustia de los niños relacionados con la venopunción en el PED. La estimación inicial del resultado primario (dolor) también informará el cálculo del tamaño de la muestra del ensayo definitivo.
3. Determinar la satisfacción de los padres, los niños y los trabajadores de la salud (HCW) con respecto al uso de la RV para el manejo del dolor y la angustia asociados con la venopunción en el PED.
4. Determinar la viabilidad y aceptabilidad del diseño y los métodos de investigación, incluidos: tasa de reclutamiento, aleatorización y asignación, medidas de resultado, entrega de las intervenciones, tasas de finalización del cuestionario, idoneidad de los criterios de inclusión, entre otros.

MÉTODOS. Diseño. Estudio piloto de control aleatorio pragmático utilizando un diseño paralelo con dos grupos: a) grupo experimental (VR+práctica estándar de manejo del dolor relacionado con agujas) o control (práctica estándar de manejo del dolor relacionado con agujas) Ámbito. La investigación se llevará a cabo en un solo servicio de urgencias, en un hospital pediátrico afiliado a una universidad de atención terciaria (Université de Montréal), el CHU Sainte-Justine en Montreal desde agosto de 2018 hasta junio de 2019. El censo de Sainte-Justine ED es de más de 80 000 pacientes-año.

Muestra. Niños de 7 a 17 años que requieran venopunción (colocación de una línea IV o venopunción diagnóstica) según lo prescrito por un médico tratante. Enfermeras investigadoras y asistentes de investigación del "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" identificarán a las familias elegibles en la sala de espera del SU utilizando la base de datos informatizada institucional (entre 8 a.m. y 8 p.m.). Estos asistentes de investigación abordarán una muestra de conveniencia de participantes durante los turnos de día o de noche en el servicio de urgencias. Una vez que hayan aceptado participar y proporcionado el consentimiento informado de los padres y el asentimiento del niño, las familias participantes se inscribirán en el estudio.

Como se trata de un estudio piloto, no es necesario calcular el tamaño de la muestra. Los investigadores aleatorizarán a los pacientes a uno de los dos grupos de intervención de acuerdo con una lista de aleatorización generada por un bioestadístico independiente. El objetivo de los investigadores es reclutar un total de 60 participantes (30 pacientes/grupo) que se distribuirán aleatoriamente entre los dos grupos durante el período de estudio. Los investigadores consideran que este número sería adecuado para proporcionar información sobre la viabilidad de la intervención y el proceso/medidas del estudio. Se estima que diariamente se realizan cerca de 15 venopunciones en el departamento de estudio. Por lo tanto, los investigadores esperan alcanzar el tamaño de la muestra dentro de los 9 meses posteriores al inicio del estudio.

Intervenciones. Cuando un médico prescribe una venopunción (ya sea para la inserción de una línea IV o una venopunción diagnóstica), se le propondrá al paciente una crema anestésica tópica (Maxilene® 4 - Lidocaína al 4%), como tratamiento estándar. El personal de enfermería utilizará la posición habitual.

A) RV: a los pacientes de este grupo se les ofrecerá distracción de realidad virtual mediante el uso de OR. VR produce un alto nivel de inmersión, con un alto fotorrealismo mientras mantiene la baja latencia necesaria para inducir la presencia y prevenir síntomas de ciberenfermedad como náuseas, vómitos, dolor de cabeza. El videojuego fue desarrollado por el equipo de estudio con tres niveles de dificultad adaptados a las etapas de desarrollo de los niños, y adaptado a un entorno hospitalario, permitiendo el control sobre sus componentes diseñados para maximizar la sensación de inmersión y minimizar los síntomas de ciberenfermedad. El juego fue aprobado por un equipo de profesionales de la salud involucrados en la atención pediátrica. El juego, las gafas oculus y la computadora estarán disponibles en el PED al inicio del estudio. Las gafas oculus se ajustarán a la cabeza de cada niño asignado al azar a este grupo antes de cualquier procedimiento y se asignará un período de 3 minutos antes de la venopunción. Esto permitirá que el niño se familiarice con el juego y se sumerja en el entorno virtual (Ver fotos en Anexo).

B) Intervención de control (estándar de atención): Los pacientes de este grupo recibirán atención estándar, incluida la propuesta de uso de crema anestésica tópica antes del intento de venopunción, distracción habitual y posicionamiento propuesto por la enfermera tratante. Se emplearán técnicas conductuales estándar para relajar a los niños.