Realidade virtual para procedimentos de agulha no departamento de emergência pediátrica (DEVINCI)

INTRODUÇÃO Manejo da dor da punção venosa no Pronto Socorro Pediátrico (PED)

Sabe-se que o manejo inadequado da dor em pediatria tem consequências significativas a curto e longo prazo, como memórias negativas e maior percepção da dor durante procedimentos futuros. Isso, por sua vez, pode levar à evasão crônica dos cuidados de saúde, com implicações potenciais para o aumento da morbidade. Plano de conforto subótimo ainda é consistentemente relatado na literatura A punção venosa é um procedimento doloroso e ansiogênico frequentemente realizado no departamento de emergência pediátrica (PED). Está entre as causas mais importantes de dor nas enfermarias pediátricas. Isso pode ser angustiante para crianças, pais e profissionais de saúde (HCW). De fato, a punção venosa é a principal causa de dor entre crianças hospitalizadas. Até 51% dos pré-adolescentes relataram altos níveis de angústia associados a esse procedimento. Muitas crianças relataram dor processual moderada a grave durante a hospitalização, de acordo com estudos recentes. Além disso, evidências fisiológicas de angústia foram relatadas em cuidadores ao testemunharem punção venosa em seus filhos com base em DE. O gerenciamento aprimorado da dor e do sofrimento durante a punção venosa também pode diminuir significativamente o sofrimento dos enfermeiros do pronto-socorro que realizam o procedimento. Portanto, é imperativo minimizar a dor e o desconforto associados à punção venosa, especialmente em um ambiente estressante como o PED. Assim, são propostas abordagens multimodais, com estratégias combinadas como os quatro componentes essenciais de Friedrichsdorf, que incluem o uso de anestésicos tópicos, sacarose no neonato, posicionamento confortável e distração.

Intervenção farmacológica: Anestésicos tópicos Para reduzir o desconforto gerado por uma punção venosa, recomenda-se o uso de um creme anestésico tópico antes dos procedimentos com agulha, com opções que incluem EMLA ®, ametocaína e lidocaína. Esses produtos mostraram resultados favoráveis ​​quando o creme é aplicado antes da punção venosa e da canulação IV. No departamento, essa estratégia foi implantada em 2013 e está disponível por meio de uma ordem coletiva para uso dos enfermeiros. O creme pode ser aplicado por uma enfermeira de triagem que suspeite que a criança precisará de punção venosa ou pelo médico cujo plano de tratamento inclua uma punção com agulha. Infelizmente, apesar de não haver nenhuma desvantagem real em sua aplicação, essa é uma estratégia muitas vezes esquecida pela equipe de tratamento. Na instituição do estudo, os pesquisadores usam Maxilene®. A sua aplicação é mais curta do que o EMLA, requerendo apenas uma espera de 30 minutos, muitas vezes inferior ao lapso de tempo, no estudo PED, entre a prescrição de uma punção venosa e a intervenção propriamente dita. Além disso, foi comprovado que o creme anestésico melhora o sucesso do procedimento na primeira tentativa e reduz o tempo do procedimento, em comparação com o placebo. Apesar dessas vantagens, essa estratégia ainda é pouco utilizada conforme mencionado acima.

Intervenção física: Posição de Conforto Devido às suas características de desenvolvimento, muitas vezes é difícil para a criança compreender racionalmente a indicação da punção venosa. A imobilização é, portanto, usada em muitos casos - até 74% do tempo de acordo com um relatório anterior - para colocação intravenosa (IV) ou coleta de sangue. No entanto, a retenção para crianças deve ser evitada tanto quanto possível. Apesar do uso de anestésicos tópicos, a punção venosa continua sendo uma experiência traumática para muitas crianças que são contidas. Por esse motivo, a posição sentada é incentivada na literatura para aumentar o conforto do paciente pediátrico durante a punção venosa.

Intervenção psicológica: Distração Dado o desconforto significativo associado à punção venosa, apesar da melhora com o uso de anestésicos tópicos e posicionamento, outros adjuvantes psicológicos para o controle da dor são componentes importantes do controle da dor e do desconforto relacionados aos procedimentos com agulha. As intervenções psicológicas são estratégias reconhecidas para o manejo da dor e angústia neste cenário, dada a sua simplicidade, praticidade e custo relativamente baixo. Os efeitos colaterais são geralmente ausentes ou mínimos. A distração é uma dessas modalidades, com base na teoria do controle do portão, que melhora a experiência do paciente ao atenuar sua capacidade de se concentrar na entrada sensorial dolorosa. Modalidades como os jogos de esconde-esconde ''eu espio'', videogames, bolhas, desenhos animados, ''bolas de estresse'' e outras modalidades sensoriais têm sido usadas como adjuvantes no controle da dor durante a punção venosa em crianças. A escolha da modalidade depende do ambiente e da idade de desenvolvimento da criança. Técnicas eficazes de distração concentram-se no empoderamento das crianças por meio da atenção às suas preferências, usando atividades ativas (ex. jogos eletrônicos, jogos ''eu espio'') ou passivos (ex. música, vídeo na televisão ou tablet) distração. No departamento de estudos, as estratégias de distração foram aprimoradas nos últimos anos pela equipe da Equipe Analgésie Urgence (EAU), criando jogos gigantes de esconde-esconde nas salas de procedimentos e introduzindo tablets eletrônicos para uso durante os procedimentos. Além disso, os membros da equipe de estudo também estudaram outras intervenções realizadas para distrair as crianças durante procedimentos dolorosos.

Por meio de sua natureza imersiva, a realidade virtual (RV) tem o potencial de efetivamente distrair os pacientes de uma experiência negativa do "mundo real", como a punção venosa. Hipotetiza-se que a RV produza analgesia por meio da modulação intercortical, o que pode explicar a diminuição da matriz de dor observada na ressonância magnética funcional de pacientes expostos à RV durante procedimentos dolorosos.

Realidade virtual no PED A realidade virtual imersiva foi documentada em diferentes ambientes, incluindo unidades de queimados, unidades de hematologia-oncologia e sedação de procedimentos ortopédicos. Um recente ensaio clínico randomizado (RCT) demonstrou uma redução da dor e ansiedade do procedimento em pacientes de 10 a 21 anos submetidos à coleta de sangue em um ambulatório de flebotomia. No cuidado de pacientes queimados, a RV demonstrou melhorar a experiência do paciente e os resultados clínicos. Tanto quanto é do conhecimento dos investigadores, não existe nenhum estudo sobre RV para tratamento da dor no PED.

Uma revisão recente da RV em pacientes pediátricos a descreve como "uma nova tecnologia promissora que oferece oportunidades únicas para modular a experiência da dor". Os efeitos colaterais potenciais são poucos e pouco frequentes. Isso inclui enjoo de movimento induzido visualmente, risco de colisões com o ambiente ao redor e potencial para criar "falsas memórias" em crianças mais novas. Esses possíveis efeitos colaterais podem ser reduzidos excluindo crianças menores (< 7 anos) até que tecnologias mais adequadas sejam desenvolvidas para essa faixa etária e também trabalhando no código-fonte de um vídeo (quando possível) para modular velocidade, pop-ups e outras animações para melhor controle de doenças cibernéticas.

É importante ressaltar que o uso de RV em ambientes de saúde tornou-se mais acessível devido ao desenvolvimento de sistemas mais portáteis e acessíveis. Neste estudo, os investigadores irão utilizar o Oculus Rift® (OR), que foi adquirido e produzido em massa pelo Facebook, permitindo o acesso à mais recente tecnologia em RV a um custo relativamente baixo. OR é uma ferramenta de realidade virtual que fornece um amplo campo de visão (FOV), exibição de alta resolução, áudio 3D integrado e detecção de movimento. Além disso, suas propriedades altamente imersivas podem ajudar a obter mais distração em comparação com outras técnicas de RV, pois uma revisão mostrou que a sensação de presença influencia a eficácia da analgesia baseada em RV. Presença refere-se a um estado psicológico subjetivo de consciência de estar no mundo virtual. A imersão refere-se ao ambiente físico que pode ser quantificado medindo o campo de visão ou a visão periférica nos óculos de realidade virtual.

Os objetivos deste estudo piloto RCT é abordar áreas-chave (desenho de pesquisa, métodos, medidas de resultados, tamanho da amostra, etc.) antes de conduzir um futuro ensaio definitivo. Os investigadores determinarão, portanto, a aceitabilidade e a viabilidade de uma distração de RV usando a sala de cirurgia em crianças que necessitam de punção venosa em DEP. Os investigadores também planejam avaliar a viabilidade do projeto e da metodologia de pesquisa.

Objetivos.

1. Determinar a viabilidade e aceitabilidade da distração de RV usando a sala de cirurgia em crianças submetidas a punção venosa (inserção de linha IV ou punção venosa diagnóstica) no PED.
2. Examinar o efeito preliminar da RV em comparação com a prática padrão na dor e angústia das crianças relacionadas à punção venosa no PED. A estimativa de linha de base do desfecho primário (dor) também informará o cálculo do tamanho da amostra do estudo definitivo.
3. Determinar a satisfação de pais, crianças e profissionais de saúde (PS) em relação ao uso de RV para controle da dor e angústia associada à punção venosa no PED.
4. Determinar a viabilidade e aceitabilidade do projeto de pesquisa e métodos, incluindo: taxa de recrutamento, randomização e alocação, medidas de resultado, entrega das intervenções, taxas de conclusão do questionário, adequação dos critérios de inclusão, entre outros.

MÉTODOS. Projeto. Estudo piloto de controle randomizado pragmático usando um projeto paralelo com dois grupos: a) grupo experimental (VR + prática padrão de controle da dor relacionada à agulha) ou controle (prática padrão de controle da dor relacionada à agulha). A pesquisa será realizada em um único pronto-socorro, em um hospital universitário pediátrico terciário (Université de Montréal), o CHU Sainte-Justine em Montreal, de agosto de 2018 a junho de 2019. O censo de Sainte-Justine ED é mais de 80.000 pacientes por ano.

Amostra. Crianças de 7 a 17 anos que necessitam de punção venosa (colocação de linha IV ou punção venosa diagnóstica) conforme prescrito por um médico assistente. Enfermeiros de pesquisa e assistentes de pesquisa do "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" identificarão as famílias elegíveis na sala de espera do pronto-socorro usando o banco de dados computadorizado institucional (entre 8 AM e 8PM). Esses assistentes de pesquisa abordarão uma amostra de conveniência de participantes durante os turnos diurnos ou noturnos no ED. Depois de aceitarem participar e fornecerem o consentimento informado dos pais e assentimento da criança, as famílias participantes serão inscritas no estudo.

Por se tratar de um estudo piloto, não há necessidade de cálculo do tamanho da amostra. Os investigadores irão randomizar os pacientes para um dos dois grupos de intervenção de acordo com uma lista de randomização gerada por um bioestatístico independente. Os investigadores pretendem recrutar um total de 60 participantes (30 pacientes/grupo) que serão randomizados entre os dois grupos durante o período do estudo. Os investigadores consideram que este número seria adequado para fornecer informações sobre a viabilidade da intervenção e do processo/medidas do estudo. Estima-se que cerca de 15 punções venosas sejam realizadas diariamente no departamento de estudo. Os investigadores, portanto, esperam atingir o tamanho da amostra dentro de 9 meses após o início do estudo.

Intervenções. Quando a punção venosa (seja para inserção de linha IV ou punção venosa diagnóstica) é prescrita por um médico, um creme anestésico tópico (Maxilene® 4 - Lidocaína 4%) será proposto ao paciente, como padrão de atendimento. O posicionamento usual será usado pela enfermeira da equipe.

A) RV: Os pacientes deste grupo receberão distração de realidade virtual por meio do uso de OR. A RV produz um alto nível de imersão, com alto fotorrealismo, mantendo a baixa latência necessária para induzir a presença e prevenir sintomas de doenças cibernéticas, como náusea, vômito e dor de cabeça. O videojogo foi desenvolvido pela equipa de estudo com três níveis de dificuldade adaptados às fases de desenvolvimento das crianças e adaptado a um ambiente hospitalar, permitindo o controlo dos seus componentes concebidos para maximizar a sensação de imersão e minimizar os sintomas do cyber-sickness. O jogo foi aprovado por uma equipe de profissionais de saúde envolvidos no atendimento pediátrico. O jogo, óculos oculus e computador estarão disponíveis no PED no início do estudo. O óculos de proteção será ajustado à cabeça de cada criança randomizada para este grupo antes de qualquer procedimento e um período de 3 minutos será concedido antes da punção venosa. Isso permitirá que a criança se familiarize com o jogo e mergulhe no ambiente virtual (ver fotos em anexo).

B) Intervenção controle (atendimento padrão): Os pacientes deste grupo receberão cuidados padrão, incluindo a proposta de uso de creme anestésico tópico antes da tentativa de punção venosa, distração usual e posicionamento proposto pela enfermeira assistente. Técnicas comportamentais padrão para relaxar as crianças serão empregadas.