Virtuaalitodellisuus neulatoimenpiteisiin lasten päivystysosastolla (DEVINCI)

JOHDANTO laskimopunktion kivunhoito lasten päivystysosastolla (PED)

Lasten riittämättömällä kivunhoidolla tiedetään olevan merkittäviä lyhyen ja pitkän aikavälin seurauksia, kuten negatiivisia muistoja ja parempi kivun havaitseminen tulevien toimenpiteiden aikana. Tämä voi puolestaan ​​johtaa krooniseen terveydenhuollon välttämiseen, mikä voi vaikuttaa sairastuvuuden lisääntymiseen. Suboptimaalista mukavuussuunnitelmaa raportoidaan edelleen jatkuvasti kirjallisuudessa Suonenpunktio on usein suoritettava kivulias ja ahdistusta aiheuttava toimenpide lasten ensiapuosastolla (PED). Se on yksi tärkeimmistä kivun syistä lastenosastoilla. Tämä voi olla ahdistavaa lapsille, vanhemmille ja terveydenhuollon työntekijöille (HCW). Itse asiassa laskimopunktio on johtava kivun aiheuttaja sairaalahoidossa olevien lasten keskuudessa. Jopa 51 % murrosikäisistä ilmoitti tähän toimenpiteeseen liittyvästä suuresta ahdistuksesta. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan monet lapset ilmoittivat kohtalaisesta tai vaikeasta toimenpidekivusta sairaalahoidon aikana. Lisäksi omaishoitajilla on raportoitu fysiologisia todisteita ahdistuksesta, kun he ovat todistamassa lapselleen ED-pohjaista laskimopunktiota. Parannettu kivun ja ahdistuksen hallinta laskimopunktion aikana voi myös vähentää merkittävästi toimenpiteen suorittavien sairaanhoitajien ahdistusta. Siksi on välttämätöntä minimoida laskimopunktioon liittyvä kipu ja ahdistus, erityisesti stressaavassa ympäristössä, kuten PED. Siksi ehdotetaan multimodaalisia lähestymistapoja, joissa on yhdistettyjä strategioita, kuten Friedrichsdorfin neljä olennaista komponenttia, jotka sisältävät paikallispuudutuksen, sakkaroosin käytön vastasyntyneessä, mukavan asennon ja häiriötekijöiden käytön.

Lääkehoito: Paikalliset anestesia-aineet Suonenpunktion aiheuttaman epämukavuuden vähentämiseksi on suositeltavaa käyttää paikallispuudutusta ennen neulatoimenpiteitä. Vaihtoehtoina ovat EMLA®, ametokaiini ja lidokaiini. Nämä tuotteet ovat osoittaneet suotuisia tuloksia, kun voidetta levitetään ennen laskimopunktiota ja IV-kanylointia. Osastolla tämä strategia otettiin käyttöön vuonna 2013 ja se on saatavilla kollektiivisen tilauksen kautta sairaanhoitajien käyttöön. Voidetta voi laittaa triaasihoitaja, joka epäilee, että lapsi tarvitsee laskimopunktiota, tai lääkäri, jonka hoitosuunnitelmaan sisältyy neulanpisto. Valitettavasti, vaikka sen sovelluksessa ei ole todellista haittaa, tämä on strategia, jonka hoitava tiimi usein unohtaa. Tutkimuslaitoksessa tutkijat käyttävät Maxilenea®. Sen käyttö on lyhyempi kuin EMLA, ja se vaatii vain 30 minuutin odotuksen, mikä on usein vähemmän kuin PED-tutkimuksen aikaväli laskimopunktion määräämisen ja varsinaisen toimenpiteen välillä. Lisäksi anestesiavoiteen on osoitettu parantavan toimenpiteen onnistumista ensimmäisellä yrityksellä ja lyhentävän toimenpideaikaa lumelääkkeeseen verrattuna. Näistä eduista huolimatta tätä strategiaa käytetään tuskin, kuten edellä mainittiin.

Fyysinen interventio: Mukava asento Kehitysominaisuuksiensa vuoksi lasten on usein vaikea ymmärtää rationaalisesti suonenpunktion käyttöaihetta. Immobilisaatiota käytetään siksi monissa tapauksissa - jopa 74 % ajasta aiemman raportin mukaan - suonensisäiseen (IV) sijoitukseen tai veren hankintaan. Lasten turvaistuimia tulee kuitenkin välttää niin paljon kuin mahdollista. Paikallisten anestesia-aineiden käytöstä huolimatta laskimopunktio on edelleen traumaattinen kokemus monille hillitysti oleville lapsille. Tästä syystä kirjallisuudessa suositellaan istuma-asentoa lisäämään lapsipotilaiden mukavuutta laskimopunktion aikana.

Psykologinen interventio: häiriötekijä Ottaen huomioon laskimopunktioon liittyvän merkittävän ahdistuksen huolimatta paikallispuudutteiden käytön ja paikantamisen parantumisesta, muut kivunhallinnan psykologiset lisäaineet ovat tärkeitä neulatoimenpiteisiin liittyvän kivun ja ahdistuksen hallinnan osia. Psykologiset interventiot ovat tunnustettuja strategioita kivun ja ahdistuksen hallintaan tässä ympäristössä, koska ne ovat yksinkertaisia, käytännöllisiä ja suhteellisen edullisia. Haittavaikutukset ovat yleensä vähäisiä. Häiriö on yksi tällainen portin ohjausteoriaan perustuva menetelmä, joka parantaa potilaan kokemusta vähentämällä hänen kykyään keskittyä tuskalliseen aisteihin. Sellaisia ​​tapoja, kuten piilo- ja etsintäpelejä "I Spy", videopelejä, kuplia, sarjakuvia, "stressipalloja" ja muita aistinvaraisia ​​menetelmiä on käytetty lisäaineina kivun hallintaan lasten laskimopunktion aikana. Menetelmän valinta riippuu ympäristöstä ja lapsen kehitysiästä. Tehokkaat häiriötekijätekniikat keskittyvät lasten voimaantumiseen kiinnittämällä huomiota heidän mieltymyksiinsä käyttämällä joko aktiivista (esim. elektroniset pelit, "I spy" -pelit) tai passiiviset (esim. musiikki, video televisiossa tai tabletissa) häiriötekijä. Opintoosastolla häiriöstrategioita on paranneltu viime vuosina Equipe Analgésie Urgence (EAU) -tiimi luomalla leikkaussaleihin jättimäisiä piilopaikkoja ja ottamalla käyttöön elektronisia tabletteja toimenpiteiden käyttöön. Lisäksi tutkimusryhmän jäsenet tutkivat myös muita interventioita, joita tehtiin lasten huomion häiritsemiseksi tuskallisten toimenpiteiden aikana.

Mukaansatempaavan luonteensa ansiosta virtuaalitodellisuus (VR) pystyy tehokkaasti kääntämään potilaiden huomion pois "todellisen maailman" negatiivisista kokemuksista, kuten laskimopunktiosta. Oletuksena on, että VR tuottaa analgesiaa aivokuoren välisen modulaation kautta, mikä saattaa selittää kipumatriisin vähenemisen, joka havaitaan VR:lle altistuneiden potilaiden toiminnallisessa magneettikuvauksessa, kun he kokevat kivuliaita toimenpiteitä.

Virtuaalitodellisuus PED:ssä Immersive virtuaalitodellisuus on dokumentoitu erilaisissa ympäristöissä, mukaan lukien palovammayksiköt, hematologia-onkologiayksiköt ja ortopedinen sedaatio. Äskettäinen satunnaistettu kontrollitutkimus (RCT) osoitti toimenpiteeseen liittyvän kivun ja ahdistuneisuuden vähenemisen 10–21-vuotiailla potilailla, joille tehtiin verikoe flebotomiapoliklinikalla. Palovammojen hoidossa VR:n osoitettiin parantavan potilaskokemusta ja kliinisiä tuloksia. Tutkijoiden tietojen mukaan VR:stä ei ole tehty tutkimusta proseduaalista kivunhallintaa varten PED:ssä.

Äskettäisessä arviossa lapsipotilaiden VR:stä kuvataan sitä "lupaavaksi uudeksi teknologiaksi, joka tarjoaa ainutlaatuisia mahdollisuuksia muuttaa kipukokemusta". Mahdolliset sivuvaikutukset ovat harvoja ja harvinaisia. Näitä ovat visuaalisesti aiheutettu matkapahoinvointi, törmäysriski ympäröivään ympäristöön ja mahdollisuus luoda "vääriä muistoja" pienemmille lapsille. Näitä mahdollisia sivuvaikutuksia voidaan vähentää sulkemalla pois nuoremmat lapset (alle 7-vuotiaat), kunnes tälle ikäryhmälle kehitetään sopivampia tekniikoita, ja myös työskentelemällä videon koodilähteen parissa (jos mahdollista) nopeuden, ponnahdusikkunoiden ja muita animaatioita kybersairauksien hallintaan.

Huomionarvoista on, että VR:n käyttö terveydenhuollossa on tullut helpommaksi kannettavampien ja edullisempien järjestelmien kehityksen myötä. Tässä tutkimuksessa tutkijat käyttävät Oculus Rift® (OR) -laitetta, jonka Facebook osti ja massatuotantona, mikä mahdollistaa pääsyn uusimpaan VR-teknologiaan suhteellisen alhaisin kustannuksin. OR on VR-työkalu, joka tarjoaa laajan näkökentän (FOV), korkean resoluution näytön, integroidun 3D-äänen ja liiketunnistuksen. Lisäksi sen erittäin mukaansatempaavat ominaisuudet voisivat auttaa saavuttamaan enemmän häiriötekijöitä verrattuna muihin VR-tekniikoihin, koska katsaus on osoittanut, että läsnäolon tunne vaikuttaa VR-pohjaisen analgesian tehokkuuteen. Läsnäololla tarkoitetaan subjektiivista psykologista tietoisuuden tilaa virtuaalimaailmassa. Immersiivisyys viittaa fyysiseen ympäristöön, joka voidaan mitata mittaamalla näkökenttä tai perifeerinen näkö VR-laseissa.

Tämän RCT-pilottitutkimuksen tavoitteena on käsitellä avainalueita (tutkimuksen suunnittelu, menetelmät, tulosmittaukset, otoskoko jne.) ennen tulevan lopullisen tutkimuksen suorittamista. Siksi tutkijat määrittävät VR-häiriön hyväksyttävyyden ja toteutettavuuden OR:ta käyttämällä lapsille, jotka tarvitsevat laskimopunktiota PED:ssä. Tutkijat suunnittelevat myös suunnittelun ja tutkimusmetodologian toteutettavuuden arviointia.

Tavoitteet:

1. Määrittää VR-häiriön toteutettavuuden ja hyväksyttävyyden käyttämällä OR-laitetta lapsille, joille tehdään laskimopunktio (IV-linjan lisäys tai diagnostinen laskimopunktio) PED:ssä.
2. Tutkia VR:n alustavaa vaikutusta normaaliin käytäntöön verrattuna lasten laskimopunktioon liittyvään kipuun ja ahdistukseen PED:ssä. Lähtötilanteen arvio ensisijaisesta tuloksesta (kipu) antaa myös tietoa lopullisen tutkimuksen otoskoon laskennasta.
3. Selvittää vanhempien, lasten ja terveydenhuollon työntekijöiden (HCW) tyytyväisyys VR:n käyttöön kivun ja ahdistuksen hallintaan, joka liittyy laskimopunktioon PED:ssä.
4. Tutkimussuunnitelman ja -menetelmien toteutettavuuden ja hyväksyttävyyden määrittäminen, mukaan lukien muun muassa rekrytointiaste, satunnaistaminen ja jakaminen, tulosmittaukset, interventioiden toimittaminen, kyselylomakkeiden täyttöasteet, osallistumiskriteerien asianmukaisuus.

MENETELMÄT. Design. Pilottikäytännöllinen satunnaistettu kontrollitutkimus käyttäen rinnakkaista suunnittelua kahdella ryhmällä: a) koeryhmä (VR+standardi neulaan liittyvän kivun hallinnan käytäntö) tai kontrolli (neulaan liittyvän kivun hallinnan vakiokäytäntö) Asetus. Tutkimus suoritetaan yhdessä sairaalassa korkea-asteen hoidon lasten yliopistoon kuuluvassa sairaalassa (Université de Montréal), CHU Sainte-Justine Montrealissa elokuusta 2018 kesäkuuhun 2019. Sainte-Justine ED:n väestölaskenta on yli 80 000 potilasvuotta.

Näyte. 7–17-vuotiaat lapset, jotka tarvitsevat laskimopunktiota (IV-linjan sijoitus tai diagnostinen laskimopunktio) hoitavan lääkärin määräämällä tavalla. Tutkimussairaanhoitajat ja tutkimusavustajat "Programme Intégré d'Étudiants à l'Urgence Volontaires pour la Recherche en Enfance de Sainte-Justine (PIEUVRES)" -ohjelmasta tunnistavat tukikelpoiset perheet ED:n odotushuoneessa käyttämällä laitoksen tietokoneistettua tietokantaa (8 välisenä aikana). AM ja klo 20). Nämä tutkimusavustajat lähestyvät mukavuusotosta osallistujista päivä- tai iltavuorojen aikana ED:ssä. Kun he ovat hyväksyneet osallistumisen ja antaneet tietoisen vanhemman suostumuksen ja lapsen suostumuksen, osallistuvat perheet otetaan mukaan tutkimukseen.

Koska tämä on pilottitutkimus, otoskoon laskemista ei vaadita. Tutkijat satunnaistavat potilaat toiseen kahdesta interventioryhmästä riippumattoman biostatistikon laatiman satunnaistusluettelon mukaisesti. Tutkijoiden tavoitteena on rekrytoida yhteensä 60 osallistujaa (30 potilasta/ryhmä), jotka satunnaistetaan kahteen ryhmään tutkimusjakson aikana. Tutkijat katsovat, että tämä luku olisi riittävä antamaan tietoja interventioiden ja tutkimusprosessin/toimenpiteiden toteutettavuudesta. Arvioiden mukaan tutkimusosastolla tehdään päivittäin lähes 15 laskimopunktiota. Siksi tutkijat odottavat saavuttavansa otoskoon 9 kuukauden kuluessa tutkimuksen alkamisesta.

Interventiot. Kun lääkäri määrää laskimopunktion (joko suonensisäistä laskimopistoa tai diagnostista laskimopunktiota varten), potilaalle ehdotetaan paikallista anestesiavoidetta (Maxilene® 4 - Lidokaiini 4 %) hoidon vakiona. Henkilökunnan sairaanhoitaja käyttää tavanomaista paikannusta.

A) RV: Tämän ryhmän potilaille tarjotaan virtuaalitodellisuuden häiriötekijöitä OR:n avulla. VR tuottaa korkean upotusasteen, jossa on korkea fotorealismi, samalla kun se säilyttää alhaisen latenssin, joka tarvitaan kybersairauden oireiden, kuten pahoinvoinnin, oksentelun ja päänsäryn, aikaansaamiseksi ja ehkäisemiseksi. Tutkimusryhmä on kehittänyt videopelin kolmella vaikeustasolla, jotka on räätälöity lasten kehitysvaiheisiin ja mukautettu sairaalaympäristöön, mikä mahdollistaa sen komponenttien hallinnan, jotka on suunniteltu maksimoimaan uppoamisen tunne ja minimoimaan kybersairauden oireita. Pelin hyväksyi joukko lastenhoitoon osallistuvia terveydenhuollon ammattilaisia. Peli, oculus-lasit ja tietokone ovat saatavilla PED:ssä tutkimuksen alkaessa. Oculus-lasit asetetaan jokaisen tähän ryhmään satunnaistetun lapsen päähän ennen mitään toimenpidettä, ja 3 minuuttia varataan ennen laskimopunktiota. Näin lapsi pääsee tutustumaan peliin ja uppoutumaan virtuaaliympäristöön (katso kuvat liitteessä).

B) Kontrolliinterventio (standardihoito): Tämän ryhmän potilaat saavat tavanomaista hoitoa, mukaan lukien ehdotus käyttää paikallista anestesiavoidetta ennen laskimopunktioyritystä, tavallinen häiriötekijä ja hoitavan sairaanhoitajan ehdottama asento. Lasten rentouttamiseen käytetään normaaleja käyttäytymistekniikoita.