소아 심장 수술에서 초음파 유도 Serratus Anterior Plane Block 대 Erector Spinae Plane Block

소개:

소아 심장 수술의 통증 조절은 오피오이드 기반 진통제가 주류로 사용되는 기술인 큰 관심 분야입니다. 고용량의 아편유사제 사용은 일반적으로 수술실(OR)에서 조기/초고속 추적 회복 및 발관을 배제합니다. 초고속 추적 회복의 이점으로는 중환자실(ICU) 및 입원 기간 단축, 수술 후 합병증 발생률 감소, 인공호흡기 유발 합병증 및 감염 발생 감소, 혈류역학 개선 등이 있습니다.

국소 마취 기술의 시대에 따라 심장 수술 후 통증 조절에 근막 평면 차단의 새로운 기술을 사용할 필요성이 증가하고 있습니다. 특히 신경축 차단을 사용하면 고용량의 헤파린을 사용하여 척추 혈종의 위험이 커집니다.

초음파(U/S) 안내 전거근 전방 차단기(SAPB) 및 척추 기립기 차단기(ESPB)는 최근 많은 흉부, 유방 및 흉벽 수술에 높은 성공률, 낮은 합병증 발생률 및 견고한 통증 조절로 많은 수술에 사용됩니다. 연구에서 고전적인 진통제 기술에 비해 우수한 효능이 입증되었습니다. 일반적인 심장 수술 및 소아 심장 수술에서 SAPB 및 ESPB의 사용은 매우 제한적입니다. 두 기술 모두 소아 심장 수술 절차에 사용되었으며 간단하고 안전하며 효과적인 수술 후 진통 기술로 유망한 효과를 제공했습니다.

현재 연구는 심폐 바이패스(CBP)를 사용하거나 사용하지 않고 개흉술 접근을 통해 심장 수술을 받는 소아 심장 환자의 초고속 추적 회복을 위한 통증 조절 및 효과에서 2개의 새로운 근막 평면 블록(SAPB 및 ESPB)을 비교할 것입니다. 1차 결과는 FLACC(Face, Leg, Activity, Cry and Consolability) 통증 점수를 이용한 수술 후 진통 효과가 될 것이며, 2차 결과는 수술 후 진통제의 총 사용량, 1차 구제 진통 시간, 최대 합병증 발생률이 될 것이다. 24시간, 첫 6시간 동안 재삽관이 필요한 발생률.

목표/ 목표:

1. 개흉술 접근법을 통해 심장 수술을 받는 소아 심장 환자에서 SAP 블록 대 ESP 블록을 받는 환자의 FLACC 통증 점수를 사용한 수술 후 진통 효과를 비교합니다(1차 결과).
2. SAP 차단이 수술 후 진통제의 총 소비에 미치는 영향, 첫 번째 구제 진통 시간, 최대 24시간의 합병증 발생률, ESP 차단과 비교하여 처음 6시간 동안 재삽관이 필요한 발생률(2차 결과 ).

방법론:

이 연구는 윤리 위원회의 승인을 받고 환자 보호자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 얻은 후 아인샴스 대학병원에서 실시될 것입니다.

• 연구 유형; 무작위 단일 맹검 임상 시험.
• 연구 설정; 이집트 카이로 아인 샴스 대학병원의 소아심장외과 수술실.
• 공부 기간; 연구는 6개월 이내에 완료하는 것을 목표로 2022년 8월부터 윤리위원회 승인 후 즉시 시작됩니다.

• 연구 인구

  • 포함 기준: 환자는 ASA(American Society of Anesthesiology) 신체 상태 II-III이고, 연령은 6개월 내지 10세이며, 남녀 모두이며, 심폐 바이패스를 사용하거나 사용하지 않고 개흉술 접근법을 통해 심장 수술 절차를 진행하고 있습니다. 심방 중격 결손(ASD) 폐쇄, 동맥관 개존(PDA) 결찰 및 대동맥 협착 수리.
  • 제외 기준: 체중 5kg 미만, 응고병증, 이전 심장 수술, 응급 처치, 이전 개흉술 또는 흉골 절개술, 흉골 절개를 통한 수술, 복잡한 수술 수리 환자 및 수술 후 기계 환기가 필요한 환자를 포함했습니다. 다른 제외 기준에는 국소 마취제에 대한 과민성, 블록 주입 부위의 감염 및 부모 또는 보호자 거부가 포함되었습니다.
• 샘플링 방법; 수행될 블록에 따라 환자는 컴퓨터 생성 목록을 사용하여 두 그룹(각각 32명의 환자) 중 하나에 무작위로 균등하게 할당됩니다: 그룹 SAP(앞톱니근 전방 평면) 및 그룹 ESP(척추 기립 평면).

그룹 SAP: 환자는 0.5 ml/kg 부피바카인 0.25%로 초음파 유도 단일 샷 전거근 전방 차단을 받습니다.

그룹 ESP: 환자는 0.5ml/kg의 부피바카인 0.25%로 초음파 유도된 단발 기립기 척추 평면 블록을 받게 됩니다.

• 표본의 크기; 이것은 유사한 이전 연구가 없는 파일럿 임상 시험입니다. 주요 결과는 발관 후 다른 기간에서 ESP와 SAP 사이의 통증 척도의 평균 점수를 비교하는 것입니다. 큰 효과 크기를 0.8로 가정하면, 그룹당 최소 32개의 사례(두 그룹의 총 64개 사례)의 표본 크기는 80%의 검정력을 달성하여 두 그룹의 평균 통증 점수를 두 그룹을 사용하여 비교하여 0.8의 큰 효과 크기를 탐지 신뢰 수준이 0.05인 독립 표본 t-검정. 누락을 보상하기 위해 샘플 크기를 20% 늘렸습니다.
• 윤리적 고려 사항 지역 의료 윤리 위원회의 승인과 부모 또는 보호자의 사전 서면 동의를 얻은 후, 우리는 이 연구에 64명의 환자를 등록할 것입니다.
• 연구 도구 및/또는 연구 절차 및/또는 연구 중재; 모든 환자는 현지 병원 프로토콜에 따라 수술 전 평가 및 준비됩니다. 모든 환자는 수술 5분 전 IV Midazolam 0.1mg/kg(최대 2.5mg)으로 사전 투약됩니다. 5-리드 ECG, 비침습적 혈압 및 맥박 산소 측정을 통한 일상적인 모니터링이 시작되고 기관내 삽관을 용이하게 하기 위해 IV 프로포폴 2-3mg/kg, 펜타닐 2mcg/kg 및 cisatracurium 0.2mg/kg으로 마취가 유도됩니다. . 마취 유지를 위해 공기 혼합물의 30-50% 산소에 포함된 Sevoflurane(1%-2%)이 사용됩니다. Cisatracurium 주입 2mcg/kg/min은 CVP 라인 삽입 후 시작하고 피부 봉합 30분 전에 중단합니다. 삽관 후 모든 어린이는 호기말 이산화탄소 장력을 약 30-35mmHg로 유지하면서 7-10mL/kg 일회 호흡량을 사용하는 용적 조절 환기로 기계 환기를 합니다. 동맥 라인과 중심 정맥 카테터는 모든 환자에게 삽입됩니다. 2개의 지역 신경 블록(SAP 또는 ESP) 중 하나는 그룹 할당당 초음파 안내와 함께 수행됩니다. 블록은 멸균 젤리가 있는 멸균 덮개에 8~13MHz 선형 프로브(Philips®)와 22게이지 50mm 에코 발생 블록 바늘(SonoPlex® PAJUNK®, 독일)을 사용하여 무균 예방 조치로 수행됩니다.

SAP 블록 기술; 환자가 수술/차단면이 위를 향하도록 측면 위치에 있는 동안 초음파 변환기는 흉벽의 중간 쇄골 영역 위의 시상면에 배치되고 5번째 늑골이 중앙액와선에서 식별될 때까지 늑골이 계산됩니다. . 다음 근육층은 표면층에서 깊은 층으로 인식됩니다. latissimus dorsi 다음 serratus anterior 근육. 바늘은 두 근육 사이의 평면을 대상으로 하는 초음파 프로브와 관련된 평면 내 기술로 꼬리에서 두개골 방향으로 도입됩니다. 리얼라임 U/S 유도하에 두 근육 사이의 분리면을 시각화하면서 혈액 또는 공기에 대한 음성 흡인 후 국소 마취 용액을 주입합니다.

ESP 블록의 기술; 환자가 수술/차단면이 위를 향하도록 측면 위치에 있는 동안 초음파 변환기는 5번째 흉추 수준의 등쪽 정중선에서 2-3cm 떨어진 방시상면에 배치됩니다. 트랜스듀서를 내측으로 밀어 편평한 음향 그림자(갈비뼈는 측면에서 둥근 음향 그림자로 나타남)로 나타나는 횡단 과정을 식별할 때까지 고에코 흉막선을 중재합니다. 다음 근육층은 표면층에서 깊은 층으로 인식됩니다. 등세모근, 능형근, 척추기립근. 척추기립근과 T5의 횡돌기 사이의 평면을 표적으로 하는 초음파 탐침과 관련하여 평면 내 기술로 바늘이 두개골-꼬리 또는 꼬리-두개 방향으로 도입됩니다. 리얼라임 U/S 안내 하에 척추 기립근 아래의 분리면을 시각화하면서 혈액 또는 공기에 대한 음성 흡인 후 국소 마취 용액을 주입합니다.

혈종, 혈관내 주사 및 알레르기 반응을 포함하여 제공된 블록과 관련된 모든 합병증이 기록됩니다. 블록을 수행하는 기간도 기록됩니다. 다음 간격으로 심박수(HR), 수축기 혈압(SBP), 평균 동맥압(MAP), 호흡수(RR) 및 말초 산소 포화도(SPO2)를 포함한 수술 중 혈역학적 매개변수를 기록합니다. 마취 유도 전, 피부 절개 직전, 피부 절개 후, 피부 절개 15분 후, 수술 종료 시, 발관 후 기준선. 펜타닐 및/또는 모르핀을 포함한 수술 중 오피오이드의 총 용량을 계산하고 기록합니다.

피부 봉합 후 흡입 마취를 중단하고 자발 호흡 복귀 후 근육 이완제의 역전을 획득합니다. 기관 발관은 적절한 일회 호흡량, 혈역학적 안정성과 함께 호흡수, 정상 체온, 정상적인 혈액 가스 매개 변수를 확인하고 환자가 완전히 의식이 있는 상태에서 수행됩니다. 발관 및 혈역학적 안정성을 확인한 후 환자는 완전히 모니터링되고 산소 간단한 안면 마스크 6L/min에 연결되어 ICU로 이송됩니다.

통증 평가는 FLACC 통증 척도 점수를 사용하여 다음 간격으로 수행됩니다. 발관 직후, 수술 후 첫 번째 6시간 동안 1시간마다, 다음 6시간 동안 2시간마다, 수술 후 24시간까지 4시간마다. 병원 프로토콜에 따라 FLACC 통증 척도 점수가 4 이상인 경우 구조 진통제가 사용됩니다. 첫 번째 수술 후 구조 진통 시간이 기록되고 주어진 진통제의 총 용량도 기록됩니다.

HR, SBP, MAP, RR 및 SPO2를 포함하는 수술 후 혈역학적 매개변수는 다음 간격으로 기록됩니다. 수술 후 처음 6시간 동안 매시간, 다음 6시간 동안 2시간마다.

회복 후 6시간 이내에 기관 재삽관이 필요한 경우 초고속 기관 회복 실패로 간주하여 기록합니다. ICU 체류 기간이 기록됩니다.

수술 중 및 수술 후 데이터는 연구에 참여하지 않은 레지던트 마취의가 수집합니다.

• 통계 분석; 수치 데이터는 평균(표준 편차) 또는 중앙값(범위)으로 표시되고 범주 데이터는 사례 수(백분율)로 표시됩니다. 수치 변수의 그룹 간 비교는 독립 표본 T 검정 또는 Mann-Whitney 검정으로 적절하게 수행되며 범주형 변수는 카이 제곱 검정으로 수행됩니다. 모든 테스트에서 P(확률) 값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.
• 통계 패키지; 수집된 데이터는 통계 프로그램 SPSS(버전 22.0 Chicago, Illinois, USA)로 분석됩니다.