Ultralydveiledet Serratus Anterior Plane Block versus Erector Spinae Plane Block i Pediatrisk Cardiac Surgery

INTRODUKSJON:

Smertekontroll i pediatrisk hjertekirurgi er et område av stor interesse med opioidbasert analgesi som bærebjelken som brukes. Bruk av høye doser opioid utelukker vanligvis tidlig/ultrarask utvinning og ekstubering på operasjonsstue (OR). Fordelene med ultrarask sporrestitusjon inkluderer kortere intensivavdeling (ICU) og sykehusopphold, lavere forekomst av postoperative komplikasjoner, redusere forekomsten av respiratorinduserte komplikasjoner og infeksjoner, med bedre hemodynamikk.

Med epoken med regionale anestesiteknikker er det et økende behov for å bruke nye teknikker for fascial planblokkering i smertekontroll etter hjertekirurgi, spesielt bruk av nevraksiale blokker medfører en stor risiko for spinal hematom ved bruk av høye doser heparin.

Ultralyd (U/S) guidet serratus anterior plane block (SAPB) og erector spinae plane block (ESPB) er nylig brukt i mange thorax-, bryst- og brystveggsoperasjoner med høy suksessrate, lav forekomst av komplikasjoner og solid smertekontroll med mange studier viste overlegen effekt sammenlignet med klassiske analgetiske teknikker. Bruken av SAPB og ESPB i hjertekirurgi generelt og pediatrisk hjertekirurgi er svært begrenset. Begge teknikkene har blitt brukt i pediatriske hjertekirurgiske prosedyrer og ga en lovende effekt som en enkel, sikker og effektiv postoperativ smertestillende teknikker.

Den nåværende studien vil sammenligne de to nye fasciale planblokkene -SAPB og ESPB- i smertekontroll og effektivitet for ultrarask gjenoppretting hos pediatriske hjertepasienter som gjennomgår hjertekirurgiske prosedyrer gjennom torakotomitilnærming med eller uten kardiopulmonal bypass (CBP). Det primære utfallet vil være effektiviteten av postoperativ analgesi ved bruk av FLACC (Face, Leg, Activity, Cry and Consolability) smertescore og sekundærutfallet vil være det totale forbruket av postoperative analgetika, tidspunktet for første redningsanalgesi, forekomst av komplikasjoner opp til 24 timer, og forekomst av behov for re-intubasjon de første 6 timene.

MÅL/MÅL:

1. For å sammenligne effektiviteten av postoperativ analgesi ved bruk av FLACC smertescore hos pasienter som mottar SAP-blokk versus ESP-blokkering hos pediatriske hjertepasienter som gjennomgår hjertekirurgisk prosedyre gjennom torakotomitilnærming (primært resultat).
2. For å bestemme effekten av SAP-blokkering på totalt forbruk av postoperative analgetika, tiden for første redningsanalgesi, forekomst av komplikasjoner opp til 24 timer og forekomst av behov for re-intubering i de første 6 timene sammenlignet med ESP-blokk (sekundært utfall) ).

METODOLOGI:

Studien vil bli utført ved Ain Shams universitetssykehus etter godkjenning av etisk komité og innhentet informert skriftlig samtykke fra pasientens foresatte.

• Type studie; Randomisert enkeltblindet klinisk studie.
• Studiemiljø; Pediatrisk hjertekirurgi operasjonsstue i Ain shams universitetssykehus, Kairo, Egypt.
• Studieperiode; Studien vil bli startet umiddelbart etter godkjenning av etisk komité fra august 2022 med sikte på å være fullført innen 6 måneder.

• Studiepopulasjon

  • Inklusjonskriterier: Pasientene vil ha ASA (American Society of Anesthesiology) fysisk status II-III, i alderen mellom 6 måneder og 10 år, av begge kjønn, og gjennomgår hjertekirurgisk prosedyre gjennom torakotomitilnærming enten med eller uten kardiopulmonal bypass, f.eks. lukking av atrieseptumdefekt (ASD), patent ductus arteriosus (PDA) ligering og reparasjon av aorta-koarktasjon.
  • Eksklusjonskriterier: inkluderte pasienter som veier mindre enn 5 kg, koagulopati, tidligere hjertekirurgi, akuttprosedyre, tidligere torakotomi eller sternotomi, kirurgi gjennom sternotomisnitt, pasienter med kompleks kirurgisk reparasjon, og pasienter trenger postoperativ mekanisk ventilasjon. Andre eksklusjonskriterier inkluderte overfølsomhet for lokalbedøvelse, infeksjon på injeksjonsstedet og foreldrenes eller foresattes avslag.
• Prøvetakingsmetode; Basert på at blokken vil bli utført, vil pasienter tilfeldig og jevnt fordeles til en av to grupper (32 pasienter hver) ved hjelp av en datagenerert liste: Group SAP (serratus anterior plane) og gruppe ESP (erector spinae plane).

Gruppe SAP: pasienter vil motta ultralydveiledet enkeltskudd serratus anterior plane-blokk med 0,5 ml/kg bupivakain 0,25 %.

Gruppe ESP: pasienter vil motta ultralydveiledet enkeltskudd med erector spinae plane block med 0,5 ml/kg bupivakain 0,25 %.

• Prøvestørrelse; Dette er en klinisk pilotstudie uten lignende tidligere studier. Det primære resultatet er å sammenligne gjennomsnittsskåren til smerteskalaen mellom ESP og SAP i ulike perioder etter ekstubering. Forutsatt stor effektstørrelse på 0,8, oppnår en prøvestørrelse på minst 32 tilfeller per gruppe - totalt 64 tilfeller i to grupper - en kraft på 80 % for å oppdage en stor effektstørrelse på 0,8 ved å sammenligne gjennomsnittlig smerteskåre for de to gruppene med to grupper. uavhengige prøver t-test med konfidensnivå på 0,05. Prøvestørrelsen blåses opp med 20 % for å kompensere for frafall.
• Etiske vurderinger; Etter å ha innhentet godkjenning fra lokal medisinsk etikkkomité og informert skriftlig samtykke fra forelder eller verge, vil vi registrere 64 pasienter i denne studien.
• Studieverktøy OG/ELLER Studieprosedyrer OG/ELLER Studieintervensjoner; Alle pasienter vil bli vurdert og forberedt preoperativt i henhold til lokal sykehusprotokoll. Alle pasienter vil bli premedisinert med IV Midazolam 0,1 mg/kg 5 minutter før operasjonen (maksimalt 2,5 mg). Rutinemessig overvåking med 5-avlednings-EKG, ikke-invasiv blodtrykk og pulsoksymetri vil bli satt i gang, deretter vil anestesi bli indusert med IV propofol 2-3 mg/kg, fentanyl 2mcg/kg og cisatracurium 0,2 mg/kg, for å lette endotrakeal intubasjon . Sevofluran (1%-2%) i 30-50% oksygen i luftblanding vil bli brukt for vedlikehold av anestesi. Cisatracurium-infusjon 2mcg/kg/min vil bli startet etter innsetting av CVP-linje og vil bli avbrutt 30 minutter før huden lukkes. Etter intubasjon vil alle barn bli mekanisk ventilert med volumkontrollventilasjon ved bruk av 7-10 mL/kg tidevolum, og opprettholde endetidal karbondioksidspenning rundt 30-35 mmHg. Arteriell linje og sentralt venekateter vil bli satt inn til alle pasienter. En av de 2 regionale nerveblokkene (SAP, eller ESP) vil bli utført med ultralydveiledning per gruppetildeling. Blokkene vil bli utført med aseptiske forholdsregler ved bruk av en 8 til 13 megahertz (MHz) lineær probe (Philips®) i et sterilt deksel med steril gelé og en 22-gauge 50 mm ekkogen blokknål (SonoPlex® PAJUNK®, Tyskland).

Teknikk for SAP blokk; mens pasienten er i lateral posisjon med kirurgisk/blokksiden oppover, vil ultralydtransduserne plasseres i et sagittalt plan over midtklavikulærområdet av thoraxveggen, og deretter telles ribbeina til det femte ribben vil bli identifisert i midtaksillærlinjen . Følgende muskellag vil bli gjenkjent fra overfladiske til dype lag; latissimus dorsi deretter serratus fremre muskler. Nålen vil bli introdusert fra kaudal til kranial retning med in-plane-teknikk relatert til ultralydsonden som retter seg mot planet mellom de to musklene. Under ekte kalk U/S-veiledning, vil lokalbedøvelsesløsningen injiseres etter negativ aspirasjon til blod eller luft, og sørge for å visualisere separasjonsplanet mellom de to musklene.

Teknikk av ESP blokk; mens pasienten i lateral stilling med kirurgisk/blokksiden oppover, vil ultralydtransduserne plasseres i et parasagittalt plan 2-3 cm unna dorsale midtlinje i nivå med 5. thoraxvirvler. Skyv transduseren medialt til man identifiserer den tverrgående prosessen som fremstår som flat akustisk skygge (ribbene fremstår som avrundede akustiske skygger mer lateralt) med en mellomliggende hyperekkoisk pleuralinje. Følgende muskellag vil bli gjenkjent fra overfladiske til dype lag; trapezius, rhomboid, deretter erector spinae muskler. Nålen vil bli introdusert enten kranio-caudal eller caudo-cranial retning med in-plane teknikk som relatert til ultralydsonden rettet mot planet mellom erector spinae muskel og tverrgående prosess av T5. Under ekte kalk U/S-veiledning vil lokalbedøvelsesoppløsningen injiseres etter negativ aspirasjon til blod eller luft, og sørge for å visualisere separasjonsplanet under muskelen erector spinae.

Eventuelle komplikasjoner relatert til blokkeringen som gis vil bli registrert, inkludert hematom, intravaskulær injeksjon og allergiske reaksjoner. Varigheten av å utføre blokkeringen vil også bli registrert. Intraoperative hemodynamiske parametere vil bli registrert inkludert hjertefrekvens (HR), systolisk blodtrykk (SBP), gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), respirasjonsfrekvens (RR) og perifer oksygenmetning (SPO2) ved følgende intervaller; baseline før induksjon av anestesi, rett før hudsnitt, etter hudsnitt, 15 min etter hudsnitt, ved slutten av operasjonen og etter ekstubering. Totale doser av intraoperative opioider inkludert fentanyl og/eller morfin vil bli beregnet og registrert.

Etter lukking av huden vil inhalasjonsanestesi avbrytes og reversering av muskelavslappende middel etter tilbakevending av spontan pusting vil bli oppnådd. Trakeal ekstubasjon vil bli utført etter å ha sikret tilstrekkelig tidalvolum, respirasjonsfrekvens sammen med hemodynamisk stabilitet, normotermi, normale blodgassparametere, og pasienten er ved full bevissthet. Etter ekstubering og sikring av hemodynamisk stabilitet, vil pasienten bli overført til ICU overvåket og koblet til oksygen enkel ansiktsmaske 6 L/min.

Smertevurdering vil bli gjort ved å bruke FLACC smerteskala-score ved følgende intervaller; umiddelbart etter ekstubasjon, hver 1. time de 1. 6. timene postoperativt, deretter hver 2. time i de neste 6. timene, deretter hver 4. time til 24. timer postoperativt. Redningsanalgetikum vil bli brukt hvis FLACC-smerteskalaen er 4 eller mer i henhold til sykehusprotokollen. Tidspunkt for 1. postoperativ redningsanalgesi vil bli registrert, også totale doser av analgetikum vil bli registrert.

Postoperative hemodynamiske parametere vil bli registrert inkludert HR, SBP, MAP, RR og SPO2 ved følgende intervaller; hver time de 1. 6 timene postoperativt, deretter hver 2. time i de neste 6 timene.

Behov for re-intubasjon av luftrøret innen 6 timer fra gjenoppretting vil bli ansett som mislykket ultrarask gjenoppretting av trake og vil bli registrert. Lengden på oppholdet på intensivavdelingen vil bli registrert.

Dataene under operasjonen og etter operasjonen vil bli samlet inn av den fastboende anestesilege som ikke er involvert i studien.

• Statistisk analyse; Numeriske data presenteres som gjennomsnitt (standardavvik) eller median (område), mens kategoriske data presenteres som antall tilfeller (prosent). Sammenligninger mellom grupper av numeriske variabler vil bli utført av den uavhengige prøven T-testen, eller Mann-Whitney-testen etter behov, mens de av kategoriske variabler vil bli utført av Chi-kvadrat-testen. For alle tester vil en P (sannsynlighet) verdi < 0,05 anses som statistisk signifikant.
• Statistisk pakke; Dataene som samles inn vil bli analysert med statistikkprogrammet SPSS (versjon 22.0 Chicago, Illinois, USA).