Блокада передней зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем по сравнению с плоскостной блокадой, выпрямляющей позвоночник, в детской кардиохирургии

ВВЕДЕНИЕ:

Обезболивание в педиатрической кардиохирургии представляет большой интерес, поскольку анальгезия на основе опиоидов является основным используемым методом. Использование высоких доз опиоидов обычно препятствует раннему/сверхбыстрому восстановлению и экстубации в операционной. Преимущества сверхбыстрого восстановления включают более короткое пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и госпитализации, более низкую частоту послеоперационных осложнений, снижение частоты осложнений, вызванных ИВЛ, и инфекции, с лучшей гемодинамикой.

В эпоху регионарных анестезиологических методов возрастает потребность в использовании новых методов блокады фасциальной плоскости для купирования боли после кардиохирургических операций, особенно использование нейроаксиальных блокад сопряжено с большим риском спинномозговой гематомы при использовании высоких доз гепарина.

Блокада передней плоскости зубчатой ​​мышцы (SAPB) и блокада плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESPB) под ультразвуковым контролем (УЗИ) в последнее время используются во многих операциях на грудной клетке, молочной железе и грудной стенке с высокой степенью успеха, низкой частотой осложнений и надежным контролем боли со многими исследования продемонстрировали более высокую эффективность по сравнению с классическими методами обезболивания. Использование SAPB и ESPB в кардиохирургии в общей и детской кардиохирургии очень ограничено. Оба метода были использованы в педиатрических кардиохирургических процедурах и дали многообещающий эффект как простые, безопасные и эффективные послеоперационные методы обезболивания.

В текущем исследовании будет проведено сравнение двух новых блокад в фасциальной плоскости — SAPB и ESPB — в контроле боли и эффективности для сверхбыстрого восстановления у педиатрических кардиологических пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам на сердце через торакотомный доступ с или без искусственного кровообращения (CBP). Первичным результатом будет эффективность послеоперационной анальгезии с использованием шкалы боли FLACC (лицо, нога, активность, крик и утешение), а вторичным результатом будет общее потребление послеоперационных анальгетиков, время первой реанимационной анальгезии, частота осложнений до 24 часа, а частота необходимости повторной интубации в первые 6 часов.

ЦЕЛЬ/ЗАДАЧИ:

1. Сравнить эффективность послеоперационной анальгезии с использованием шкалы боли FLACC у пациентов, получающих блокаду SAP, по сравнению с блокадой ESP у педиатрических кардиологических пациентов, перенесших операцию на сердце через торакотомный доступ (первичный результат).
2. Определить влияние блока SAP на общее потребление послеоперационных анальгетиков, время первой реанимационной анальгезии, частоту осложнений до 24 часов и частоту необходимости повторной интубации в первые 6 часов по сравнению с блоком ESP (вторичный результат). ).

МЕТОДОЛОГИЯ:

Исследование будет проводиться в университетских больницах Айн-Шамс после одобрения этического комитета и получения информированного письменного согласия от опекунов пациентов.

• Тип исследования; Рандомизированное одиночное слепое клиническое исследование.
• Учебная обстановка; Операционная детской кардиохирургии в университетской больнице Айн-Шамс, Каир, Египет.
• Период обучения; Исследование будет начато сразу после одобрения этическим комитетом, начиная с августа 2022 года, с целью завершения в течение 6 месяцев.

• Исследуемая популяция

  • Критерии включения: пациенты должны иметь физическое состояние II-III по ASA (Американское общество анестезиологов), в возрасте от 6 месяцев до 10 лет, обоего пола и подвергаться кардиохирургическим процедурам через торакотомный доступ с или без искусственного кровообращения, например. закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), лигирование открытого артериального протока (ОАП) и восстановление коарктации аорты.
  • Критерии исключения: включены пациенты с массой тела менее 5 кг, коагулопатией, предшествующими кардиохирургическими вмешательствами, экстренными вмешательствами, предшествующими торакотомией или стернотомией, операциями через стернотомный разрез, пациентами со сложной хирургической пластикой, а также пациентам, нуждающимся в послеоперационной искусственной вентиляции легких. Другие критерии исключения включали повышенную чувствительность к местным анестетикам, инфекцию в месте блокады и отказ родителей или опекунов.
• Метод выборки; На основе блока, который будет выполнен, пациенты будут случайным образом и равномерно распределены в одну из двух групп (по 32 пациента в каждой) с использованием сгенерированного компьютером списка: группа SAP (плоскость передней зубчатой ​​мышцы) и группа ESP (плоскость выпрямителя позвоночника).

Группа SAP: пациенты получат однократную блокаду передней плоскости зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем с 0,5 мл/кг бупивакаина 0,25%.

Группа ESP: пациенты получат однократную блокаду мышц, выпрямляющих позвоночник, под ультразвуковым контролем с 0,5 мл/кг бупивакаина 0,25%.

• Размер образца; Это пилотное клиническое исследование, ранее подобных исследований не проводилось. Первичным результатом является сравнение среднего балла по шкале боли между ESP и SAP в разные периоды после экстубации. Предполагая размер большого эффекта 0,8, размер выборки не менее 32 случаев на группу - всего 64 случая в двух группах - достигает мощности 80% для обнаружения большого размера эффекта 0,8 при сравнении средних показателей боли двух групп с использованием двух t-критерий независимых выборок с уровнем достоверности 0,05. Размер выборки увеличен на 20%, чтобы компенсировать отсев.
• Этические соображения; После получения одобрения местного комитета по медицинской этике и информированного письменного согласия родителей или опекунов мы включим в это исследование 64 пациента.
• Инструменты исследования И/ИЛИ Процедуры исследования И/ИЛИ Вмешательства исследования; Все пациенты будут обследованы и подготовлены к операции в соответствии с протоколом местной больницы. Всем пациентам проводят премедикацию мидазоламом внутривенно в дозе 0,1 мг/кг за 5 минут до операции (максимум 2,5 мг). Будет начат рутинный мониторинг с ЭКГ в 5 отведениях, неинвазивное артериальное давление и пульсоксиметрия, затем будет индуцирована анестезия внутривенным введением пропофола 2–3 мг/кг, фентанила 2 мкг/кг и цисатракурия 0,2 мг/кг для облегчения эндотрахеальной интубации. . Севофлуран (1%-2%) в 30-50% смеси кислорода с воздухом будет использоваться для поддержания анестезии. Инфузия цисатракурия в дозе 2 мкг/кг/мин будет начата после введения катетера CVP и будет прекращена за 30 минут до закрытия кожных покровов. После интубации все дети будут переведены на искусственную вентиляцию легких с контролем объема, используя дыхательный объем 7-10 мл/кг, поддерживая давление углекислого газа в конце выдоха на уровне 30-35 мм рт.ст. Артериальная линия и центральный венозный катетер будут вставлены всем пациентам. Одна из двух блокад регионарных нервов (SAP или ESP) будет выполняться под ультразвуковым контролем для каждой группы. Блокады будут выполняться с соблюдением асептических мер с использованием линейного датчика от 8 до 13 мегагерц (МГц) (Philips®) в стерильной оболочке со стерильным гелем и иглы для эхогенной блокады 22 калибра 50 мм (SonoPlex® PAJUNK®, Германия).

Техника блока SAP; в то время как пациент находится в положении на боку хирургической/блокированной стороной вверх, ультразвуковые датчики будут помещены в сагиттальной плоскости над среднеключичной областью грудной стенки, затем ребра будут считаться до тех пор, пока 5-е ребро не будет идентифицировано по средней подмышечной линии. . Следующие мышечные слои будут распознаваться от поверхностных до глубоких слоев; широчайшая мышца спины, затем передняя зубчатая мышца. Игла будет вводиться от каудального к краниальному направлению с помощью техники в плоскости, связанной с нацеливанием ультразвукового датчика на плоскость между двумя мышцами. Под реальным ультразвуковым контролем извести раствор местного анестетика будет вводиться после отрицательной аспирации крови или воздуха, при этом необходимо визуализировать плоскость разделения между двумя мышцами.

Техника блока ЭЦН; в то время как пациент находится в боковом положении хирургической/блокированной стороной вверх, ультразвуковые датчики будут располагаться в парасагиттальной плоскости на расстоянии 2-3 см от средней линии спины на уровне 5-го грудного позвонка. Сдвиньте датчик медиально, пока не идентифицируете поперечный отросток, который выглядит как плоская акустическая тень (ребра выглядят как округлые акустические тени латеральнее) с промежуточной гиперэхогенной плевральной линией. Следующие мышечные слои будут распознаваться от поверхностных до глубоких слоев; трапециевидные, ромбовидные, затем мышцы, выпрямляющие позвоночник. Игла будет вводиться либо в кранио-каудальном, либо в каудо-краниальном направлении с использованием техники в плоскости, поскольку ультразвуковой датчик нацелен на плоскость между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным отростком Т5. Под реальным ультразвуковым контролем извести раствор местного анестетика будет вводиться после отрицательной аспирации крови или воздуха, при этом необходимо визуализировать плоскость разделения под мышцей, выпрямляющей позвоночник.

Будут зарегистрированы любые осложнения, связанные с проведенной блокадой, включая гематому, внутрисосудистую инъекцию и аллергические реакции. Также будет зафиксирована продолжительность выполнения блока. Будут регистрироваться интраоперационные гемодинамические параметры, включая частоту сердечных сокращений (HR), систолическое артериальное давление (SBP), среднее артериальное давление (MAP), частоту дыхания (RR) и периферическое насыщение кислородом (SPO2) со следующими интервалами; исходный уровень до индукции анестезии, непосредственно перед разрезом кожи, после разреза кожи, через 15 мин после разреза кожи, в конце операции и после экстубации. Общие дозы интраоперационных опиоидов, включая фентанил и/или морфин, будут рассчитаны и зарегистрированы.

После ушивания кожи ингаляционная анестезия будет прекращена, и после восстановления спонтанного дыхания будет достигнута реверсия миорелаксантов. Экстубацию трахеи проводят после обеспечения адекватного дыхательного объема, частоты дыхания, гемодинамической стабильности, нормотермии, нормальных параметров газов крови и полного сознания пациента. После экстубации и обеспечения гемодинамической стабильности пациент будет переведен в отделение интенсивной терапии под полным наблюдением и подключен к простой кислородной маске 6 л/мин.

Оценка боли будет проводиться с использованием шкалы боли FLACC со следующими интервалами: сразу после экстубации, каждые 1 час в течение первых 6 часов после операции, затем каждые 2 часа в течение следующих 6 часов, затем каждые 4 часа до 24 часов после операции. Спасательный анальгетик будет использоваться, если оценка по шкале боли FLACC составляет 4 или более в соответствии с протоколом больницы. Регистрируется время первой послеоперационной реанимационной анальгезии, а также общие дозы введенного анальгетика.

Послеоперационные гемодинамические параметры будут регистрироваться, включая ЧСС, САД, САД, ЧД и SPO2 со следующими интервалами; ежечасно в течение первых 6 часов после операции, затем каждые 2 часа в течение следующих 6 часов.

Необходимость повторной интубации трахеи в течение 6 часов после выздоровления будет считаться неудачным сверхбыстрым восстановлением трахеи и будет зарегистрирована. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии будет записана.

Данные во время операции и после операции будут собираться анестезиологом-резидентом, не участвующим в исследовании.

• Статистический анализ; Числовые данные представлены как среднее (стандартное отклонение) или медиана (диапазон), а категориальные данные представлены как количество случаев (в процентах). Межгрупповые сравнения числовых переменных будут выполняться с помощью Т-критерия независимой выборки или критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации, тогда как сравнения категориальных переменных будут выполняться с помощью критерия хи-квадрат. Для всех тестов значение P (вероятность) <0,05 будет считаться статистически значимым.
• Статистический пакет; Собранные данные будут проанализированы с помощью статистической программы SPSS (версия 22.0, Чикаго, Иллинойс, США).