Bloqueo del plano anterior del serrato guiado por ecografía versus bloqueo del plano erector de la columna vertebral en cirugía cardíaca pediátrica

INTRODUCCIÓN:

El control del dolor en la cirugía cardiaca pediátrica es un área de gran interés siendo la analgesia basada en opioides la principal técnica utilizada. El uso de altas dosis de opiáceos generalmente impide la recuperación temprana/ultrarápida y la extubación en el quirófano (OR). Los beneficios de la recuperación ultrarrápida incluyen una estancia más corta en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, una menor incidencia de complicaciones posoperatorias, una menor incidencia de complicaciones e infecciones inducidas por el ventilador, con una mejor hemodinámica.

Con la era de las técnicas de anestesia regional, existe una necesidad cada vez mayor de utilizar técnicas novedosas de bloqueo del plano fascial en el control del dolor poscirugía cardíaca, especialmente el uso de bloqueos neuroaxiales conlleva un gran riesgo de hematoma espinal con el uso de altas dosis de heparina.

El bloqueo del plano serrato anterior (SAPB) guiado por ultrasonido (U/S) y el bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB) se utilizan recientemente en muchas cirugías torácicas, mamarias y de la pared torácica con una alta tasa de éxito, baja incidencia de complicaciones y control sólido del dolor con muchos los estudios demostraron una eficacia superior en comparación con las técnicas analgésicas clásicas. El uso de SAPB y ESPB en cirugía cardíaca en general y cirugía cardíaca pediátrica es muy limitado. Ambas técnicas se han utilizado en procedimientos quirúrgicos cardíacos pediátricos y proporcionaron un efecto prometedor como técnicas analgésicas postoperatorias simples, seguras y efectivas.

El estudio actual comparará los 2 nuevos bloqueos del plano fascial -SAPB y ESPB- en el control del dolor y la eficacia para la recuperación ultrarrápida en pacientes cardíacos pediátricos que se someten a un procedimiento quirúrgico cardíaco a través del abordaje de toracotomía con o sin derivación cardiopulmonar (CBP). El desenlace primario será la efectividad de la analgesia postoperatoria utilizando la escala de dolor FLACC (Face, Leg, Activity, Cry and Consolability) y el desenlace secundario será el consumo total de analgésicos postoperatorios, el tiempo para la primera analgesia de rescate, la incidencia de complicaciones hasta 24 horas, e incidencia de necesidad de reintubación en las primeras 6 horas.

FINALIDAD/ OBJETIVOS:

1. Comparar la efectividad de la analgesia posoperatoria mediante la puntuación de dolor FLACC en pacientes que reciben bloqueo SAP versus bloqueo ESP en pacientes cardíacos pediátricos que se someten a un procedimiento de cirugía cardíaca a través del abordaje de toracotomía (resultado primario).
2. Determinar el efecto del bloqueo SAP sobre el consumo total de analgésicos posoperatorios, el tiempo de la primera analgesia de rescate, la incidencia de complicaciones hasta las 24 horas y la incidencia de necesidad de reintubación en las primeras 6 horas en comparación con el bloqueo ESP (resultado secundario). ).

METODOLOGÍA:

El estudio se llevará a cabo en los hospitales universitarios de Ain Shams después de la aprobación del comité de ética y la obtención del consentimiento informado por escrito del tutor de los pacientes.

• Tipo de estudio; Ensayo clínico aleatorizado simple ciego.
• entorno de estudio; Quirófano de cirugía cardíaca pediátrica en el hospital universitario Ain Shams, El Cairo, Egipto.
• Periodo de estudio; El estudio comenzará inmediatamente después de la aprobación del comité de ética a partir de agosto de 2022 con el objetivo de completarse dentro de los 6 meses.

• Población de estudio

  • Criterios de inclusión: Los pacientes serán de estado físico II-III de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología), con edades comprendidas entre los 6 meses y los 10 años, de ambos sexos, y sometidos a procedimiento quirúrgico cardíaco por abordaje de toracotomía con o sin circulación extracorpórea, p. cierre de la comunicación interauricular (ASD), ligadura del conducto arterioso persistente (PDA) y reparación de la coartación aórtica.
  • Criterios de exclusión: incluidos pacientes con peso inferior a 5 kg, coagulopatía, cirugía cardíaca previa, procedimiento de emergencia, toracotomía o esternotomía previa, cirugía a través de incisión de esternotomía, pacientes con reparación quirúrgica compleja y pacientes que necesitan ventilación mecánica posoperatoria. Otros criterios de exclusión incluyeron hipersensibilidad a los anestésicos locales, infección en el sitio de la inyección del bloque y negativa de los padres o tutores.
• Método de muestreo; Según el bloque que se realizará, los pacientes se asignarán de manera aleatoria y equitativa a uno de dos grupos (32 pacientes cada uno) mediante una lista generada por computadora: Grupo SAP (plano del serrato anterior) y grupo ESP (plano del erector de la columna).

Grupo SAP: los pacientes recibirán un bloqueo del plano del serrato anterior guiado por ecografía con 0,5 ml/kg de bupivacaína al 0,25 %.

Grupo ESP: los pacientes recibirán bloqueo del plano del erector de la columna guiado por ecografía con 0,5 ml/kg de bupivacaína al 0,25%.

• Tamaño de la muestra; Se trata de un ensayo clínico piloto sin estudios previos similares. El resultado primario es comparar la puntuación media de la escala de dolor entre ESP y SAP en diferentes períodos después de la extubación. Suponiendo un tamaño de efecto grande de 0,8, un tamaño de muestra de al menos 32 casos por grupo, con un total de 64 casos en dos grupos, logra una potencia del 80 % para detectar un tamaño de efecto grande de 0,8 comparando las puntuaciones medias de dolor de los dos grupos utilizando dos Prueba t para muestras independientes con un nivel de confianza de 0,05. El tamaño de la muestra se infla en un 20 % para compensar los abandonos.
• Consideraciones éticas; Después de obtener la aprobación del comité de ética médica local y el consentimiento informado por escrito del padre o tutor, inscribiremos a 64 pacientes en este estudio.
• Herramientas de estudio Y/O Procedimientos de estudio Y/O Intervenciones de estudio; Todos los pacientes serán evaluados y preparados antes de la operación de acuerdo con el protocolo del hospital local. Todos los pacientes serán premedicados con Midazolam IV 0,1 mg/kg 5 minutos antes de la cirugía (máximo de 2,5 mg). Se instituirá un monitoreo de rutina con ECG de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso, luego se inducirá la anestesia con propofol IV 2-3 mg/kg, fentanilo 2 mcg/kg y cisatracurio 0,2 mg/kg, para facilitar la intubación endotraqueal. . Se utilizará sevoflurano (1%-2%) en una mezcla de oxígeno al 30-50% en aire para el mantenimiento de la anestesia. La infusión de cisatracurio de 2 mcg/kg/min se iniciará después de la inserción de la línea CVP y se suspenderá 30 min antes del cierre de la piel. Después de la intubación, todos los niños serán ventilados mecánicamente con ventilación con control de volumen usando 7-10 ml/kg de volumen tidal, manteniendo la tensión de dióxido de carbono al final de la espiración alrededor de 30-35 mmHg. Se insertará una vía arterial y un catéter venoso central a todos los pacientes. Uno de los 2 bloqueos nerviosos regionales (SAP o ESP) se realizará con guía ecográfica por asignación de grupo. Los bloqueos se realizarán con precauciones asépticas utilizando una sonda lineal (Philips®) de 8 a 13 megahercios (MHz) en una cubierta estéril con gel estéril y una aguja de bloqueo ecogénica de calibre 22 de 50 mm (SonoPlex® PAJUNK®, Alemania).

Técnica de bloque SAP; Mientras el paciente está en posición lateral con el lado quirúrgico/bloqueado hacia arriba, los transductores de ultrasonido se colocarán en un plano sagital sobre el área medioclavicular de la pared torácica, luego se contarán las costillas hasta que se identifique la quinta costilla en la línea axilar media. . Las siguientes capas musculares se reconocerán desde las capas superficiales hasta las profundas; dorsal ancho y luego serrato anterior. La aguja se introducirá desde la dirección caudal a la craneal con una técnica en el mismo plano en relación con la sonda de ultrasonido apuntando al plano entre los dos músculos. Bajo guía U/S de cal real, la solución anestésica local se inyectará después de la aspiración negativa de sangre o aire, asegurándose de visualizar el plano de separación entre los dos músculos.

técnica del bloque ESP; mientras el paciente está en posición lateral con el lado quirúrgico/bloqueado hacia arriba, los transductores de ultrasonido se colocarán en un plano parasagital a 2-3 cm de la línea media dorsal al nivel de la 5ª vértebra torácica. Deslizando el transductor medialmente hasta identificar el proceso transverso que aparece como una sombra acústica plana (las costillas aparecen como sombras acústicas redondeadas más lateralmente) con una línea pleural hiperecoica intermedia. Las siguientes capas musculares se reconocerán desde las capas superficiales hasta las profundas; trapecio, romboides y luego músculos erectores de la columna. La aguja se introducirá en dirección craneocaudal o caudocraneal con una técnica en el plano en relación con la sonda de ultrasonido dirigida al plano entre el músculo erector de la columna y la apófisis transversa de T5. Bajo la guía de U/S de cal real, la solución anestésica local se inyectará después de la aspiración negativa de sangre o aire, asegurándose de visualizar el plano de separación debajo del músculo erector de la columna.

Se registrará cualquier complicación relacionada con el bloqueo administrado, incluidos hematoma, inyección intravascular y reacciones alérgicas. También se registrará la duración de la realización del bloque. Se registrarán los parámetros hemodinámicos intraoperatorios, incluida la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial media (MAP), la frecuencia respiratoria (RR) y la saturación de oxígeno periférico (SPO2) en los siguientes intervalos; línea de base antes de la inducción de la anestesia, justo antes de la incisión en la piel, después de la incisión en la piel, 15 minutos después de la incisión en la piel, al final de la cirugía y después de la extubación. Se calcularán y registrarán las dosis totales de opioides intraoperatorios, incluido el fentanilo o la morfina.

Después del cierre de la piel, se suspenderá la anestesia por inhalación y se adquirirá la reversión del relajante muscular después del retorno de la respiración espontánea. La extubación traqueal se realizará después de asegurar un volumen corriente adecuado, frecuencia respiratoria junto con estabilidad hemodinámica, normotermia, parámetros de gases en sangre normales y que el paciente esté completamente consciente. Después de la extubación y asegurando la estabilidad hemodinámica, el paciente será trasladado a la UCI totalmente monitorizado y conectado a una máscara facial simple de oxígeno de 6 L/min.

La evaluación del dolor se realizará utilizando la puntuación de la escala de dolor FLACC en los siguientes intervalos; inmediatamente posterior a la extubación, cada 1 hora durante las primeras 6 horas posteriores a la operación, luego cada 2 horas durante las siguientes 6 horas y luego cada 4 horas hasta las 24 horas posteriores a la operación. Se utilizará analgésico de rescate si la puntuación de la escala de dolor FLACC es de 4 o más según el protocolo del hospital. Se registrará el tiempo de la primera analgesia de rescate postoperatoria, también se registrarán las dosis totales de analgésico administradas.

Se registrarán los parámetros hemodinámicos posoperatorios, incluidos HR, SBP, MAP, RR y SPO2 en los siguientes intervalos; cada hora durante las primeras 6 horas después de la operación, luego cada 2 horas durante las siguientes 6 horas.

La necesidad de reintubación traqueal dentro de las 6 horas posteriores a la recuperación se considerará como una recuperación traqueal ultrarrápida fallida y se registrará. Se registrará la duración de la estancia en la UCI.

Los datos durante y después de la cirugía serán recogidos por el anestesista residente no implicado en el estudio.

• Análisis estadístico; Los datos numéricos se presentan como media (desviación estándar) o mediana (rango), mientras que los datos categóricos se presentan como el número de casos (porcentaje). Las comparaciones entre grupos de variables numéricas se realizarán mediante la prueba T de muestras independientes o la prueba de Mann-Whitney, según corresponda, mientras que las de variables categóricas se realizarán mediante la prueba de Chi-cuadrado. Para todas las pruebas, un valor de P (probabilidad) < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.
• Paquete Estadístico; Los datos recolectados serán analizados con el programa estadístico SPSS (versión 22.0 Chicago, Illinois, EE. UU.).