Ultralydsstyret Serratus anterior plane blok versus Erector Spinae plane blok i pædiatrisk hjertekirurgi

INTRODUKTION:

Smertekontrol i pædiatrisk hjertekirurgi er et område af stor interesse med opioidbaseret analgesi er den vigtigste anvendte teknik. Brug af høje doser opioid udelukker sædvanligvis tidlig/ultrahurtig genopretning og ekstubation i operationsstuen (OR). Fordelene ved ultrahurtig genopretning omfatter kortere intensivafdeling (ICU) og hospitalsophold, lavere forekomst af postoperative komplikationer, reducere forekomsten af ​​respiratorinducerede komplikationer og infektioner med bedre hæmodynamik.

Med æraen med regionale anæstesiteknikker er der et stigende behov for at bruge nye teknikker til fascial planblokering i smertekontrol efter hjertekirurgi, især brugen af ​​neuraksiale blokke medfører en stor risiko for spinal hæmatom ved brug af høje doser heparin.

Ultralyd (U/S) guidet serratus anterior plane blok (SAPB) og erector spinae plane blok (ESPB) er for nylig brugt i mange thorax-, bryst- og brystvægsoperationer med høj succesrate, lav forekomst af komplikationer og solid smertekontrol med mange undersøgelser viste overlegen effektivitet i sammenligning med klassiske analgetiske teknikker. Anvendelsen af ​​SAPB og ESPB i hjertekirurgi generelt og pædiatrisk hjertekirurgi er meget begrænset. Begge teknikker er blevet brugt i pædiatriske hjertekirurgiske procedurer og har givet en lovende effekt som en enkel, sikker og effektiv postoperativ smertestillende teknik.

Den nuværende undersøgelse vil sammenligne de 2 nye fascieplanblokke -SAPB og ESPB- i smertekontrol og effektivitet for ultrahurtig genopretning hos pædiatriske hjertepatienter, der gennemgår hjertekirurgisk procedure gennem thorakotomitilgang med eller uden kardiopulmonal bypass (CBP). Det primære resultat vil være effektiviteten af ​​postoperativ analgesi ved brug af FLACC (Face, Leg, Activity, Cry and Consolability) smertescore og det sekundære resultat vil være det samlede forbrug af postoperative analgetika, tidspunktet for første redningsanalgesi, forekomst af komplikationer op til 24 timer, og forekomst af behov for re-intubation i de første 6 timer.

MÅL/MÅL:

1. At sammenligne effektiviteten af ​​postoperativ analgesi ved hjælp af FLACC-smertescore hos patienter, der modtager SAP-blok versus ESP-blokering hos pædiatriske hjertepatienter, der gennemgår hjertekirurgisk procedure gennem thorakotomitilgang (primært resultat).
2. For at bestemme effekten af ​​SAP-blokering på det samlede forbrug af postoperative analgetika, tiden for første redningsanalgesi, forekomsten af ​​komplikationer op til 24 timer og forekomsten af ​​behov for re-intubation i de første 6 timer sammenlignet med ESP-blok (sekundært resultat) ).

METODOLOGI:

Undersøgelsen vil blive udført på Ain Shams Universitetshospitaler efter godkendelse af den etiske komité og indhentet informeret skriftligt samtykke fra patienternes værge.

• Type af undersøgelse; Randomiseret enkelt blindet klinisk forsøg.
• Studiemiljø; Pædiatrisk hjertekirurgi operationsstue i Ain shams universitetshospital, Cairo, Egypten.
• Studieperiode; Undersøgelsen vil blive påbegyndt umiddelbart efter godkendelse af den etiske komité fra august 2022 med det formål at være afsluttet inden for 6 måneder.

• Studiebefolkning

  • Inklusionskriterier: Patienterne vil være af ASA (American Society of Anesthesiology) fysisk status II-III, i alderen mellem 6 måneder og 10 år, af begge køn, og gennemgår hjertekirurgisk procedure gennem thorakotomitilgang enten med eller uden kardiopulmonal bypass, f.eks. lukning af atrial septal defekt (ASD), patent ductus arteriosus (PDA) ligering og reparation af aorta-koarktation.
  • Eksklusionskriterier: inkluderede patienter, der vejer mindre end 5 kg, koagulopati, tidligere hjertekirurgi, nødprocedure, tidligere torakotomi eller sternotomi, kirurgi gennem sternotomisnit, patienter med kompleks kirurgisk reparation og patienter har behov for postoperativ mekanisk ventilation. Andre eksklusionskriterier omfattede overfølsomhed over for lokalbedøvelse, infektion på stedet for blokinjektion og afslag fra forældre eller værge.
• Prøveudtagningsmetode; Baseret på den blok, der vil blive udført, vil patienter blive tilfældigt og jævnt fordelt til en af ​​to grupper (32 patienter hver) ved hjælp af en computergenereret liste: Group SAP (serratus anterior plane) og gruppe ESP (erector spinae plane).

Gruppe SAP: patienter vil modtage ultralydsvejledt enkelt skud serratus anterior plane blok med 0,5 ml/kg bupivacain 0,25%.

Gruppe ESP: patienter vil modtage ultralydsguidet enkelt skud erector spinae plane blok med 0,5 ml/kg bupivacain 0,25%.

• Prøvestørrelse; Dette er et klinisk pilotforsøg uden lignende tidligere undersøgelser. Det primære resultat er at sammenligne den gennemsnitlige score på smerteskalaen mellem ESP og SAP i forskellige perioder efter ekstubation. Under antagelse af stor effektstørrelse på 0,8 opnår en stikprøvestørrelse på mindst 32 tilfælde pr. gruppe - i alt 64 tilfælde i to grupper - en styrke på 80 % til at detektere en stor effektstørrelse på 0,8 ved at sammenligne de to gruppers gennemsnitlige smertescore ved hjælp af to uafhængige samples t-test med et konfidensniveau på 0,05. Prøvestørrelsen er oppustet med 20 % for at kompensere for frafald.
• Etiske overvejelser; Efter at have opnået godkendelse af den lokale medicinske etiske komité og informeret skriftligt samtykke fra forælderen eller værgen, vil vi tilmelde 64 patienter i denne undersøgelse.
• Undersøgelsesværktøjer OG/ELLER Undersøgelsesprocedurer OG/ELLER Undersøgelsesinterventioner; Alle patienter vil blive vurderet og forberedt præoperativt i henhold til lokal hospitalsprotokol. Alle patienter vil blive præmedicineret med IV Midazolam 0,1 mg/kg 5 minutter før operationen (maksimalt 2,5 mg). Rutinemæssig monitorering med 5-aflednings-EKG, ikke-invasiv blodtryk og pulsoximetri vil blive påbegyndt, hvorefter anæstesi vil blive induceret med IV propofol 2-3mg/kg, fentanyl 2mcg/kg og cisatracurium 0,2 mg/kg for at lette endotracheal intubation . Sevofluran (1%-2%) i 30-50% oxygen i luft-blanding vil blive brugt til vedligeholdelse af anæstesi. Cisatracurium infusion 2mcg/kg/min vil blive startet efter indsættelse af CVP linje og vil blive afbrudt 30 minutter før hud lukning. Efter intubation vil alle børn blive ventileret mekanisk med volumenkontrolventilation ved brug af 7-10 ml/kg tidalvolumen, hvilket bibeholder kuldioxidspændingen i sluttidevandet omkring 30-35 mmHg. Arteriel linje og centralt venekateter vil blive indsat til alle patienter. En af de 2 regionale nerveblokke (SAP eller ESP) vil blive udført med ultralydsvejledning pr. gruppetildeling. Blokkene udføres med aseptiske forholdsregler ved brug af en 8 til 13 megahertz (MHz) lineær sonde (Philips®) i et sterilt dæksel med steril gelé og en 22-gauge 50 mm ekkogen bloknål (SonoPlex® PAJUNK®, Tyskland).

Teknik af SAP blok; mens patienten er i lateral position med kirurgisk/bloksiden opad, placeres ultralydstransducerne i et sagittalt plan over midtklavikulærområdet af thoraxvæggen, hvorefter ribbenene tælles, indtil det 5. ribben vil blive identificeret i den midtaksillære linje. . Følgende muskellag vil blive genkendt fra overfladiske til dybe lag; latissimus dorsi derefter serratus anterior muskler. Nålen vil blive introduceret fra kaudal til kraniel retning med in-plane teknik som relateret til ultralydssonden målrettet mod planet mellem de to muskler. Under ægte kalk U/S-vejledning vil lokalbedøvelsesopløsningen blive injiceret efter negativ aspiration til blod eller luft, idet man sørger for at visualisere adskillelsesplanet mellem de to muskler.

Teknik af ESP blok; mens patienten i lateral position med kirurgisk/bloksiden opad, placeres ultralydstransducerne i et parasagittalt plan 2-3 cm væk fra den dorsale midterlinje på niveau med 5. thoraxhvirvler. At glide transduceren medialt indtil identifikation af den tværgående proces, der fremstår som flad akustisk skygge (ribbene fremstår som afrundede akustiske skygger mere sideværts) med en mellemliggende hyperekkoisk pleuralinje. Følgende muskellag vil blive genkendt fra overfladiske til dybe lag; trapezius, rhomboid, derefter erector spinae muskler. Nålen vil blive introduceret enten kranio-caudal eller caudo-kraniel retning med in-plane teknik som relateret til ultralydssonden rettet mod planet mellem erector spinae-muskelen og tværgående proces af T5. Under ægte kalk U/S-vejledning vil lokalbedøvelsesopløsningen blive injiceret efter negativ aspiration til blod eller luft, idet man sørger for at visualisere adskillelsesplanet under muskelen erector spinae.

Eventuelle komplikationer relateret til den givne blokering vil blive registreret, herunder hæmatom, intravaskulær injektion og allergiske reaktioner. Varigheden af ​​udførelse af blokeringen vil også blive registreret. Intraoperative hæmodynamiske parametre vil blive registreret, herunder hjertefrekvens (HR), systolisk blodtryk (SBP), middelarterielt tryk (MAP), respirationsfrekvens (RR) og perifer iltmætning (SPO2) med følgende intervaller; baseline før induktion af anæstesi, lige før hudsnit, efter hudsnit, 15 min efter hudsnit, ved operationens afslutning og efter ekstubation. Samlede doser af intraoperative opioider inklusive fentanyl og/eller morfin vil blive beregnet og registreret.

Efter lukning af huden vil inhalationsanæstesi blive afbrudt, og reversering af muskelafslappende middel efter tilbagevenden af ​​spontan vejrtrækning vil blive erhvervet. Tracheal ekstubation vil blive udført efter at have sikret tilstrækkelig tidalvolumen, respirationsfrekvens sammen med hæmodynamisk stabilitet, normotermi, normale blodgasparametre, og patienten er ved fuld bevidsthed. Efter ekstubation og sikring af hæmodynamisk stabilitet, vil patienten blive overført til ICU fuldt overvåget og tilsluttet ilt simpel ansigtsmaske 6 L/min.

Smertevurdering vil blive udført ved hjælp af FLACC smerteskalaen med følgende intervaller; umiddelbart efter ekstubation, hver 1. time i de 1. 6. timer postoperativt, derefter hver 2. time i de næste 6 timer og derefter hver 4. time til 24. timer postoperativt. Redningsanalgetikum vil blive brugt, hvis FLACC smerteskala-score er 4 eller mere i henhold til hospitalets protokol. Tidspunktet for den 1. postoperative redningsanalgesi vil blive registreret, også samlede doser af analgetikum vil blive registreret.

Postoperative hæmodynamiske parametre vil blive registreret inklusive HR, SBP, MAP, RR og SPO2 med følgende intervaller; hver time de 1. 6 timer postoperativt derefter hver 2. time i de næste 6 timer.

Behov for tracheal re-intubation inden for 6 timer fra genopretning vil blive betragtet som mislykket ultrahurtig trache recovery og vil blive registreret. Opholdets længde på intensivafdelingen vil blive registreret.

Dataene under operationen og efter operationen vil blive indsamlet af den fastboende anæstesilæge, der ikke er involveret i undersøgelsen.

• Statistisk analyse; Numeriske data præsenteres som middelværdi (standardafvigelse) eller median (interval), mens kategoriske data præsenteres som antal tilfælde (procentdel). Sammenligninger mellem grupper af numeriske variabler vil blive udført af den uafhængige stikprøve T-test, eller Mann-Whitney test, alt efter hvad der er relevant, mens sammenligninger af kategoriske variabler vil blive udført af Chi-kvadrat-testen. For alle tests vil en P (sandsynlighed) værdi < 0,05 blive betragtet som statistisk signifikant.
• Statistisk Pakke; De indsamlede data vil blive analyseret med statistisk program SPSS (version 22.0 Chicago, Illinois, USA).