Ultraääniohjattu Serratus anterior Plane Block vs. Erector Spinae Plane Block lasten sydänkirurgiassa

JOHDANTO:

Kivunhallinta lasten sydänkirurgiassa on erittäin kiinnostava alue, ja opioidipohjainen analgesia on pääasiallinen käytetty tekniikka. Suurien opioidiannosten käyttö estää yleensä varhaisen/ultranopean toipumisen ja ekstuboinnin leikkaussalissa (OR). Ultranopean toipumisen etuja ovat tehohoitoyksikön (ICU) ja sairaalahoidon lyhentäminen, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden pienempi ilmaantuvuus, hengityslaitteen aiheuttamien komplikaatioiden ja infektioiden väheneminen sekä parempi hemodynamiikka.

Alueellisten anestesiatekniikoiden aikakaudella on kasvava tarve käyttää uusia faskiaalisten tasoblokkien tekniikoita sydänleikkauksen jälkeisessä kivunhallinnassa, varsinkin neuraksiaalisten lohkojen käyttö sisältää suuren riskin saada selkärangan hematooma, kun käytetään suuria annoksia hepariinia.

Ultraääniohjausta (U/S) ohjattua serratus anterior plan block (SAPB) ja erector spinae tasoblokkia (ESPB) on viime aikoina käytetty monissa rintakehän, rintojen ja rintakehän leikkauksissa, joilla on korkea onnistumisprosentti, alhainen komplikaatioiden ilmaantuvuus ja vakaa kivunhallinta monilla. tutkimukset osoittivat ylivoimaisen tehokkuuden verrattuna klassisiin analgeettisiin tekniikoihin. SAPB:n ja ESPB:n käyttö sydänkirurgiassa yleisessä ja lasten sydänkirurgiassa on hyvin rajallista. Molempia tekniikoita on käytetty lasten sydänkirurgisissa toimenpiteissä, ja ne ovat antaneet lupaavan vaikutuksen yksinkertaisena, turvallisena ja tehokkaana postoperatiivisena analgeettisena tekniikana.

Tässä tutkimuksessa verrataan kahta uutta faskialista tasolohkoa - SAPB ja ESPB - kivun hallinnassa ja tehokkuudessa ultranopeassa toipumisessa lapsipotilailla, joille tehdään sydänkirurginen toimenpide thorakotomialla joko kardiopulmonaarisen ohituksen (CBP) kanssa tai ilman. Ensisijainen tulos on postoperatiivisen analgesian tehokkuus käyttämällä FLACC-kipupisteitä (Face, Leg, Activity, Cry and Consolability) ja toissijainen tulos on postoperatiivisten kipulääkkeiden kokonaiskulutus, ensimmäisen pelastuskipulääkkeen aika, komplikaatioiden ilmaantuvuus 24 tuntia ja uudelleenintuboinnin tarve ensimmäisten 6 tunnin aikana.

TAVOITE / TAVOITTEET:

1. Vertaamaan leikkauksen jälkeisen analgesian tehokkuutta käyttämällä FLACC-kipupisteitä potilailla, jotka saavat SAP-salpausta verrattuna ESP-salpaukseen lapsipotilailla, joille tehdään sydänkirurginen toimenpide torakotomiamenetelmällä (ensisijainen tulos).
2. SAP-eston vaikutuksen määrittäminen postoperatiivisten kipulääkkeiden kokonaiskulutukseen, ensimmäisen pelastuskipulääkkeen aika, komplikaatioiden ilmaantuvuus 24 tuntiin asti ja uudelleenintubaatiotarpeen ilmaantuvuus ensimmäisten 6 tunnin aikana verrattuna ESP-estoon (toissijainen tulos ).

METODOLOGIA:

Tutkimus suoritetaan Ain Shamsin yliopistollisissa sairaaloissa eettisen komitean hyväksynnän ja potilaiden huoltajan tietoisen kirjallisen suostumuksen saatuaan.

• Opintotyyppi; Satunnaistettu yksisokkoutettu kliininen tutkimus.
• Opiskeluasetukset; Lasten sydänkirurgia leikkaussali Ain shamsin yliopistollisessa sairaalassa, Kairossa, Egyptissä.
• Opiskelujakso; Tutkimus aloitetaan välittömästi eettisen komitean hyväksynnän jälkeen elokuussa 2022 alkaen ja tavoitteena on valmistua 6 kuukauden kuluessa.

• Tutkimusväestö

  • Osallistumiskriteerit: Potilaiden fyysinen tila II-III on ASA (American Society of Anesthesiology), iältään 6 kuukauden ja 10 vuoden ikäinen, molempia sukupuolia ja he saavat sydänkirurgisen toimenpiteen thorakotomialla joko kardiopulmonaalisen ohituksen kanssa tai ilman sitä, esim. eteisväliseinävaurion (ASD) sulkeminen, avoimen valtimotiehyen (PDA) ligaatio ja aortan koarktaation korjaus.
  • Poissulkemiskriteerit: Mukana potilaat, joiden paino on alle 5 kg, koagulopatia, aiempi sydänleikkaus, hätätoimenpiteet, edellinen rintakehä tai sternotomia, leikkaus sternotomian viillon kautta, potilaat, joilla on monimutkainen kirurginen korjaus, ja potilaat tarvitsevat leikkauksen jälkeistä mekaanista ventilaatiota. Muita poissulkemiskriteereitä olivat yliherkkyys paikallispuudutettaville aineille, infektio blokkiinjektiokohdassa ja vanhempien tai huoltajien kieltäytyminen.
• Näytteenottomenetelmä; Suoritettavan lohkon perusteella potilaat jaetaan satunnaisesti ja tasaisesti toiseen kahdesta ryhmästä (kummassakin 32 potilasta) käyttämällä tietokoneella luotua luetteloa: ryhmä SAP (serratus anterior plane) ja ryhmä ESP (erector spinae plane).

Ryhmä SAP: potilaat saavat ultraääniohjattua yhden pistoksen serratus anterior plan block 0,5 ml/kg bupivakaiinia 0,25 %.

Ryhmä ESP: potilaat saavat ultraääni-ohjattua yhden laukauksen erector spinae tasoblokkia, jossa on 0,5 ml/kg bupivakaiinia 0,25 %.

• Otoskoko; Tämä on kliininen pilottitutkimus, jossa ei ole vastaavia aikaisempia tutkimuksia. Ensisijainen tulos on verrata Pain-asteikon keskiarvoja ESP:n ja SAP:n välillä eri ajanjaksoina ekstuboinnin jälkeen. Olettaen suuren vaikutuskoon 0,8, vähintään 32 tapauksen otoskoko ryhmää kohden - yhteensä 64 tapausta kahdessa ryhmässä - saavuttaa 80 %:n tehon havaita suuri vaikutuskoko 0,8, kun verrataan kahden ryhmän keskimääräisiä kipupisteitä kahdella riippumattomien näytteiden t-testi luotettavuustasolla 0,05. Otoskokoa kasvatetaan 20 % keskeyttämisen kompensoimiseksi.
• Eettiset näkökohdat; Saatuamme paikallisen lääketieteellisen eettisen komitean hyväksynnän ja vanhemmalta tai huoltajalta tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen, otamme mukaan 64 potilasta tähän tutkimukseen.
• Opiskeluvälineet JA/TAI opiskelumenettelyt JA/TAI opiskeluinterventiot; Kaikki potilaat arvioidaan ja valmistetaan ennen leikkausta paikallisen sairaalan protokollan mukaisesti. Kaikille potilaille annetaan esilääkitys IV Midatsolaamilla 0,1 mg/kg 5 minuuttia ennen leikkausta (enintään 2,5 mg). Rutiinimittaus 5-kytkentäisellä EKG:llä, non-invasiivisella verenpaineella ja pulssioksimetrialla aloitetaan, minkä jälkeen anestesia indusoidaan suonensisäisellä propofolilla 2-3 mg/kg, fentanyylillä 2 mcg/kg ja sisatrakuriumilla 0,2 mg/kg endotrakeaalisen intuboinnin helpottamiseksi. . Anestesian ylläpitoon käytetään sevofluraania (1%-2%) 30-50% happea ilmassa. Cisatrakurium-infuusio 2 mcg/kg/min aloitetaan CVP-linjan asettamisen jälkeen ja lopetetaan 30 minuuttia ennen ihon sulkemista. Intuboinnin jälkeen kaikki lapset ventiloidaan koneellisesti tilavuussäätöventilaatiolla käyttäen 7-10 ml/kg hengityksen tilavuutta, jolloin hiilidioksidin jännitys hengityksen lopussa pysyy noin 30-35 mmHg. Valtimolinja ja keskuslaskimokatetri asetetaan kaikille potilaille. Yksi kahdesta alueellisesta hermolohkosta (SAP tai ESP) suoritetaan ultraääniohjauksella ryhmäkohtaisesti. Lohkot suoritetaan aseptisin varotoimin käyttämällä 8–13 megahertsin (MHz) lineaarista anturia (Philips®) steriilissä kannessa, jossa on steriili hyytelö, ja 22 gaugen 50 mm:n kaikuneulaa (SonoPlex® PAJUNK®, Saksa).

SAP-lohkon tekniikka; kun potilas on lateraalisessa asennossa leikkauspuoli ylöspäin, ultraäänianturit sijoitetaan sagitaaliseen tasoon rintakehän keskiklavikulaarisen alueen yläpuolelle, sitten kylkiluita lasketaan, kunnes viides kylkiluu tunnistetaan keskikainalaarissa. . Seuraavat lihaskerrokset tunnistetaan pinnallisista syviin kerroksiin; latissimus dorsi sitten serratus anterior lihakset. Neula viedään kaudaalisesta kallon suunnasta in-plane-tekniikalla, joka liittyy kahden lihaksen väliseen tasoon kohdistuvaan ultraäänianturiin. Aidon lime U/S:n ohjauksessa paikallispuudutusliuos ruiskutetaan negatiivisen aspiraation jälkeen vereen tai ilmaan varmistaen, että kahden lihaksen välinen erotustaso visualisoidaan.

ESP-lohkon tekniikka; kun potilas on lateraalisessa asennossa leikkauspuoli ylöspäin, ultraäänianturit sijoitetaan parasagittaaliseen tasoon 2-3 cm:n päähän selän keskiviivasta viidennen rintanikaman tasolle. Anturia liu'utetaan mediaalisesti, kunnes tunnistetaan poikittaiset prosessit, jotka näkyvät tasaisena akustisena varjona (kylkiluut näkyvät pyöristetyinä akustisina varjoina enemmän sivusuunnassa) ja välissä oleva hyperkaikuinen keuhkopussin viiva. Seuraavat lihaskerrokset tunnistetaan pinnallisista syviin kerroksiin; trapezius, rhomboid, sitten erector spinae lihakset. Neula viedään joko kranio-kaudaaliseen tai kaudo-kraniaaliseen suuntaan in-plane-tekniikalla, joka liittyy ultraäänianturiin, joka kohdistuu erector spinae -lihaksen ja T5:n poikittaisprosessin väliseen tasoon. Paikallispuudutusliuos ruiskutetaan todellisen lime U/S:n ohjauksessa negatiivisen aspiraation jälkeen vereen tai ilmaan varmistaen, että erotustaso erector spinae -lihaksen alla näkyy.

Kaikki annettuun estoon liittyvät komplikaatiot, mukaan lukien hematooma, suonensisäinen injektio ja allergiset reaktiot, kirjataan. Myös lohkon suorittamisen kesto tallennetaan. Leikkauksen sisäiset hemodynaamiset parametrit, mukaan lukien syke (HR), systolinen verenpaine (SBP), keskimääräinen valtimopaine (MAP), hengitystiheys (RR) ja perifeerinen happisaturaatio (SPO2) tallennetaan seuraavin väliajoin; lähtötaso ennen anestesian induktiota, juuri ennen ihon viiltoa, ihon viillon jälkeen, 15 minuuttia ihon viillon jälkeen, leikkauksen lopussa ja ekstuboinnin jälkeen. Intraoperatiivisten opioidien, mukaan lukien fentanyylin ja/tai morfiinin, kokonaisannokset lasketaan ja kirjataan.

Ihon sulkemisen jälkeen inhalaatioanestesia lopetetaan ja lihasrelaksantin palautuminen spontaanien hengityksen palautumisen jälkeen hankitaan. Henkitorven ekstubaatio suoritetaan sen jälkeen, kun on varmistettu riittävä hengityksen tilavuus, hengitystiheys sekä hemodynaaminen vakaus, normotermia, normaalit verikaasuparametrit ja potilas on täysin tajuissaan. Ekstuboinnin ja hemodynaamisen stabiilisuuden varmistamisen jälkeen potilas siirretään teho-osastolle täysin tarkkailtuna ja liitetään happiyksinkertaiseen kasvomaskiin 6 l/min.

Kivun arviointi tehdään käyttämällä FLACC-kipuasteikon pisteytystä seuraavin väliajoin; välittömästi ekstuboinnin jälkeen, 1 tunnin välein 1. 6 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, sitten 2 tunnin välein seuraavat 6 tuntia ja sitten 4 tunnin välein 24 tuntiin leikkauksen jälkeen. Pelastuskipulääkettä käytetään, jos FLACC-kipuasteikon pistemäärä on 4 tai enemmän sairaalan protokollan mukaan. Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen pelastuskivun ajankohta kirjataan, myös annetut kipulääkkeen kokonaisannokset kirjataan.

Leikkauksen jälkeiset hemodynaamiset parametrit tallennetaan, mukaan lukien HR, SBP, MAP, RR ja SPO2 seuraavin väliajoin; tunnin välein 1. 6 tunnin ajan leikkauksen jälkeen ja 2 tunnin välein seuraavien 6 tunnin ajan.

Henkitorven uudelleenintuboinnin tarve 6 tunnin sisällä toipumisesta katsotaan epäonnistuneeksi ultranopean henkitorven palautumisena ja kirjataan. Tehohoidossa oleskelun pituus kirjataan.

Tiedot leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen kerää tutkimukseen osallistumaton anestesialääkäri.

• Tilastollinen analyysi; Numeeriset tiedot esitetään keskiarvona (keskihajonta) tai mediaanina (alue), kun taas kategoriset tiedot esitetään tapausten lukumääränä (prosenttina). Numeeristen muuttujien ryhmien väliset vertailut suoritetaan riippumattoman otoksen T-testillä tai tarvittaessa Mann-Whitney-testillä, kun taas kategoristen muuttujien vertailut suoritetaan Chi-neliötestillä. Kaikissa testeissä P (todennäköisyys) arvoa < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.
• Tilastopaketti; Kerätyt tiedot analysoidaan tilasto-ohjelmalla SPSS (versio 22.0 Chicago, Illinois, USA).